Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков

• Название: В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
• Анкор: Акушерство(1998).pdf
• Дата: 10.02.2017
• Размер: 13.65 Mb.
• Имя файла: Акушерство(1998).pdf
• Тип: Литература; #2528
• страница: 62 из 72

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ СЕПТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
С е пси с — патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного и тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в общий ток крови микробов из очага инфекции (септический очаги образованием в ряде случаев гнойных метастазов. Вызывается преимущественно золотистым стафилококком, грамотрицательной микробной флорой, реже — анаэробными бактериями и стрептококком.
Различают две основные формы сепсиса без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия. На вскрытии при дополнительном микроскопическом исследовании септицемия нередко оказывается септикопиемией. Такие случаи относятся к раннему периоду генерализации, когда еще не образовались макроскопические гнойники в органах и тканях. Все это позволяет трактовать сепсис без метастазов как начальную стадию сепсиса.
С е пси с без метастазов представляет собой острое общее септическое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма.
На вскрытии отмечаются дистрофические изменения паренхиматозных органов (сердце, печень, почки, гиперплазия пульпы селезенки. Относительно часто поражаются стенки капилляров наблюдаются кровоизлияния на коже, слизистых и серозных, оболочках желудка и кишечника слизистых оболочках мочевого пузыря и почечных лоханок. Отмечаются явления нефрита, эндометрита, не всегда выраженного.
Заболевание нередко проявляется рано — на 2 й день после родов, начинается ознобом и резким повышением температуры до 40 — 41 С. Лихорадка чаще всего постоянного типа, наблюдаются повторные приступы озноба пульс частый, неправильный. Общее состояние больной сначала заболевания тяжелое. Отмечаются вялость, сонливость, апатия, реже возбуждение, бред, иногда упорные головные боли. Кожа приобретает землистый или серовато- желтушный оттенок. На коже часто появляются мелкие или более крупные кровоизлияния. Иногда наблюдаются болезненность и припухлость суставов. Язык сухой, обложен. Живот несколько вздут, при пальпации безболезнен. Довольно часто развиваются поносы токсического происхождения. В дальнейшем вследствие пареза сфинктеров появляются недержание мочи, непроизвольная дефекация. Нередко возникает раздражение мозговых оболочек
(менингизм). В разгар заболевания может наступить коллапс.
Диагноз сепсиса без метастазов может быть суверенностью поставлен только на основании повторного обнаружения микробов в крови при бактериологических исследованиях. Сепсис без метастазов может закончиться выздоровлением, смертью или перейти в сепсис с метастазами. Длительность заболевания до 1 нед. При молниеносной форме смерть наступает в течениенескольких дней.
С е пси с смета стазами характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах и прежде всего в легких. Септикопиемия чаще всего развивается как последующий этап септицемии. Поэтому для возникновения сепсиса с метастазами должно пройти время первичного инфицирования (эндометрит, септицемии, а затем наступает септикопиемия. Чаще всего заболевание начинается на й день после родов. При этой форме сепсиса обнаружить микробов в крови труднее, чем при сепсисе без метастазов. Частота поражения легких объясняется тем, что они являются своеобразным фильтром на пути продвижения инфекции. При лим- фогенном распространении микробы, продвигаясь из септического очага в половых органах по лимфатическим путям, через грудной проток попадают в венозный ток крови, направляются в правое сердце и легкие. При гематогенном распространении инфекции очагом почти всегда является гнойный тромбофлебит, который чаще всего развивается в отводящих путях матки — венах с одной, реже с обеих сторон. Из этого очага микробы нередко вместе с частицами тромбов по венозным сосудам поступают в нижнюю полую вену и правое сердце, а оттуда заносятся в. легкие. Микробы иди задерживаются легочным фильтром, или, минуя его, поступают в левое сердце и большой круг кровообращения. Особое значение в отношении метастазирования по большому кругу имеют вторичные очаги в легких, печении эндокарде левого сердца, развившиеся в результате метастазов в эти органы.
При сепсисе с метастазами температура часто имеет ремиттирующий или интермиттирующий характер. Наблюдаются озноб, нередко познабливание. По окончании озноба и часто независимо от него отмечается обильный пот. Пульс учащен, слабого наполнения. Кожные покровы бледны. Язык сухой. В крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг влево. В результате распада эритроцитов, вызванного воздействием токсических продуктов микробного и тканевого распада, развивается прогрессирующая анемия, возникает желтуха. Селезенка увеличивается, она мягка (септическая селезенка, ее обычно не удается прощупать. Диурез снижен, отмечается бактериурия, в моче белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Эти изменения обусловлены дистрофическими процессами или метастазами в почках.
