Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
341 ночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показанием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угроза жизни женщины вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения кроме того, при малораскрытом или закрытом зеве это невозможно точно определить. Дои вовремя операции необходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей. В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активному вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с помощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под наркозом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении. Для сокращения матки назначают одно из следующих средств окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутривенно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы, эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл 0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раствором хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе. В послеродовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня, проводят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным молоком матери или искусственное вскармливание. В случаях септического заболевания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие средства. При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополнительного отпуска (до 70 дней) и справка сданными о течении родов, послеродового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее. П рог но з для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургических вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30—60), послеродовых заболеваний. Вместе стем своевременная госпитализация беременной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного, повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз ив настоящее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты. П ро фил акт и ка складывается из комплекса организационных, санитарно- просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводятся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, раннего выявления инфантилизма. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Э т и о логи я шеечной беременности точно не установлена. Шеечной, точнее шеечно-перешеечной (истмико-цервикальной), плацентной (placenta cervicalis, s. isthmicocervicalis) называют такую патологию ее расположения, когда плацента прикрепляется в области перешейка (нижнего сегмента) и шейки матки. При этом ворсинки хориона глубоко внедряются в мускулатуру шейки матки, иногда прорастая даже в параметрий. Подобная патология Рис. 206. Дифференциальная диагностика между абортом входу и шеечной беременностью. а — аборт входу шеечная беременность. встречается очень редко и описывается обычно как казуистические наблюдения однако она чрезвычайно опасна ввиду возможности смертельного кровотечения. Определенное значение в возникновении шеечной беременности придается дистрофическим изменениям эндомет- а б рия после аборта. К лини ческа яка рт и на в основном характеризуется кровотечением, возникающим впервой или второй половине беременности. Причина его — отслойка плаценты или нарушение целости истонченных сосудов шейки матки. В значительном большинстве случаев беременность прерывается впервой ее половине, очень редко донашивается. Д и агностика может вызвать серьезные затруднения. Наиболее характерные признаки шеечной беременности шейка матки как бы раздута за счет выпячивания той ее стенки, в которой находится плацента (или все плодное яйцо, наружный зев располагается эксцентрично. Иногда шейка матки имеет форму яйцеобразной мягкой опухоли, на нижнем полюсе которой расположен зев с тонкими краями. При влагалищном исследовании шейка матки часто по величине превосходит тело матки, которое ошибочно может быть принято за подбрюшинный узел миомы. Шеечную беременность необходимо дифференцировать (впервые месяцы беременности) от аборта входу (рис. 206). Общим симптомом шеечной беременности и аборта входу является маточное кровотечение. Однако при аборте входу маточный зев находится в центре нижнего полюса растянутой шейки матки, а при шеечной беременности он располагается эксцентрично форма шейки матки при аборте входу яйцевидная, при шеечной беременности может быть асимметричной ввиду выпячивания лишь одной стенки шейки матки. Необходимо также дифференцировать шеечную беременность от миомы матки. Правильная диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций, другие признаки беременности, эксцентрическом расположении маточного зева. При кровотечении во второй половине беременности необходимо исключить предлежание плаценты против этого говорят обнаружение плаценты в канале шейки матки, близко к наружному зеву, эксцентричное смещение зева. Л е ч е ни е заключается в экстирпации матки без попыток влагалищного удаления плодного яйца. Ошибочная попытка влагалищного вмешательства — выскабливания матки или пальцевого отделения плаценты — ведет к профузному, часто смертельному кровотечению, Подобное кровотечение связано с вскрытием крупных сосудов при безуспешной попытке отделить плаценту. Никакие терапевтические меры (тампонада, наложение швов) не останавливают кровотечения, даже срочная экстирпация матки не всегда спасает жизнь резко обескровленной больной. П рог но з очень серьезен, так как своевременный диагноз и терапия шеечной беременности часто бывают ошибочными ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — вовремя беременности или родов чаще в первом их периоде). Этиология, патогенез изучены недостаточно. Поданным литературы, преждевременная отслойка плаценты возникает в 0,07 — 0,2% всех родов. Подобные вариации зависят, вероятно, оттого, что одни авторы учитывают все выявленные случаи отслойки как вовремя родов, таки при осмотре плаценты, другие — лишь отслойку плаценты с выраженными болезненными симптомами. Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологических факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния вовсе слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки (рис. 207, см. цветн. вклейку. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь). По мнению ряда авторов ведущим патогенетическим механизмом преждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является дис- семинированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого понятия коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибри-ногенемия, вторичный фибринолиз. Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело. К лини ческа яка рт и на зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. При отслойке плаценты средней тяжести вовремя беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно стой стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает. При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто «что-то распирает живот, чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при Рис. 208. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ретроплацентарная гематома, наружное кровотечение. токсикозе беременных губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напряжения малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст. Температура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве рис. 208). При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода. Д и агностика незначительной отслойки плаценты вовремя беременности иногда основывается лишь на осмотре материнской поверхности плаценты (вдавление. При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезапность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болезни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердцебиение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напряженный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультразвуковое исследование. Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4 —5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь. Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода. Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода. Л е ч е ни е зависит от клинической картины заболевания и времени появления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсутствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирургическому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, появляются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов при тазовом предлежанйи плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания). При средней тяжести и тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые путине подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо оттого, жив ли плодили погиб. Изредка при наличии множественных кровоизлияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде показано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода при частичной отслойке показано ручное отделение и выделение последа. При мертвом плоде и головном предлежаний показана краниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости. Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин). В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий попадание в общий ток крови тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет повышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластической активности). К лини ческа яка рт и на подобных кровотечений кровяные сгустки не образуются, кровотечение продолжается и при удовлетворительно сократившейся матке (и отсутствии травмы родовых путей. При значительной гипофибриногенемии возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация матки). Л е ч е ни е при подобных кровотечениях заключается в следующем 1) вливание средней дозы (20 мл на 1 кг массы тела) низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), 6% раствора 300 мл гемодеза, полидеза, белкового препарата желатинола. Важным свойством низкомолекулярных декстранов является способность вызывать гемодилюцию (разведение крови) и тем самым улучшить микроциркуляцию крови 2) переливание теплой свежей донорской или свежецитратной крови 3) переливание сухой плазмы (растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде) в количестве 4 — 5 флаконов, те. до 1 л. Вопрос о введении гепарина ив настоящее время является дискута-бельным. Гепарин может быть применен лишь в небольших дозах (1500— 2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем лабораторных данных и после устранения основного источника кровотечения (экстирпации матки. Антидотом гепарина является протамина сульфат, который в случае гипергепаринемии вводят (1% раствор) в соотношении 1:1. 