Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЖИЗНЕННЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА Наряду с перечисленными выше мероприятиями для остановки кровотечения необходима настойчивая борьба с постгеморрагической анемией. Выше было указано на необходимость переливания крови при кровопотере свыше 400 мл у анемизированных рожениц (например, при предлежании плаценты) показано переливание крови и при меньшей кровопотере. При массивной кровопотере вводят кровь (целесообразно переливание свежей донорской крови или 1 — дневной консервированной, концентрированный раствор плазмы, кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Скорость трансфузии зависит от величины кровопотери и интенсивности кровотечения. Во избежание перегрузки правого сердца (особенно при заболевании сердца, развития асистолии или фибрилляции желудочков трансфузия осуществляется под контролем центрального венозного давления. Катетеризация подключичной вены позволяет определять его, производя трансфузию. Если, несмотря на переливание крови, артериальное давление (систолическое) падает до 70 мм рт. ст. и ниже, следует применять внутриартериальное нагнетание крови (300-400 мл, пока артериальное давление не поднимется до 70/40—80/50 мм рт. ст после этого вновь продолжают (если кровопотеря не компенсирована) внутривенное переливание крови. Если же артериальное давление вновь снижается, применяют повторное дробное вну- гриартериальное нагнетание крови. При спазме артерии целесообразно ввести предварительно (медленно) 10 мл 0,25% раствора новокаина. Кроме проведения этих мероприятий, необходимо одновременно ввести норадреналин (дозировка и способ применения указаны ниже, при описании »мболии околоплодными водами) и гидрокортизон. В течение 1—3 дней вводят каждые 4 — 6 ч по 25 мг гидрокортизона (до 100—150 мг в сутки Для предупреждения почечной недостаточности и форсирования диуреза после остановки кровотечения вводят внутривенно медленно 10% раствор глюкозы (до 200 мл) и 0,25% раствор новокаина (10 мл) и одновременно инсулин. Наряду с этими мероприятиями надо обеспечить общее (ноне местное) согревание больной и абсолютный покой. Больную нельзя перекладывать с родильной кровати операционного стола) на каталку и перевозить в палату до тех пор, пока артериальное давление не достигнет нормального уровня (это может произойти иногда лишь через 24 ч после родов и позже. Нарушение этого требования может привести к смерти больной. Если все перечисленные мероприятия не помогают, необходимо приступить к искусственной вентиляции легких до стойкой стабилизации кровообращения, дыхания и мочеиспускания, а приостановке сердца — к непрямому трансторакальному массажу сердца в сочетании с искусственным дыханием. Несомненные признаки прекращения сердечной деятельности 1) расширение зрачков 2) исчезновение пульса на сонных артериях 3) прекращение дыхания или агональное дыхание (судорожные, редкие вдохи, арефлексия). Искусственное дыхание следует производить одновременно с непрямым массажем сердца. Оно может проводиться (если нет специального аппарата) рот в рот или рот внос этот способ значительно упрощается при наличии специальной изогнутой плотной резиновой трубки с круглым резиновым щитом посередине воздуховода. Такие методы ручного искусственного дыхания, как Сильвестра, Шейфера и др, не обеспечивают достаточной вентиляции легких и рефлекторной стимуляции дыхательного центра. При наличии аппарата для искусственного дыхания его надо применять сразу жене теряя времени на вдувание воздуха в рот или в нос. Больная, выведенная из терминального состояния, нуждается в длительном строгом постельном режиме и систематическом лечении постгеморрагической анемии. При неблагоприятных данных клинического исследования крови показаны повторные переливания крови, применение железа, антианемина. После выписки из родильного дома (не раньше чем через 15 — 20 дней после родов) родильница должна быть под систематическим наблюдением женской консультации, так как у подобных больных могут возникнуть различные проявления гипопитуитаризма (агалактия, аменорея, атрофия половых органов, адинамия, реже — галакторея или ожирение. Выявление ранних симптомов этих заболеваний позволяет провести эффективное лечение. П ро фил акт и ка кровотечений в третьем периоде родов ив раннем послеродовом периоде включает обширный комплекс оздоровительных мероприятий, осуществляемых дои вовремя беременности, особенно в процессе родов. Отмечается более высокий процент кровотечений у женщин, в анамнезе которых имеются указания на позднее половое созревание. Проведение оздоровительных мероприятий в детстве, контроль за половым созреванием девочек, безусловно, способствует правильному развитию женского организма. Большое профилактическое значение имеют систематическое наблюдение всех беременных в женских консультациях, своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний (пороки сердца, болезни крови, осуществление комплекса мероприятий по профилактике токсикоза беременных. Очень важны прием вовремя