В зависимости от тяжести заболевания и особенностей генерализации инфекции можно выделить несколько вариантов сепсиса с метастазами тромбо- флебитический, эндокардиальный, перитонеальный. Наиболее часто наблюдается сепсис, в основе которого лежит гнойный тромбофлебит. Сравнительно простой формой его является сепсис с метастазами только в легких. При этой форме наблюдаются инфаркты, в дальнейшем могут развиться абсцессы легких, гнойные плевриты и др. Тяжелой формой сепсиса является тромбофлебит и чески й вариант с образованием метастазов по большому кругу кровообращения. Чаще всего поражаются почки (субкапсулярные абсцессы. Сравнительно часто метастазы возникают в миокарде, печени, селезенке, в головном мозге, редко в околопочечной клетчатке (паранефральный абсцесс, крупных суставах, мышцах, в глазу и пр. Образование метастазов сопровождается повышением температуры, ознобом, ухудшением общего состояния и появлением соответствующих жалоб.
Наиболее тяжелой формой сепсиса является эндокард и аль н ы й вариант септический эндокардит, отличающийся высокой летальностью. В возникновении его основное значение имеют изменения эндокарда подвоз- действием токсических или аллергических факторов и оседание на измененном эндокарде микробов, поступающих в ток крови при бактериемии. Важная роль в поражении эндокарда принадлежит сенсибилизации, которая может развиться в процессе послеродовой инфекции, особенно при затяжном ее течении.
При септическом эндокардите, почти как правило, поражаются клапаны и, редко, пристеночный эндокард. Клапаны подвергаются некрозу и изъязвлению на поверхности их образуются тромботические наложения, в большом количестве обнаруживаются микробы. Тромботические массы рыхлые, легко отрываются и служат источником эмболии в различные органы и ткани. Чаще всего встречается эндокардит левого сердца, в основном возникающий вторично при наличии ревматического порока. Правое сердце (почти исключительно трехстворчатый клапан) преимущественно поражается первично. При эндокардиальном варианте клиническая картина в значительной мере зависит от бактериемии и эмболии. Бактериемия — частое явление при септическом эндокардите и обнаруживается сравнительно легко. При эндокардитах правого сердца метастазы чаще всего образуются в легких и почках при эн-
425

докардитах левого сердца наиболее часто наблюдаются абсцессы и инфаркты почек, инфаркты селезенки, нередко отмечаются эмболия сосудов мозга, кровоизлияния, менингоэнцефалиты и энцефалиты.
Симптомы со стороны сердца малохарактерны. Обращает на себя внимание пульс — частый, мягкий, иногда аритмичный. С развитием эндокардита тахикардия увеличивается нередко появляется диастолический шум над аортой мягкий систолический шум выслушивается над верхушкой сердца, который часто появляется при сепсисе, усиливается, становится грубым. На коже, иногда на соединительной оболочке глаз возникают петехии.
В терапии главным является назначение антибиотиков в больших дозах. Заслуживает внимания ристомицина сульфат, обладающий свойством накапливаться на эндокарде ив легких.
Клиническая картина пери тоне аль ног о сепсиса имеет ряд особенностей. Температура нередко носит интермиттирующий характер, наблюдаются повторные приступы озноба. Болезненность в большинстве случаев не отмечается. Тошнота и икота часто отсутствуют, иногда нет вздутия живота, нередко имеются профузные септические поносы. При перитонеальном сепсисе могут быть метастазы, в первую очередь в легкие. На вскрытии отличительным признаком перитонеального сепсиса является гиперплазия пульпы селезенки.
При выздоровлении состояние больной постепенно улучшается. Если выздоровления не наступает, тов финальной стадии общее состояние резко ухудшается, отмечаются помрачение сознания, бред, истощение больной увеличивается, нередко появляются септические поносы. Приступы озноба обычно становятся реже. Прогностически плохими признаками являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры (перекрест температурной и пульсовой кривых, падение количества лейкоцитов в крови.
Применение антибиотиков отразилось на клинической картине и течении сепсиса. Чаще, чем в прошлом, отмечается позднее начало его (спустя 2 нед и более после родов, чаще встречается продолжительный (затяжной) сепсис. При длительном заболевании возрастает опасность возникновения септического эндокардита чаще наблюдаются поздние осложнения в виде инкапсули- рованных абсцессов и пр.
Л е ч е ни е сепсиса заключается в борьбе с инфекцией и интоксикацией, активизации защитных сил организма больной, нормализации нарушенных функций отдельных органов и систем.