346 Глава ПАТОЛОГИЯ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Третий период родов — отслоение и выделение последа. Ввиду гемохориального типа плацентации у человека отделение плаценты всегда сопровождается кровотечением, обычно наружным, иногда с образованием ретроплацентарной гематомы. В настоящее время принято считать, что кровопотеря в третьем периоде родов до 250 мл является физиологической, от 250 до 400 мл — граничащей с патологической, свыше 400 мл — патологической. Подобное определение характера кровопотери, конечно, условно, так как реакция на кровопотерю зависит отряда факторов (исходное состояние роженицы, наличие или отсутствие предшествующей кровопотери, осложнение беременности и т. п.). Э т и о логи я , патогенез. Причины патологии третьего периода родов и раннего послеродового периода разнообразны. Часть из них те же, что и при аномалиях родовых сил, предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Кроме того, нужно указать наследующие этиологические факторы 1) расстройство сократительной деятельности матки вследствие дистрофических изменений ее мышечных и нервных элементов, нарушения метаболизма, аномалии развития матки (инфантилизм, двурогая матка и т. п 2) неправильные, необоснованные действия врача (акушерки чрезмерное применение веществ, вызывающих сокращение матки, необоснованный наружный массаж ее или форсированные попытки выжимаия по Креде неотделившегося или ущемленного в матке последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа 3) чрезмерное растяжение матки при крупном или гигантском плоде, многоплодии, многоводии. Сравнительно редко отслойка плаценты нарушается вследствие ее необычной формы — очень большого размера, прикрепления не только по передней или задней, но и по боковым стенкам матки, наличии добавочных долек плаценты. Кровотечение при отделении очень большой поверхности плаценты может быть связано с так называемым прогестероновым блоком матки или извращением распространения в матке волн возбуждения. Термином «прогестероновый блок матки определяют понижение ее сократительной способности вследствие непосредственного влияния прогестерона на мускулатуру матки. К патологии третьего периода родов относятся 1) кровотечение при разрыве шейки матки 2) нарушение отслойки плаценты 3) чрезмерное плотное прикрепление и истинное приращение плаценты 4) спазм нижнего сегмента матки и ущемление в ней отделившегося последа. Все эти осложнения третьего периода родов (кроме истинного приращения плаценты и ущемления в матке отделившегося последа) сопровождаются кровотечением. Основные причины патологии раннего послеродового периода 1) задержка в матке части околоплодных оболочек или дольки плаценты 2) гипотония или атония матки 3) кровотечение вследствие нарушения функций сверты- нающей системы крови. Задержка в матке околоплодных оболочек обычно не осложняется кровотечением, тогда как остальные формы патологии, как правило, сопровождаются им (при задержке дольки плаценты сразу после рождения последа или спустя некоторое время. Патология последового и раннего послеродового периодов (первые 24 ч после родов) тесно связана этиологически и клинически с патологией беременности иродов. Так, например, аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, чрезмерно сильные схватки, предлежание плаценты, преждевременная отслойка ее часто обусловливают патологическое течение третьего периода родов и раннего послеродового периода (нарушение процесса отслойки плаценты, кровотечение). Кровотечение в третьем периоде родов или в раннем послеродовом периоде нередко возникает у рожениц группы риска. В связи с этим целесообразно вводить им в момент прорезывания головки внутривенно 0,5 — 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина с глюкозой или 3 ЕД окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно. Акушерские кровотечения в третьем периоде родов ив раннем послеродовом периоде являются одной из важнейших причин материнской смертности. К патологии третьего периода родов относятся также плотное прикрепление (placenta adhaerens) и Истинное приращение (placenta accreta, s. increta) плаценты. Плотное прикрепление плаценты характеризуется тем, что ворсины хориона оканчиваются не в спонгиозном слое слизистой (децидуальной) оболочки матки, как это бывает обычно, а проникают глубже вплоть до базального слоя. При истинном приращении плаценты ворсины хориона проникают не только в базальный слой децидуальной оболочки, но ив мышечную стенку матки. В анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы. При плотном прикреплении плаценты обнаруживают избыточное развитие соединительной ткани и истончение губчатого слоя. Отслойка плаценты происходит при этом участками, неравномерно (особенно при слабых схватках, что ведет к зиянию сосудов плацентарной площадки (концевые отрезки сосудов не сжимаются, не тромбируются), недостаточной ретракции и контракции маточной мускулатуры, возникновению кровотечения. Крайне редко наблюдается истинное приращение плаценты. Поданным литературы, оно встречается один раз народов и даже еще реже (1 раз народов. При этой патологии decidua basalis истончена и спонгиозный слой отсутствует, местами ворсинки хориона проникают в мышечный слой матки и даже достигают ее брюшного покрова. При прорастании матки ворсинками плаценты может произойти самопроизвольный разрыв матки с массивным внутренним кровотечением. Причиной патологического прикрепления плаценты является также нарушение физиологического равновесия системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. Активность гиалуронидазы при истинном приращении плаценты, поданным литературы, враз выше, чем при нормальном ее прикреплении. Спазм нижнего сегмента матки и ущемление в матке отделившегося последа возникают при неправильном назначении (передозировка) средств, сокращающих матку, чрезмерном массаже. При этой патологии не происходит кровотечения. |