беременности витаминов СВ, В, фолиевой кислоты, лечебная физкультура, ультрафиолетовое облучение. В борьбе с кровотечениями имеет значение акушерская тактика вовремя родов. Важнейшими принципами ее являются 1) щадящий режим беременной, соответствующее поведение всего персонала, предварительное разъяснение роженице смысла необходимых мероприятий, хирургических вмешательств, если в них возникает необходимость 2) применение анестезии при всяких болезненных, травмирующих манипуляциях 3) регуляция родовой деятельности назначение средств, обеспечивающих отдых, сон, регулярное питание роженицы, систематическое опорожнение кишечника, мочевого пузыря 5) своевременное выявление аномалий родовой деятельности и их коррекция (родоускоряющие, спазмолитические средства). ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ Эмболия околоплодными водами представляет собой крайне тяжелую форму акушерской патологии. Материнская летальность при массивной эмболии водами превышает Околоплодные воды — сложная биологическая среда, в значительной степени отличающаяся по своим биологическим свойствам от плазмы крови материи плода. Вводах содержатся многие биологически активные вещества (серотонин, гистамин, тромбопластин и др, которые при попадании в кровоток матери приводят к развитию шока и нарушениям свертывающей системы крови. Существуют следующие возможные пути проникновения околоплодных вод в кровь матери 1) трансплацентарный (через дефекты плаценты 2) через сосуды шейки матки 3) через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты 4) через сосуды любого участка матки (кесарево сечение, нарушение целости плодных оболочек, разрывы матки). К предрасполагающим факторам следует отнести бурную родовую деятельность, чрезмерную стимуляцию сократительной деятельности матки окситоцином, наличие мекония в околоплодных водах, амниоцентез и амниоскопию. В патогенезе эмболии околоплодными водами большое значение имеет скорость проникновения вод в материнский кровоток и их количество. При одномоментном массивном поступлении околоплодных вод в кровоток беременной или роженицы биологически активные вещества вызывают распространенный спазм сосудов легких и бронхов — основу кардиогенного шока. При постепенном попадании вод в кровоток матери развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС). Развитие синдрома ДВС имеет определенную фазность. Первая фаза характеризуется выраженными процессами гиперкоагуляции в результате массивного внутрисосудистого тромбообразования, главным образом в сосудах легких. Вторая фаза — коагулопатия потребления характеризуется потерей способности крови к свертыванию. При массивной эмболии околоплодными водами синдром ДВС носит острый характер, и поэтому обнаружение его первой фазы не всегда возможно ввиду быстрого наступления гипокоагуляции крови. Развитие синдрома ДВС усугубляет явления шока, гемодинамические нарушения, гипоксию и сердечно-легочную недостаточность. Наиболее характерные патологоанатомические изменения при эмболии оклоплодными водами обнаруживают в легких погибших больных (смешанные тромбы, содержащие вместе с фибрином отдельные элементы плотных частей вод). К лини ческа яка рт и на эмболии сосудов легочной артерии при попадании значительного количества околоплодных вод в кровоток матери характеризуется внезапно наступившим ознобом и повышением температуры до 39 Си выше. Эти симптомы можно рассматривать как своеобразную анафилактическую реакцию на введение в организм сложного по своему составу белково-солевого раствора. К этим явлениям быстро присоединяется гипоксия, которая характеризуется выраженным цианозом кожи лица, конечностей и нарушениями функции дыхания. Типичными симптомами являются также нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы быстрое снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения и напряжения. Состояние больной быстро ухудшается, нередко возникает возбуждение с тоническими и клоническими судорогами. Возбуждение сменяется угнетением, ив течение короткого промежутка времени может наступить смерть женщины при явлениях отека легких и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Если больным удается пережить острую фазу шока, тов течение ближайших 30 мин, иногда несколько позднее у них развивается тяжелое нарушение процесса свертывания крови, которое особенно отчетливо проявляется после опорожнения матки. Одновременно часто возникает выраженная гипотония (атония) матки. Развитие геморрагического диатеза на этом этапе заболевания характеризуется также кровоточивостью из десен, из мест инъекций и т. д. Л е ч е ни е эмболии околоплодными водами заключается в немедленном родоразрешении абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение в большинстве случаев проводится параллельно с методами реанимации и интенсивной терапии. Для борьбы с гипоксией производится срочная интубация, и больная переводится на управляемое аппаратное дыхание. В дальнейшем можно перейти на другие виды оксигенотерапии (кислородная палатка, гипербаротерапия). Важное место отводится