Основными препаратами в антибактериальной терапии являются антибиотики, которые обычно назначают в течение длительного времени (14 — 20 и более дней. Наиболее длительно антибиотики приходится применять при септикопиемии. Их назначают с учетом характера выделенной микробной флоры и данных антибиотикограммы. Для лечения сепсиса рекомендуются следующие примерные суточные дозы антибиотиков бензилпенициллин ЕД внутривенно и внутримышечно ампициллин г внутривенно и внутримышечно ампиокс — 2 г внутривенно и внутримышечно оксациллин и метициллин — по 4 —6 г внутримышечно це- порин — 4 г внутривенно и внутримышечно гентамицин — 200—240 мг внутримышечно канамицин — 1,5 г внутримышечно или внутривенно эритромицина фосфат 1 — 1,5 г внутривенно линкомицин — 1,5 г внутримышечно фузидин — 1,5 г внутрь. Из сочетаний антибиотиков наиболее целесообразными являются ампициллин с оксациллином (ампиокс), гентамицин или кана- мицин с пенициллином, гентамицин с линкомицином. Сульфаниламидные препараты самостоятельного значения для лечения сепсиса не имеют. Их назначают обычно при аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда

Дезинтоксикационная терапия проводится путем внутривенного введения растворов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), глюкозы, электролитов, аминокислот, плазмы. В небольших количествах переливают свежецитратную донорскую кровь. Широко используют десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразин). Общеукрепляющая терапия заключается в хорошем уходе, полноценном высококалорийном питании с повышенным содержанием витаминов, применении анаболических стероидов
(неробол, нероболил), дополнительной витаминотерапии, парентеральном питании.
При возникновении у больных эмпиемы легких или плевры, абсцесса почки или печени, гнойного менингита, септического эндокардита необходима специализированная помощь.
Анаэробная инфекция. Это заболевание встречается почти исключительно при абортах (криминальных. Возбудителем его чаще всего является О. рег-fringens типа А.
Основной предпосылкой для развития анаэробной инфекции является наличие мертвых и омертвевающих тканей. Бактерии, проникнув в них, начинают усиленно размножаться, выделять токсины (главным образом токсин, лецитиназа С. Инфекция характеризуется быстро распространяющимся некрозом и распадом мягких тканей, обычно с образованием газов и тяжелой интоксикацией. Процесс может быть ограничен плодным яйцом или стенкой матки. При распространении его на стенку матки развивается гангрена мышечных волокон с последующим разрушением омертвевшей ткани и раздвиганием ее пузырьками газа. Чаще всего поражаются отдельные участки стенки матки, главным образом в области прикрепления плаценты, реже — вся мышечная оболочка матки. При гангрене матки, распространяющейся до серозного покрова, в полости брюшины образуется серозно- кровянистый выпот, характерный для инфекции CI. perfringens, и развиваются явления перитонита. Общая анаэробная инфекция проявляется главным образом токсемией. Распространение инфекции при анаэробном сепсисе происходит сначала по лимфатическим путям, а затем уже микробы проникают ив кровеносные пути.
Скопление микробов, распад ткани и образование пузырьков газа в паренхиматозных органах (обнаруживаемые на вскрытии) происходят в агональном периоде или после смерти больной.
При местных формах анаэробной инфекции (инфекция, ограниченная содержимым матки или стенкой матки) наблюдаются лихорадка и другие проявления послеродового заболевания. Характерным является выделение из полости матки газа без запаха) или отхождение тканей, пронизанных пузырьками его, крепитация при пальпации матки, обнаружение газа при рентгенологическом исследовании ее.
К лини ческа яка рт и на общей анаэробной газовой инфекции достаточно типична. Заболевание развивается быстро. Общее состояние больной ухудшается. Отмечаются нарастающая одышка, цианоз, беспокойство больной. Характерна триада признаков, зависящих в первую очередь от происходящего при газовой инфекции распада эритроцитов и образования метгемоглобина желтуха с бронзовым оттенком, гемоглобинемия и гемоглобинурия (моча становится темно- шоколадного или коричневого цвета. Развивается нефрит с образованием гемоглобиновых цилиндров. Количество мочи резко уменьшается (вплоть до анурии).
Заболевание в начальной стадии протекает с явлениями или тяжелой интоксикации, или септического шока. В этой стадии оно нередко заканчивается смертью. Вслед за первой, начальной, стадией развивается вторая — острая почечная недостаточность. Необходимо иметь ввиду, что больная может

умереть не только в олигурической фазе, но ив полиурической в результате развившегося ацидоза.
При смешанной инфекции появляются симптомы, зависящие от действия других микробов. В клинической картине заболевания они могут преобладать над симптомами анаэробной инфекции.
