Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ Приспособление новорожденного к внеутробному существованию требует создания наиболее благоприятных условий внешней среды. А септика и безупречная личная гигиена новорожденного им ат ер и основные принципы обслуживания в родильном доме. Особенно важно выявление стафилококкового носительства среди медицинского персонала и матерей их немедленно изолируют и проводят санацию. Все предметы ухода должны быть стерильными. В помещениях необходимо поддерживать строжайшую чистоту воздуха путем проветривания и облучения ультрафиолетовыми и бактерицидными лампами. Каждой палате родильниц должна соответствовать палата для их новорожденных прием матерей в палату и прием детей и их выписка должны происходить в одни и те же сроки. Практически каждые 7 дней палаты освобождаются ив них производится полная санитарная обработка дезинфицирующими растворами — 6% раствором хлорамина или 5% раствором перекиси водорода с последующей влажной уборкой. Белье, необходимое для новорожденных, должно быть стерильным. В родильном доме приняты следующие принципы обслуживания новорожденных обеспечение нормативов площади, количества и качества белья, тщательное наблюдение за развитием новорожденных, строгая изоляция заболевших. Уход за новорожденными поручается медицинским сестрам с соответствующей подготовкой. Новорожденного акушерка переносит на руках из родовой палаты в детскую. Здесь детская медицинская сестра сверяет документацию и браслетки на руках ребенка, производит туалет новорожденного (снимает с помощью стерильного вазелинового масла остатки родовой смазки, обрабатывает поверхность тела новорожденного 70% спиртом, смазывает кожные складки цинк-ланолиновой мазью, одевает в нагретое стерильное белье, укладывает в кровать под определенным номером и внимательно следит за его состоянием. Следует иметь ввиду, что у новорожденного могут наступить рвота, нарушение дыхания (цианоз, кровотечение из пуповины. При кровотечении из пуповины нужно проверить, правильно ли наложена лигатура или скобка, и при необходимости подтянуть их, затем наложить достаточно тугую (не пережимая органов брюшной полости) повязку на пуповинный остаток и применить противогеморрагические средства (5% раствор хлорида кальция по 5 мл 4 раза вдень, рутин и викасол по 0,002 г внутрь. Два раза в сутки (утром до первого кормления и вечером) медицинская сестра производит тщательный туалет новорожденного осматривает все его тело, все складки кожи, проверяет состояние пуповинного остатка, измеряет температуру и взвешивает ребенка. Большое значение имеет уход за кожей. Два раза в сутки все складки тела обрабатывают 70% спиртом и смазывают стерильным подсолнечным маслом. Промежность ребенка обмывают теплой водой при каждом пеленании. Ягодицы смазывают 10% цинк-ланолиновой или 1% таниновой мазью. Пуповинный остаток с наложенной на него скобой Роговина или лигатурой остается открытым, без повязки. Туалет его осуществляется в стерильных условиях. Детский врач или детская медицинская сестра ежедневно обрабатывают остаток пуповины 70% спиртом с 0,4% раствором грамицидина. При наклонности к мокнутию пуповинный остаток обрабатывают 5% раствором перманганата калия. После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку обрабатывают теми же растворами, а при наличии избыточных грануляций — ляписным карандашом. Как правило, пупочная ранка в течение 2 — 8 дней покрывается эпителием, одновременно происходит сокращение кожного пупочного кольца. Эти процессы заканчиваются к 2- недельному возрасту ребенка. Критериями выписки новорожденного из родильного дома являются вполне удовлетворительное состояние здоровья, тенденция к восстановлению физиологической потери массы тела, удовлетворительная лактация у матери, отпадение пуповины (или признаки начинающегося отпадения пуповины при удовлетворительном состоянии пупочной ранки и пупочного кольца В нашей стране создана двухэтапная система обслуживания недоношенных и больных новорожденных. Первый этап осуществляется в родильном доме, второй — в специализированных отделениях детских больниц Имеется несколько профилей таких отделений для выхаживания недоношенных, для лечения соматических и инфекционных заболеваний новорожденных, а также микроневрологические отделения для детей с церебральными нарушениями после асфиксии, родовой травмы и хирургические отделения Недоношенных детей переводят в отделения для второго этапа выхаживания на е сутки жизни. Детей с врожденными пороками развития, а также с воспалительными и травматическими заболеваниями, требующими неотложного хирургического вмешательства, переводят в хирургические отделении в экстренном порядке. Новорожденных с признаками инфекции (пневмония, омфалит, пиодермия, сепсис) переводят в отделения патологии новорожденных, где им проводится соответствующее лечение. Г лава ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ (СЕПТИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ В патологии послеродового периода наибольшее значение имеют инфекционные заболевания (особенно если учесть повышенную восприимчивость. организма родильницы к инфекции и опасность ее переноса). Различают инфекционные заболевания послеродовые и интеркуррентные грипп, ангина и другие острые инфекции). Послеродовые заболевания чаще всего возникают в результате инфекций родовых путей, причем, как правило, болезнь возникает при наличии раневых входных ворот (собственно послеродовые инфекционные заболевания). В послеродовом периоде могут возникнуть экстрагенитальные инфекционные заболевания, такие, как послеродовые маститы, а также заболевания мочевыводящих путей. Нередко экстрагенитальные послеродовые заболевания сопутствуют собственно послеродовой инфекции. В патогенетическом отношении инфекционное заболевание, в частности послеродовое, представляет собой динамический процесс, возникающий и аз- вивающийся в результате взаимодействия микро- и макроорганизма, причем это взаимодействие осуществляется в условиях современной антибактериальной терапии. Решающее значение при этом принадлежит, как правило, ма- кроорганизму, его сопротивляемости и реактивности. Особенностью послеродовой инфекции является ее полиэтиологичность, причем заболевание может вызываться не только одним, но и несколькими микробами (моно- и полими- кробная инфекция. К числу возбудителей инфекции относятся многие гноеродные микробы, как входящие в состав собственной микробной флоры га- низма (возбудители эндогенной инфекции, таки попадающие в него и пи и возбудители экзогенной инфекции. Наиболее часто возбудителями являются патогенные стафилококки (Staphylococcus pyogenes), β- гемолитические стрептококки группы Аи, анаэробные стрептококки, некоторые серологичские типы кишечной палочки, обладающие патогенными свойствами, и при абортах CI. perfringens типа А. Важное значение в развитии послеродовых инфекций принадлежит так называемой внугрибольничной (госпитальной) инфекции, те. заболеваниям, возникающим в результате инфицирования в условиях лечебного учреждения. За последнее время наблюдается значительный рост частоты госпитальной инфекции, что в основном обусловлено изменениями в этиологической структуре послеродовых септических заболеваний. Эти изменения выражаются в увеличении количества инфекционных процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, энтерококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, бактероиды). Рост послеродовых септических заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, прежде всего связан с широким использованием современных инвазивных методов диагностики состояния внутриутробного плода (амниоцентез, амниоскопия, прямая ЭКГ плода и др, а также с широким применением антибиотиков, в результате чего виды микробов, чувствительные к данным препаратам, вытесняются лекарственно устойчивыми видами, которые в современных условиях часто являются возбудителями госпитальной инфекции. В ответ на инфекцию в организме развертываются как патогенные реакции, вызывающие повреждение или разрушение тех или иных тканей и органов, таки имеющие защитный характер — приспособительные, компенсаторные и репаративные. Сложное соотношение этих реакций определяет форму проявления инфекции и ее течение. Важная роль в развити послеродовых инфекционных заболеваний принадлежит процессам сенсибилизации организма, аллергическим реакциям, а также развивающейся интоксикации микробными токсинами, продуктами микробного и тканевого распада. В качестве фактора, имеющего существенное значение в развитии послеродовых заболеваний, необходимо отметить особенности первичного очага инфекции. Для собственно послеродовых заболеваний таким первичным очагом, почти как правило, является матка, внутренняя поверхность которой после родов представляет собой обширную раневую поверхность. Часть этой раны (плацентарная площадка) особенно хорошо снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и расположена в непосредственной близости от крупных кровеносных и лимфатических путей, что может способствовать распространению инфекции. Основными путями распространения послеродовой инфекции являются лимфатический и кровеносный, причем всегда имеется тенденция к распространению по обоим путям. Это относится и к локализованным местным формам заболевания. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация проявлений инфекции родовых путей (собственно послеродовая инфекция) представляет значительные трудности. Для клинических целей можно пользоваться классификацией А. В. Бартельса и СВ. Сазонова, основанной на представлении о послеродовой инфекции как едином динамическом процессе. Различают следующие этапы распространения патологического процесса. П ер вы й этап — инфекция ограничена областью родовой раны послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). В тор ой этап — инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног, аднексит, иельвиоперитонит. Т ре т и й этап — инфекция по клиническим проявлениям сходна с гене- рализованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит. Ч е т в ер ты й этап — генерализованная инфекция сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами При любой форме послеродовой инфекции необходимо стремиться выявить микроба-возбудителя и определить его свойства, особенно чувствительность к антибиотикам. Как известно, за последние десятилетия произошли существенные изменения в клиническом течении и структуре послеродовых заболеваний. Отмечается резкое снижение смертности от послеродовой инфекции, значительное уменьшение числа тяжелых послеродовых заболеваний. Чаще, чем прежде, встречаются абортивные и легкие формы. Развитие консервативных, медикаментозных методов родоразрешения и совершенствование оперативных привели к снижению травматизма в родах. Вследствие этого уменьшились предпосылки для возникновения инфекции, прежде всего анаэробной. Наряд с этим отмечается нарастание количества стертых, невыраженных форм послеродовой инфекции, увеличение частоты экстрагенитальных послеродовых заболеваний, особенно маститов. Стертые формы инфекции заслуживают особого внимания. Появление их зависит главным образом от недостаточной реактивности и сопротивляемости организма родильницы, в связи с чем он не в состоянии быстро справиться даже с ослабленной инфекцией. В условиях современной антибактериальной терапии возникновению стертых форм способствуют недостаточная чувствительность возбудителей инфекции к применяемым антибиотикам или сульфаниламидным препаратам, а также нерациональная терапия, не дающая возможности создать необходимую концентрацию препарата в инфекционном очаге (позднее начало лечения, когда уже образовались структурные изменения, препятствующие проникновению препарата в ткани очага неправильная их дозировка, несистематическое введение. Определенное значение имеет также недостаточное применение средств, направленных на повышение сопротивляемости организма. Стертые формы благодаря невыраженности симптомов напоминают легкие и абортивные формы заболевания. Чаще всего удается обнаружить несоответствие между самочувствием больной и пульсом (частый пульс, температурой и пульсом учащенный, несоответствующий температуре пульс) клинической картиной и данными исследования крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, повышенная СОЭ), клиническими и морфологическими проявлениями заболевания (они более выражены, чем можно было предполагать на основании клинической картины). Для стертых форм характерно также ухудшение состояния больной, несмотря на лечение антибиотиками или сульфаниламидами. Ухудшение развивается постепенно или быстро (особенно после отмены антибиотиков, после каких-либо манипуляций). Важно помнить, что стертые формы отличаются невыраженностью симптомов. Это относится, в частности, к локальным поражениям. Так, нагноения нередко протекают в виде вялых инфильтратов с субфебрильной температурой, холодных абсцессов, причем болезненность бывает незначительной. Даже кардинальные симптомы сепсиса могут утратить свою отчетливость. Важным симптомом сепсиса считалось тяжелое общее состояние, в настоящее время при этом заболевании длительное время самочувствие не нарушается. Такие характерные симптомы, как высокая температура (40 Си выше, гектическая лихорадка при сепсисе с метастазами, также встречаются нечасто. Озноб менее выраженный, частота повторных приступов озноба уменьшилась. В крови теперь почти не наблюдается резкого увеличения числа лейкоцитов, которое, например, считалось типичным для перитонита появление метамиелоцитов и миелоцитов отмечается реже, чем прежде. Бактериемию выявить трудно, выделенные микробы иногда растут медленно или утрачивают некоторые присущие им свойства (например, образование пигмента Одним из важнейших симптомов сепсиса является учащенный, лабильный пульс. Для исключения диагностических ошибок и связанных сними неправильных терапевтических выводов при стертых формах заболевания необходимо тщательное наблюдение и детальное обследование при подозрении на пельвиоперитонит или перитонит обязательно применение прямокишечно-влагалищного исследования. Если подозревают нагноительный процесс, следует производить пункцию. ФОРМЫ ПЕРВОГО ЭТАПА ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ Послеродовая язва. Термин послеродовая язва применяется при наличии инфицированных ран (трещины, разрывы, возникших вовремя родов на промежности, во влагалище, на шейке матки. Для послеродовой язвы характерно образование поверхностного некроза. Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, который с трудом отделяется от подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, нередко вокруг нее имеются отечность тканей и воспалительная гиперемия. Общее состояние больных страдает мало иногда они жалуются на жжение в области наружных половых органов. Лихорадочная стадия длится 4—5 дней, налет постепенно отторгается и рана очищается. Эпителизация ее обычно заканчивается к 10— 12-му дню. При неблагоприятных условиях (швы при наличии инфицированной раны, затрудненный отток отделяемого, заболевание может принять более тяжелый характер. Если инфекция распространяется за пределы послеродовой язвы, возникают вульвиты, кольпиты, паракольпиты и т. д. (эти же заболевания могут возникнуть ив результате нисходящей инфекции). Послеродовые язвы на шейке матки, как правило, сочетаются с воспалением внутренней поверхности матки. Л е ч е ни е при некротическом налете заключается в наложении на рану марлевой салфетки, смоченной гипертоническим раствором хлорида натрия с неомицином в сочетании с трипсином, химотрипсином (0,01—0,02 г в 20 — 50 мл 0,25 раствора новокаина. Если есть швы, то их надо снять Послеродовой эндометрит. В настоящее время наиболее часто вызывается кишечной палочкой и энтерококком, несколько реже — патогенным стафилококком и анаэробной микробной флорой (бактероиды, пептококки, пепто-стрептококки). Довольно часто из полости матки при эндометрите высевают ассоциации двух и более микроорганизмов. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия. При этом отмечаются некроз поверхности слоя децидуальной ткани, мелкоклеточная инфильтрация в глубине ее ив прилегающем мышечном слое матки, отек мышечных волокон, расширение и тромбоз кровеносных и лимфатических сосудов. Внутренняя поверхность матки после родов Не является однородной, и воспалительный процесс в ней протекает неравномерно. Наибольшую опасность в отношении распространения инфекции представляет воспаление в области плацентарной площадки. Клинические признаки эндометрита проявляются обычно на 3 й день после родов. Температура повышается (до 38 — 39 С, пульс учащается, но соответствует температуре, отмечается познабливание. Общее состояние почти не нарушается, местные признаки заболевания заключаются в субинволюции матки, чувствительности ее при пальпации, нередко в болезненности в области ее ребер (походу крупных лимфатических сосудов. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда приобретают зловонный запах. При эндометрите может наблюдаться задержка выделений — лохиометра. Причина ее заключается в недостаточном сокращении матки, снижении тонуса. В результате происходит нарушение оттока отделяемого полости матки, закупорка шеечного канала сгустками, обрывками оболочек, перегиб тела матки и др. Лохиометра может развиваться при эндометрите вследствие недостаточного сокращения матки в результате воспалительных изменений ее мышцы (вторичная лохиометра). Лохиометра сопровождается повышением температуры, явлениями интоксикации, болезненными вторичными схватками. Продолжительность эндометрита 8 — 1 0 дней. Лихорадочная температура держится 5 — 7 дней и переходит в конце заболевания в субфебрильную. При тяжелой форме симптомы более выражены. Заболевание в ряде случаев начинается рано — спустя 1 — 2 дня после родов, температура повышается до 39 —40 Си выше, может наблюдаться однократный озноб. Появляются признаки интоксикации плохое самочувствие, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон. Отмечается сильная болезненность матки Эндометрит, особенно в случаях применения антибиотиков, может протекать ив легкой, абортивной форме. Длительное, затяжное течение эндометрита наблюдается при нерациональной терапии, а также при распространении инфекции за пределы раны. Послеродовой эндометрит при неблагоприятном течении может стать источником распространения инфекции. Л е ч е ни е любой формы послеродового эндометрита должно быть комплексным. Его основными компонентами являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью выделенной микробной флоры. Однако до этого обычно уже назначают препараты, эффективные в отношении как грамположительной, таки грамотрицательной микробной флоры (полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др. Дозы антибиотиков и длительность лечения определяются тяжестью заболевания. При наличии анаэробной инфекции (бактероиды) используют линкомицин, левомицетин, эритромицин и препарат для лечения трихомоноза — трихопол. В качестве инфузионной терапии используют растворы глюкозы, электролитов, гемодеза, реополиглюкина. Десенсибилизирующая терапия включает в себя применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин. Из противовоспалительных средств используют 2% раствор амидопирина и 10% раствор хлорида кальция (по 1 столовой ложке 3 раза вдень. Вопрос о применении сокращающих матку средств при послеродовом эндометрите является спорным. При легких формах заболевания можно ограничиться назначением покоя, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств. |