Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Рис.222 Кюретка для выскабливания матки. Окончатый зажим (абортцанг). 436 Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щипцов (рис. 222). В настоящее время применяют вначале тупую, а затем две острые изогнутые кюретки — большую (№ 5—6) и меньшую (№ 2). Ручку кю- ретки берут тремя пальцами правой руки и, подтягивая влагалищную часть шейки матки к себе и кзади (или кпереди), вводят осторожно кюретку до дна матки. Затем хирург производит движение кюреткой от дна матки по направлению к внутреннему маточному зеву такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой и задней, левой стенкам матки. При от- слойке плодного яйца иногда возникает довольно значительное кровотечение, хирург не должен при этом теряться следует продолжать выскабливание, так как матка сократится и кровотечение прекратится лишь после удаления плодного яйца. После тупой кюретки применяют острую, вначале большую (№ 5 — 6), а затем меньшую кюретку (№ 2), чтобы удалить отпадающую оболочку в области трубных углов. При беременности 9—12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг (см. рис. 222); этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки. Прежде всего захватывают и удаляют щипцами те элементы плодного яйца, которые выступают из зева после этого вводят закрытые щипцы до дна матки, а затем несколько вытягивают их обратно (чтобы не захватить дно матки) и, раскрыв, захватывают отдельные части плодного яйца. Если части плодного яйца еще не отделены, надо вновь ввести кюретку в матку и отслоить плодное яйцо. Проверив острой кюреткой область углов матки, заканчивают операцию. Нерационально и даже вредно обрабатывать стенки матки тампоном, смоченным настойкой йода, и тампонировать матку. Нет оснований также применять дезинфицирующие растворы. Если удалено все плодное яйцо, кровотечение, как правило, останавливается при гипотонии показана инъекция эргометрина или другого средства, сокращающего матку. Искусственный аборт путем вакуум-экскохлеации. В настоящее время возможно расширение канала шейки матки с помощью вибродилататора. Он представляет собой электромеханический прибор, действие которого основано на преобразовании электрических колебаний питающей сети частотой 50 Гц в механические колебания той же частоты. Эти колебания сообщаются наконечнику, являющемуся непосредственно расширяющей частью прибора. В зависимости от срока беременности применяют расширители различного размера. Применение их менее болезненно, чем обычных металлических. Канал шейки матки расширяется очень быстро — за 5 — 20 с, а при употреблении металлических расширителей — за 5 — 10 мин. Вакуум-экскохлеацию с целью искусственного аборта (при сроке не более 9—10 нед беременности) производят с помощью вакуум-экскохлеатора (ка- нюля), вакуум-насоса с резервуаром, трубки, соединяющей экскохлеатор с ва- куум-насосом. Предварительно канал шейки матки расширяют с помощью вибродилататора. После введения канюли (металлической или полиэтиленовой) включают электроотсос и создают в матке отрицательное давление 0,5— 0,6 атм. Овальное отверстие канюли должно соприкасаться со стенками матки. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. В результате плодное яйцо отслаивается, аспирируется и через трубку поступает в стеклянную банку. В процессе операции надо повторно извлечь канюлю из матки (до нижнего края ее бокового отверстия при этом воздух, поступающий в систему, проталкивает частицы плодного яйца в стеклянную банку Послеоперационный период. Больную укладывают в постель в редких случаях значительной кровопотери вовремя операции, падения систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. показаны переливание крови, согревание больной, пузырь со льдом на живот. Время выписки после операции искусственного аборта определяется врачом в зависимости от состояния больной. Осложнения. Выскабливание матки, как уже подчеркивалось выше серьезное вмешательство, которое производят, руководствуясь в основном осязанием, без контроля зрения. Входе этой операции в любой момент могут возникнуть осложнения, о возможности которых надо постоянно помнить, чтобы вовремя их предупредить. Основные осложнения 1) неполное удаление плодного яйца 2) повреждение матки и соседних органов 3) инфекция 4) нарушение менструальной функции и бесплодие. Н е полное удаление плодного яйца. Оставление при выскабливании элементов плодного