инфузионно-трансфузионной терапии, которая способствует восстановлению нарушенной гемодинамики. Для этих целей используют внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, концентрированных растворов глюкозы с инсулином вместе с раствором внутривенно вводят 20 — 30 мл 0,5 % раствора новокаина, гидрокортизон (100—150 мг, норадреналин. Из других препаратов показано применение атропина, эуфиллина, кордиамина, строфантина и других средств, направленных на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы. При стойком кардиогенном шоке, неподдающемся общепринятым лечебным мероприятиям, показано внутриартериальное переливание крови или полиглюкина. Указанная инфузионная терапия осуществляется при одновременном обеспечении адекватного дыхания путем вспомогательной или искусственной вентиляции легких. На ранних стадиях шока, до появления кровоточивости и кровотечений, показано применение гепарина внутривенно капельно в дозе 500—700 ЕД в час. Гепарин вводят вместе с реополиглюкином или с глюкозой. Своевременное введение гепарина может в ряде случаев предупредить развитие гипокоагуляции крови и возникновение тяжелого маточного кровотечения. Введение гепарина производят под строгим контролем показателей свертывания крови. Второй этап лечения синдрома ДВС бывает связан с возникшим кровотечением вследствие коагулопатии потребления. Профилактика эмболии околоплодными водами основывается на предупреждении тех форм акушерской патологии, которые лежат в основе попадания амниотической жидкости в кровоток матери (регуляция родовой деятельности, предупреждение тяжелых форм поздних токсикозов и пр АКУШЕРСКИЙ ШОК Ш оком называется резкое прогрессирующее понижение всех жизненных функций организма вследствие тяжелых нарушений деятельности ЦНС, системы кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок необходимо отличать откол лап с а , являющегося следствием остро развивающейся сосудистой недостаточности, с резким снижением артериального давления, уменьшением сосудистого тонуса. Хотя клиническая картина шока и коллапса часто бывают очень близкими, патогенез этих состояний различен при шоке вначале развиваются и доминируют нарушения со стороны ЦНС, а при коллапсе первичными являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Акушерский шок, имея много общего с операционным или травматическим шоком, отличается некоторым своеобразием этиологических факторов и клинического течения. Чаще всего в акушерской практике шок возникает на фоне сильного кровотечения, обусловленного предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения и т. д. У значительного числа больных возникновение шока обусловлено травмой (разрыв матки, остро прервавшаяся трубная беременность. В этих случаях кровопотеря может не достигать значительной величины, а шок развивается вследствие перераздражения нервных окончаний брюшины. Большое значение в происхождении этой патологии имеют нейро-исихическое и физическое перенапряжение роженицы, чувство страха, переутомление, бессонница, чрезмерная болезненность схваток, голодание и обезвоживание организма при длительных, патологически протекающих родах. В отдельных случаях шок бывает обусловлен развитием инфекции. Шок и терминальные состояния значительно чаще возникают у беременных и рожениц с тяжелыми формами поздних токсикозов, тяжелыми эксграгенитальными заболеваниями, при крайне консервативном ведении осложненных родов, запоздалой диагностике тяжелых форм акушерской патологии, недостаточном обезболивании родов при акушерских операциях, при дефектах оперативной техники. В акушерстве (как ив хирургии) различают две фазы шока эректильную кратковременная и непостоянная) и торпидную. В акушерской практике эректильная фаза шока, чаще всего связанная с психическим возбуждением роженицы, ее повышенной раздражительностью, ощущением страха, сильными родовыми болями, проявляется сильным возбуждением женщины, появлением блуждающего взгляда, некоординированными движениями, спутанностью речи, снижением ориентировки и нарушением сознания. Эта фаза обычно бывает кратковременной и быстро переходит в последующую (торпидную), обычно квалифицируемую как собственно шок. В торпидной фазе в соответствии с состоянием больной выделяют три степени шока шок I степени (легкий) — снижение систолического артериального давления до 90—100 мм рт. ст, нерезко выраженная тахикардия (90—100 ударов в минуту, легкая заторможенность, понижение рефлексов шок II степени (средней тяжести) — артериальное давление снижено до 90 — 80 мм рт. ст, пульс учащен до 110—120 в минуту, сознание сохранено, но выражена заторможенность, дыхание учащенное, поверхностное шок III степени (тяжелый) — снижение систолического артериального давления до критического уровня 60—70 мм рт. ст, крайне тяжелое общее состояние, резкая бледность кожных покровов с сероватым оттенком, полная общая заторможенность, потливость, спадение поверхностных вен. Если ухудшение прогрессирует, наступает так называемое терминальное состояние, для которого характерно крайнее угнетение