Длительность заболевания от 1 — 2 дней до нескольких недель. Смертность ив настоящее время остается очень высокой.
Л е ч е ни е при анаэробной инфекции включает 1) хирургическое вмешательство выскабливание или вакуум-экстракцию, если инфекция ограничена содержимым матки абдоминальную гистерэктомию при значительном поражении матки (или выраженном сепсисе исход вмешательства сомнителен
2) применение больших доз антибиотиков — цепорина, ампициллина натриевой соли, оксациллина натриевой соли, бензилпенициллина натриевой соли до
50 000 000 ЕД в сутки (при назначении калиевой соли нужно учитывать содержание калия в крови хлорида 3) введение сыворотки высокого титра анти- перфригенс; 4) заменное переливание крови (от 6 доли гемодиализ в зависимости от тяжести заболевания 5) оксигенотерапию; в настоящее время стали применять гипербарическую оксигенацию.
ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ Мастит (воспаление молочной железы) — частое проявление послеродовой инфекции. Возбудителем мастита в большинстве случаев является золотистый стафилококк, устойчивый ко многим антибиотикам. Вовремя пребывания больных в стационаре в связи с оперативным лечением гнойного мастита часто наблюдается вторичное инфицирование ран госпитальными штаммами грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка, клебсиеллы и др. Бактериологические данные позволяют рассматривать послеродовой мастит как заболевание, обусловленное госпитальной инфекцией. Циркулирующие в родильных домах штаммы золотистого стафилококка через трещины сосков (входные ворота инфекции) лимфогенным путем распространяются на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудители инфекции проникают в железу через молочные протоки, открывающиеся на соске (галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении ребенка грудью.
Маститы разделяются на интерстициальные и паренхиматозные. Однако строгое разграничение возможно только вначале заболевания, в дальнейшем же воспалительный процесс поражает как интерстициальную, таки паренхиматозную ткань. Воспалительный процесс в молочной железе может обостряться и рецидивировать, причем иногда поражаются и новые железистые дольки.
В большинстве случаев мастит бывает односторонним. В клинической картине его необходимо выделить начальную стадию (стадия серозного воспаления, стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит).
Послеродовой мастит чаще всего характеризуется острым началом, подъемом температуры до Си выше, нередко ознобом. Общее состояние больных заметно нарушается (чувство разбитости, головная боль, беспокоят боли в молочной железе (часто резкие. Молочная железа увеличивается в объеме, пораженный участок болезнен, нередко плотновато-эластической консистенции, контуры его нерезко очерчены иногда над ним имеется покраснение кожи. Подмышечные лимфатические узлы обычно увеличены и умеренно болезненны. Во многих случаях развитию мастита предшествуют незначительные изменения в молочной железе (неравномерное нагрубание, умеренная болезненность).
Воспаление молочной железы может закончиться в начальной стадии. Нередко процесс развивается дальше спустя 1 — 2 дня в пораженном участке молочной железы отчетливо определяется инфильтрат. С образованием его все явления несколько стихают, температура снижается. При правильном лечении инфильтрат вскоре рассасывается. Стадия инфильтрации во многих случаях продолжается 6—8 дней. Иногда отмечается длительное течение этой стадии
— температура становится субфебрильной, инфильтрат плохо рассасывается. Обычно это связано с неправильным лечением антибиотиками, продолжительным применением льда и пр. При нагноении инфильтрата состояние больной ухудшается, температура повышается (до 38 — С, становится ремиттирующей, появляются познабливание, изредка озноб. Картина крови становится характерной для нагноения, СОЭ значительно увеличивается мм/ч и более).
При гнойном мастите сначала образуются отдельные мелкие абсцессы, которые в дальнейшем сливаются в более крупные. В самом начале абсцедирования отмечаются умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности при пальпации. Нередко на поверхности инфильтрата обнаруживается щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани. Для уточнения диагноза рекомендуется пункция (через это углубление. В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация. Кожа молочной железы над пораженным участком нередко гиперемирована, иногда отечна. Подмышечные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Абсцесс может образоваться в глубине позади молочной железы (ретромаммарный мастит. Болезненность определяется глубже, чем обычно, и значительно усиливается при смещении железы в сторону. Молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается, у основания железы появляется зыбление. Для уточнения диагноза необходима пункция.
Из поверхностных абсцессов молочной железы следует упомянуть о суба- реолярном мастите (абсцесс околососкового кружка. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита встречаются редко.
В последние годы наряду с типичной клинической картиной серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью и даже отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью патологических изменений в молочной железе. Характерной особенностью послеродового мастита в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки женщины из родильного дома (конец й и начало й недели после родов).