яйца (при ошибочном выскабливании канала шейки матки) зависит либо от недостаточного опыта врача, либо от объективных причин больших размеров полости матки, значительного расслабления стенок ее при операции и вынужденной необходимости контролировать завершение операции лишь с помощью осязания. Клиническая картина этого осложнения упорные кровянистые выделения из матки, схваткообразные боли, отхождение кусочков ткани, в дальнейшем повышение температуры тела. Диагноз подтверждается при двуручном влагалищном исследовании наружный маточный зев раскрыт, матка мягкой консистенции, кровянистые выделения с примесью небольших кусочков ткани плодного яйца, отпадающей оболочки) из канала шейки матки. При задержке в полости матки частей плодного яйца показано повторное выскабливание. Операция допустима, если пальпация матки и области придатков, брюшины, клетчатки малого таза безболезненна, признаки инфекции отсутствуют. Для профилактики этого осложнения необходимо а) тщательно определить размеры матки и положение ее до начала операции б) произвести обезболивание, которое обеспечивает проведение операции в) удалить все плодное яйцо г) применять кюретки по крайней мере двух размеров — большую (№ 5 — 6) и меньшую (№ 2); д) собирать вовремя операции удаленные (при беременности 8 — 12 нед) частицы плодного яйца, чтобы исключить возможность задержки их (особенно головки, конечностей) в полости матки. П о в реж де ни ем ат кии соседних органов. Это грозное осложнение операции выскабливания матки. Повреждения могут быть в виде а) надрывов влагалищной части шейки матки б) надрывов стенки шейки матки в) прободения стенки матки с повреждением или без повреждения брюшины г) прободения матки и других органов (мочевой пузырь, кишеч- ник). Надрыв влагалищной части матки возникает при форсированном подтягивании ее шейки пулевыми щипцами (особенно когда шейка матки захвачена одними щипцами) и настойчивых попытках ввести расширитель, несмотря на препятствие. Предупреждение этого осложнения — осторожное оперирование, отказ от форсирования. Надрыв шейки матки в нижнем отрезке или выше, в области внутреннего зева, с образованием щели в параметральную клетчатку возникает при форсированном применении расширителей и обнаруживается по внезапному исчезновению препятствия, чрезвычайно легкому введению расширителей больших размеров, иногда появлению нового направления (в широкую связку матки, по которому идут расширители. Одновременно могут появляться боли внизу живота (на соответствующей стороне, а при двуручном влагалищном исследовании обнаруживается эластическая, с расплывчатыми контурами, сливающаяся с маткой опухоль-гематома широкой связки. Избежать этого осложнения вполне возможно, не форсируя расширения канала шейки матки расширителями. Если после очень трудного введения расширителя (особенно № 13 и выше) дальнейшие номера проходят очень легко, надо подумать о возможности надрыва стенки шейки матки и прекратить операцию наблюдение за общим состоянием больной и двуручное исследование позволят диагностировать образование гематомы. Если размеры ее увеличиваются, показано чревосечение с целью обнаружения кровоточащих сосудов и остановки кровотечения подобное вмешательство может представлять большие трудности. Прободение матки может быть произведено зондом, расширителем, кю- реткой, абортными щипцами. Непосредственной причиной перфорации матки является грубое нарушение основных правил производства операции выскабливания, а именно 1) отсутствие данных о положении матки до начала операции) несоблюдение первого момента операции — выпрямления канала матки путем подтягивания влагалищной части шейки матки кзади (при антефлексии) или кпереди (при ретрофлексии); 3) форсированное введение инструментов (зонд, расширитель, кюретка) в матку 4) несоблюдение правила, согласно которому абортными щипцами можно захватывать только те ткани, которые предварительно уже были отделены от стенки матки 5) применение корнцанга 6) аборт путем выскабливания при беременности свыше 12 нед. В случае прободения матки инструмент проникает значительно глубже, чем это соответствует ее размерам. Предположение о возможности внезапного расслабления матки или попадания зонда или тонкого расширителя через угол матки в трубу является несостоятельными должно быть отвергнуто. При неожиданном глубоком проникновении инструмента следует заподозрить перфорацию матки и тотчас прекратить операцию. Если