жизненных функций организма. Различают следующие стадии терминального состояния предаго- 359 нальную, агональную и клиническую смерть. Различие между первой и второй стадией лишь в выраженности симптомов впервой стадии сознание спутано, во второй — утрачивается артериальное давление и пульс на периферических артериях в обеих стадиях не определяются. В предагональной стадии пульс прослушивается только на сонных и бедренных артериях или по сердечным сокращениям дыхание в обеих стадиях поверхностное, учащенное. В агональной стадии иногда возникает двигательное возбуждение. Клиническая смерть характеризуется остановкой сердца и дыхания эта стадия продолжается 5 — 7 мина затем наступает биологическая смерть. Приведенная выше классификация шока является, несомненно, условной. Признаки различных степеней шока не всегда выражены иногда наблюдается внезапный переход одной степени в другую, что связано с отягощающими факторами недостаточным обезболиванием, хирургическим вмешательством (безжизненных показаний) при недостаточной стабилизации гемодинамики и дыхания, транспортировкой больной. Л е ч е ни е проводится комплексное. Основная трудность терапии акушерского шока заключается в том, что противошоковые мероприятия обычно приходится осуществлять одновременно с выполнением той или иной операции и анестезиологического пособия, которые, как правило, проводят независимо от стадии развития шока и терминального состояния. При шоке, независимо от его основной причины, необходимо быстро и одновременно проводить следующие мероприятия остановку кровотечения, обезболивание, коррекцию дыхательной недостаточности, инфузионно-транс- фузионную терапию для нормализации объема циркулирующей крови, регуляцию сосудистого тонуса, кислотно-основного состояния крови (КОС) и др. Методы остановки кровотечения определяются характером патологии (разрыв матки, предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде и при объемом потерянной крови. Важным элементом интенсивной терапии при шоке является надежное и адекватное обезболивание, которое должно защитить оргнизм от дополнительной травмы при оперативном вмешательстве и способствовать выведению больной из шока. Наиболее целесообразным в этих случаях следует считать поверхностный интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Хорошим противошоковым эффектом обладает аналгезия дроперидолом и фентанилом. При шоке нежелательно использовать масочный наркоза также местную анестезию. Особенно большое значение при шоке имеет продолжительность искусственной вентиляции легких и выбор оптимального времени для экстубации Обычно экстубацию у таких больных производят сравнительно поздно, после полной ликвидации явлений дыхательной недостаточности. Большое значение в терапии шока имеет инфузионно-трансфузионная терапия, при этом большую роль играют быстрое начало этих мероприятий, полное восполнение объема потерянной крови, оптимальное соотношение количества переливаемой крови и кровезаменителей. При шоке I степени кровопотеря должна быть восполнена полностью, при II — необходима трансфузия в объеме не менее 110—120%, при шоке III степени — соответственно Адекватная трансфузионная терапия при шоке I и II степени осуществляется капельными струйным методами (часто под давлением, внутривенным вливанием крови, эритроцитной массы, плазмы, полиглюкина и других растворов. При шоке III степени и терминальных состояниях эти вливания производят сразу в несколько вен и артерий. Такие вливания практически превращаются в операцию частичного или даже полного замещения крови. Для устранения ацидоза показано внутривенное введение 200—250 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. В целях борьбы с гиперкалиемией и ги- понатриемией прибегают к введению 10—20 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно, раствора хлорида натрия. Для возмещения потерянных белков вводят гидролизаты, аминокровин, нативную плазму нарушения углеводного обмена корригируют с помощью внутривенного введения раствора глюкозы с инсулином (из расчета 4 ЕД инсулина наг глюкозы. Широко используют введение витаминов. В борьбе с шоком большая роль принадлежит введению глюкокортикоидов и кардиотонических препаратов. Глюкокортикоиды вводят впервые сутки в дозе от 250 до 1000 мг в дальнейшем дозы этих препаратов постепенно снижают. Из кардиотонических средств наиболее эффективным препаратом является норадреналин. Показано также внутривенное введение новокаина, применение димедрола и пипольфена. При развитии синдрома ДВС показано применение средств, описанных в разделе Эмболия околоплодными водами». Больная в состоянии шока должна быть в теплом помещении, ее необходимо согревать, давать горячее питье. Категорически противопоказаны перекладывание и перевозка больной в течение ближайших часов и даже суток после выведения из состояния шока. Проведение комплексной терапии шока предупреждает возникновение таких тяжелых осложнений, как астенический синдром, постгипоксическая энцефалопатия и синдром послеродовой недостаточности функции гипофиза. |