Л е ч е ни е мастита следует начинать как можно раньше, при появлении первых признаков заболевания. Оно должно быть этиотропным, комплексными активным. Больная должна сохранять постельный режим, пища должна быть достаточно калорийной и содержать достаточное количество витаминов. Существенно ограничивать жидкость не следует.
Основным компонентом комплексного лечения мастита являются антибиотики. В начальных стадиях заболевания (серозный и инфильтративный мастит, когда доминирующим возбудителем является золотистый стафилококк, следует широко использовать антистафилококковые антибиотики полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин. Из полусинтетических пеницил- линов назначают оксациллин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь, метициллин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллин (по
0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и

2 раза в сутки внутривенно. Курс лечения полусинтетическими пенициллина- ми 7—10 дней. Линкомицин назначают по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно, курс лечения 8—10 дней. Фузидин вводят внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, курс лечения 6 — 8 дней. Эти же препараты можно использовать и при гнойном мастите, при котором вовремя операции ив процессе лечения обнаруживают культуру золотистого стафилококка.
В связи с частым вторичным инфицированием операционных ран при вскрытии гнойного мастита условно-патогенными грамотрицательными бактериями, особенно протеем, антибиотиком выбора следует считать гентами- цин (по 0,08 г 2 — 3 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения 6—8 дней. При тяжелых формах инфекции (гнойный, флегмонозный мастит) назначают цефалоспорины цепорин по 0,5—1 г 3 — 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (курс лечения 7—10 дней. При лечении антибиотиками обязательно назначают нистатин (по 500 000 ЕД 6 разв сутки).
Вместе с антибиотиками больной можно назначить сульфаниламиды, преимущественно длительного действия сульфадиметоксин на 1 прием в сутки г, затем по 1 г в сутки (курс 7—10 дней) или бисептол по 2 таблетки 2 раза в сутки (курс лечения 10—14 дней).
Для повышения иммунологических защитных сил организма при лечении послеродового мастита используют антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл через день внутримышечно, на курс лечения 3—5 инъекций, антиста- филококковую плазму (по 100 — 200 мл внутривенно, капельно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3 — 4 дня подкожно, на курс лечения 3 инъекции, трансфузии свежецитратной крови, переливания плазмы.
Инфузионная терапия должна проводиться всем больным с инфильтра- тивным и гнойным маститом, а также при серозном с выраженными явлениями интоксикации. Для инфузионной терапии используют раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, альбумин, гидролизин и др. Для профилактики аллергии применяют антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пи- польфен). В комплексную терапию должны включаться витамины Си группы В. Показано также использование анальгезирующих, седативных и противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, реопирин, баралгин и др.).
Вопрос о целесообразности применения физических методов лечения начальных стадий послеродового мастита до настоящего времени окончательно не решен. При серозном и инфильтративном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазонов. После вскрытия гнойного мастита назначают электрическое поле УВЧ и УФ-лучи. При серозном и инфильтративном мастите, кроме того, используют масляно-мазевые компрессы. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса. У ряда больных при тяжелом течении мастита подавляют лактацию. Наиболее эффективным препаратом, прекращающим лактацию, является парлодел.
Л е ч е ни е следует начинать при появлении первых признаков воспаления молочной железы. Назначают антибиотики (оксациллин, линкомицин, эритромицин, олеандомицин) в сочетании с масляными (бальзамическими, согревающими компрессами на молочную железу (с мазью Вишневского, 5% бутадионовой мазью или камфорным маслом. Менее эффективно назначение антибиотиков в сочетании с местным применением холода (пузырь со льдом. Обязательным компонентом терапии является введение стафилококкового анатоксина, антистафилококкового гамма-глобулина. Для стимулирования рассасывания переливают (с интервалами 3 — 4 дня) небольшие количества (до
50 мл) взвеси эритроцитов или консервированной крови, применяют аутогемотерапию (небольшие дозы, интервалы 3 — 4 дня) и внеочаговое облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы).
При нагноении показано срочное хирургическое вмешательство. В начальной стадии заболевания (в разгар острых явлений) рекомендуется прекратить кормление больной грудью на 1 — 2 дня, в дальнейшем ограничить число кормлений до 1—2 в сутки. Если ребенок не берет грудь или не отсасывает молоко, следует бережно сцеживать его 1 — 2 раза в сутки. В случаях гнойного мастита необходим тщательный контроль (бактериологический) за качеством молока. При тяжелом течении заболевания, а также при обширном нагноении нужно прекратить кормление больной грудью.