этот важный и тревожный симптом не учитывается и операция продолжается, создается огромная угроза для жизни больной — возможность захватывания (щипцами) стенки кишечника, мочевого пузыря и проникающего повреждения их с излитием содержимого в брюшную полость захваченные органы или сальник могут быть извлечены через канал шейки матки во влагалище. При перфорации матки и захватывании соседних органов возможна резкая болевая реакция больной и появление картины шока. Терапия при перфорации матки или подозрении на нее зависит от конкретных особенностей. При прободении матки зондом или расширителем нужно немедленно прекратить операцию, перенести больную в постель и тщательно наблюдать за ней следует категорически исключить применение препаратов морфина, так как они маскируют картину начинающегося перитонита. Если при дальнейшем наблюдении не обнаруживается никаких тревожных симптомов (учащение пульса, появление симптома Щеткина — Блюмберга в гипогастральной области, повышение температуры тела, лечение больной должно быть консервативным. Если прободение зондом или расширителем возникло при неполном аборте, начавшемся вне лечебного учреждения, или обнаружено после введения кюреток, особенно абортцанга, а тем более если установлено извлечение через шейку матки петли кишечника или сальника, надо немедленно приступить к чревосечению. Размеры и вид операции зависят от характера повреждения у молодых женщин необходимо стремиться сохранить матку, если это возможно. Предупреждение этого опасного осложнения вполне возможно. Каждый врач, который помнит о возможности перфорации матки при ее выскабливании, может почти полностью избежать такой опасности если это повреждение все же произойдет, надо немедленно прекратить манипуляции и срочно оказать больной необходимую помощь. Инфекция. Возникновение септического заболевания после выскабливания может быть связано или с наличием инфекции до операции, или с внесением ее вовремя вмешательства. Первая причина осложнения должна быть устранена путем тщательного обследования больной с учетом данных о предшествующих заболеваниях, вторая — при тщательном соблюдении асептики вовремя и после операции. Нарушение менструальной функции и бесплодие. Нарушение в виде аменореи может быть связано с чрезмерным соскабливанием слизистой оболочки или с инфекционным процессом и последующим заращением просвета канала шейки матки. Первое может быть предупреждено благодаря овладению правильной техникой операции, второе — при соблюдении строгой асептики. Наконец, аменорею после выскабливания можно объяснить и расстройствами функции эндокринных желез, связанными с внезапным нарушением деятельности желтого тела, передней доли, плаценты. Нарушения воспалительного и эндокринного характера могут быть причиной так называемого вторичного бесплодия. Эти осложнения частично можно предупредить путем тщательного всестороннего предварительного обследования больной и особенно строгой оценки всего комплекса осложнений, которые являются показанием к прерыванию беременности. ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ СРОКОМ 3—6 МЕС В настоящее время показания к подобному вмешательству возникают редко. К ним относятся 1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-со- судистой системы 2) тяжелые формы токсикозов беременных, неподдающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия); 3) преждевременная отслойка плаценты 4) внутриутробная смерть плода 5) ре- зус-несовместимость материи плода 6) тяжелые формы наследственных заболеваний. При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы 1) искусственное возбуждение родовой деятельности) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости 3) кесарево сечение, влагалищное и малое. Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству. И с кус ст вен но е возбуждение родовой деятельности показано при 1) мертвом плоде 2) резус-конфликте между матерью и плодом (в 35— 36 нед беременности, профилактически в интересах плода 3) переношенной беременности (42 нед и больше 4) пузырном заносе. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий 1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14—24 в зависимости от срока беременности 2) вскрытие плодных оболочек 3) введение окситоцина, а также простагландинов. При недельной беременности наиболее целесообразным методом прерывания является экстраамниональное введение простагландина, при беременности свыше 14 нед — интраамниональное введение его. В нут р и оболочечное введение жидкости (трансабдоминально или через канал шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преимуществ перед введением простагландинов. О пера ц и яз а оболочечного вливания жидкости имеет ряд серьезных отрицательных сторон 1) опасность общей и водной интоксикации, острой почечной недостаточности, нарушений процесса свертывания крови, трансплацентарного кровотечения, некроза миометрия; 2) длительное течение аборта 3) частая необходимость применения дополнительных хирургических вмешательств. Применение этой операции не рекомендуется. В лага ли щ но е кесарево сечение в настоящее время производят двумя способами. Влагалищное кесарево сечение с рассечением передней стенки шейки матки и нижнего маточного сегмента. Операция состоит из четырех моментов) рассечение влагалищной стенки и отсепаровка мочевого пузыря) рассечение нижнего сегмента матки 3) извлечение плода и последа 4) зашивание операционной раны матки и влагалища. Влагалищное кесарево сечение со вскрытием матки на небольшом участке выше внутреннего маточного зева. Эта операция является методом выбора при необходимости прервать беременность сроком до 6 мес. Она имеет большое преимущество и при ней не повреждается область внутреннего зева, канала шейки матки и создаются условия, значительно облегчающие восстановление операционной раны. Обе эти операции производятся в настоящее время редко (некоторая сложность техники, опасность повреждения мочевого пузыря, образование рубца на матке). Малое кесарево сечение операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. Показания к операции 1) необходимость прерывания беременности по медицинским показаниям, когда характер заболевания требует одновременной стерилизации, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях. Вопрос о необходимости стерилизации может быть разрешен лишь консультативно: заключение консилиума из 3 врачей (с обязательным участием акушера-гине- колога) должно быть оформлено актом, который заносится в историю болезни за подписью всех консультантов. Стерилизация может быть произведена только с согласия больной) сочетание беременности (которую показано прервать по медицинским показаниями доброкачественных или злокачественных новообразований (кистома яичника, рак, по поводу чего показано хирургическое вмешательство. В этих случаях (как при доношенной беременности или вовремя родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки. ОПЕРАЦИИ, ПОДГОТАВЛИВАЮЩИЕ (РАСШИРЯЮЩИЕ) РОДОВЫЕ ПУТИ Перинеотомия, perineotomia (рассечение промежности. Показания 1) роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность очень резко выпячивается и кожа ее белеет 2) угроза центрального разрыва промежности) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды (иногда в сочетании с наложением выходных щипцов). Т е х ник а операции. Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают 1 % йодонатом. Врач стоит слева от роженицы, акушерка — справа от нее, тщательно поддерживая промежность вовремя потуг, особенно после перинеотомии. Если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает вовремя потуг головку от быстрого разгибания, а в правую руку берет ножницы для перинеотомии. Вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал срединной линии промежности. Когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промежность на 2 — 2,5 см. Рассечение промежности на высоте потуги целесообразно производить под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода и последа накладывают швы. В результате перинеотомии может произойти стремительное прорезывание предлежащей части с угрозой образования разрыва III степени. Эта опасность предупреждается путем регулирования потуги тщательной защиты промежности. При соблюдении асептики и правильной техники наложения швов рана после перинеотомии заживает, как правило, первичным натяжением. Эпизиотомия, episiotomia (рассечение промежности слева и справа от срединной линии. Показания и подготовка к операции те же, что и для срединной перинеотомии. Эпизиотомия производится на высоте потуги при этом рассекают (на 2 — 3 см) кожу и часть пучков m. bulbospongiosus. После рождения плода на рану накладывают швы. Восстановление раны может представлять затруднения ввиду значительного смещения краев разреза. Эпизиотомия не имеет преимуществ по сравнению со срединной перинеотомией. |