Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Рис. 232. Захват головки щипцами при переднем виде затылочного предлежания. Рис. 233. Замыкание щипцов (второй момент операции. 451 Рис. 234. Захват рукояток щипцов при тракциях. вают сверху правой рукой рукоятки сомкнутых щипцов и производят тракции, контролируя II пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы. Т ре т и й момент. После замыкания и пробных тракций приступают к извлечению плода щипцами. При тракциях щипцы обычно захватывают следующим образом (рис. 234): правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симп- сона—Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, аи пальцы на боковые крючки. Левой рукой охватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила тракций развивается правой рукой. Во избежание значительного сдавливания головки рекомендуют прокладывать полотенце между рукоятками щипцов, после 3—4 тракций несколько разводит рукоятки. Различают направление и характер тракций. По направлению разделяют тракции кзади (в так называемой первой позиции, те. при положении женщины лежа с приподнятым тазом — сверху вниз, на себя во второй позиции, те. горизонтально и кпереди; в третьей позиции, те. снизу вверх. Эти направления тракций обусловлены стремлением подражать естественному механизму родов и продвижению головки плода по так называемой оси таза. Как показал А. П. Губарев, проводная ось родового канала не образует линию в виде изогнутой дуги, а напоминает рыболовный изогнутый крючок. Проходя по этой линии, головка плода опускается книзу, в полость малого таза до спинальной плоскости, затем совершается поворот ее кпереди. Соответственно этому направлению проводной оси родового канала производится извлечение головки щипцами. Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, НА. Цовьянов предложил следующий способ захвата (рис. 235) и тракций щипцами II и III пальцы обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают из-под рукояток щипцов На уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними бушевски- ми крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые крючком, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности ру- кояток. Кроме направлений тракций, различают еще их характер. Тракции делят на качательные, или маятникообразные, вращательные, или круговые, и тракции по одному направлению в отдельный отрезок Рис. 235. Захватывание щипцов по Цовьянову 452 Рис. 236. Тракции впервой позиции. времени (неподвижные тракции, по терминологии большинства авторов. Ввиду того, что щипцы — инструмент влекущий, а не вращающий и головка плода до выхода из малого таза не совершает качательных движений, следует решительно отвергнуть две первые формы тракции и допускать лишь третий вид их. При тракциях акушер стремится выполнить незаконченные еще этапы механизма родов. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги (20—30 с тракции повторяют с перерывами 30—60 с. После 4— 5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1—2 мин. Допустим поворот головки в щипцах, а не щипцами, когда при тракциях с подражанием естественному механизму родов совершается поворот головки в щипцах. Изменение направления тракции (на себя, кпереди) должно соответствовать механизму данных родов. Ч е т в ер ты й момент. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимаются, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку. В зависимости оттого, когда применяется наложение щипцов (головка в выходе малого таза, в полости или во входе в таз, различают так называемые выходные щипцы, полостные и высокие, или атипичные, щипцы. Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Наиболее часто.применяются выходные щипцы, те. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, припер ед нем виде затылочного предлежания. При влагалищном исследовании отмечается, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок — впереди, под лобком крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. Операция наложения щипцов складывается из четырех моментов. Техника первого ив тор ого моментов операции описана выше и не имеет особенностей. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода из таза (те. бипариетально) на головку рукоятка правой ветви должна лечь выше левой. Если головка не подошла еще затылочным бугром под нижний край лобкового симфиза, то акушер, сидя на стуле, делает тракции в направлении кзади (рис. 236). Как только головка подошла под нижний край лобкового симфиза затылочным бугром, тракции производят следующим образом акушер, сидя на стуле, делает тракции по горизонтальной линии (те. вниз, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка. После этого акушер встает и выводит головку в щипцах при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение — разгибание головки вокруг точки фиксации, те. в области подзатылочной ямки (рис. 237 и Третий момент выведение в щипцах. Осуществляется так акушер, стоя слева от роженицы, берет рукоятки щипцов в правую руку, медленно и осторожно поднимает их кпереди, описывая дугу в 90°; левой рукой акушер Рис. 237. Тракции во второй позиции. поддерживает промежность, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров (рис. 239). Можно встать с правой стороны от роженицы, взять рукоятки щипцов в левую руку и выводить головку, защищая промежность правой рукой. Четвертый момент- размыкание и снятие щипцов. Осуществляется или при прорезывании головки что небезопасно, или после ее рождения. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде. Операция состоит из четырех моментов. Первый момент — введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза стем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально. В тор ой момент — замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру. Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сгибания удается захватить в надзатылочно-подбородочном, а чаще надзатылоч- но-шейном (вертикальном) размере. Т ре т и й момент — тракции. При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка или переднего края волосистого покрова головки не пройдет под лобок. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком, надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки (рис. 240). При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища. После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб и подбородок плода (рис. Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка. Выходные щипцы при передне- головном предлежании Операция наложения щипцов в этих случаях представляется сложной и может быть Рис. 238. Тракции в третьей позиции 454 Рис. 239. Выведение головки в щипцах. Рис. 240. Тракции кпереди для выведения затылка над промежностью. травматичной. Показания к ней должны быть очень строго обоснованы. Операция состоит из четырех моментов. Первый момент. Введение ложек производится, как обычно, в поперечном размере таза. В тор ой момент. Замыкание ложек не удается произвести так, чтобы они легли соответственно большому косому размеру головки их удается наложить обычно соответственно вертикальному размеру головки. Т ре т и й момент. Тракции делают осторожно, на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди, пока над промежностью не родится область затылка рис. 242); после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок. Ч е т в ер ты й момент. Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки Выходные щипцы при лицевом предлежании. Операция наложения щипцов при переднем виде лицевого предлежания представляет большие трудности Рис. 241. Тракции кзади для выведения из-под лобка лба, лица и подбородка. Рис. 242. Тракции кпереди для выведения затылка над промежностью при переднеголовном предлежании Рис. 243. Полостные щипцы. Передний вид затылочного предлежания, первая позиция. Сагиттальный шов в правом косом размере таза щипцы наложены в левом косом размере таза. и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода предпринимать ее можно только опытному акушеру, при крайне строгой оценке показаний, если головка на тазовом дне. Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замкнутых рукояток. Головку удается захватить так, что ложки ложатся от уровня основания носа к затылку, те. перпендикулярно вертикальному размеру головки. При введении и замыкании ложек очень важно помнить, что щипцы накладывают не налицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как вся масса головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов делают тракции вниз с целью вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок. Таким образом, мы стремимся подражать естественному механизму родов и вывести головку вертикальным ее размером. После извлечения плода и рождения последа необходимо осмотреть промежность, влагалище и шейку матки при помощи зеркал с целью своевременного выявления и устранения повреждений. При крайне редких, так называемых задних видах лицевого предлежания, когда головка опустилась в полость таза (с поворотом подбородка кзади и спинки кпереди), естественное рождение живого доношенного плода невозможно в этих случаях наложение щипцов противопоказано. Роды вынужденно заканчивают краниотомией, если головка уже опустилась в полость таза и кесарево сечение невозможно. Полостные щипцы. Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в узкой или широкой части полости малого таза. Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть водном из косых (правый или левый) размеров или в поперечном размере полости таза. Если при типичных выходных щипцах акушер, извлекая головку, воспроизводит процесс ее врезывания, прорезывания и разгибания, тов случае наложения полостных щипцов при тракциях завершается еще и внутренний поворот головки дои даже 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее. Н. Н. Феноменов считал, что никакого предварительного исправления положения головки щипцами не требуется наложив щипцы, нужно извлекать головку и вовремя извлечения (тракции) не только не стеснять тех поворотов, которые должна совершать головка согласно механизму родов, свойственному данному отделу таза и данному случаю, но и сознательно содействовать им. Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в би- париетальном размере головки, те. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере (рис. Первый момент. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой несколько кзади так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, но ввести ее сразу так не удается, так как этому препятствует лобковая дуга данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения блуждание) ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку правой ветви щипцов и, приподняв рукоятку по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки правую руку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока она не ляжет на головку в области правого теменного бугра рукоятка щипцов несколько смещается кзади и походу часовой стрелки. Такое перемещение ложки называют спиральным. В тор ой момент. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию. Т ре т и й момент. Тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, производя тракции вниз и кзади и чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, те. затылок, будет вращаться против часовой стрелки — вправо и кпереди. Когда поворот совершится, то малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов — в прямом размере выхода из малого таза. Совершают тракции книзу (те. налицо врача, сидящего перед роженицей, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разгибание головки точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы и защищая промежность правой рукой: Ч е т в ер ты й момент снимание щипцов. Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде. Техника операции. Операция состоит из четырех моментов. П ер вы й момент. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, надо наложить щипцы в правом косом размере таза так, чтобы щипцы легли на головку в бипариетальном размере. Для этого надо переместить левую ложку кпереди, к лобку, и несколько вправо. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку кпереди и вправо до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали — против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода. В тор ой момент. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию. Т ре т и й момент. Тракции делают несколько кзади и вниз когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах — малым родничком кпереди и влево, те. походу часовой стрелки на 45°. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах, правой рукой защищая промежность Четвертый момент. Снимают щипцы как обычно. Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза так, чтобы они охватили головку бипариетально. Вводят ложки также, как и при второй позиции, переднем виде, так как сагиттальный шов находится в левом косом размере полости малого таза. Тракции делают вниз и несколько кзади, причем происходит поворот головки малым родничком кзади (очень редко малый родничок поворачивается кпереди; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов. Когда сагиттальный шов находится в прямом размере выхода из таза, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг второй неподвижной точки — в области подзатылочной ямки и вывести из-под лобка лоб и подбородок. Снятие щипцов не имеет особенностей. Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде. Техника операции. Для того чтобы захватить головку бипа- риетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Снимают щипцы как обычно. Затруднения при операции наложения щипцов. Первый момент. Затруднения могут зависеть от неподготовленности родовых путей и узости влагалища, с трудом пропускающего 2—3 пальца акушера. В этих случаях необходимо расширить влагалище хирургическим способом и устранить резкую резистентность тазового дна при помощи срединной перинеотомии, в редких случаях — паравагинального разреза (с обез- боливанием). Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже. Это затруднение может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что гораздо опаснее, в его свод необходимо тотчас прекратить введение ложки и выяснить причину вводить ложку необходимо всегда под контролем пальцев. Затруднения вовремя введения ложек могут зависеть от значительной конфигурации головки, при которой головная кривизна щипцов не схватывает плотно головку в этих случаях лучше применить прямые параллельные щипцы Гумилевского или Лазаревича. Если препятствие связано с асимметрией таза, рекомендуется извлечь ложку, ввести ее не вдоль боковой, а вдоль задней стенки таза и затем попытаться осторожно переместить ее кпереди, подталкивая нижнее ребро ложки. Препятствие может возникнуть и при неправильном введении ложек, когда преждевременно (до прилегания ложки к теменному бугру при затылочном предлежании) опускают рукоятку и верхушки ложек упираются в поверхность головки, а не обходят ее. В тор ой момент. Затруднения выражаются в невозможности замкнуть ложки. Это зависит от нахождения их в различных плоскостях или от неодинаковой глубины введения ложек. Если ложки лежат неводной плоскости вследствие того, например, что одна лежит на теменном бугре, а вторая — на лобной кости, необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, чтобы он удерживал ее вторую ложку надо осторожно переместить рукой, введенной во влагалище. Это перемещение надо делать до тех пор, пока обе ветви не окажутся водной плоскости и не замкнутся. Если и этот прием не удается, надо извлечь ту ложку, которая неправильно введена, и вновь ввести ее в другом направлении (например, кзади, вдоль крестца, а затем переместить кпереди ив сторону. Если щипцы не замыкаются вследствие неодинаковой глубины их введения, следует несколько извлечь ту ложку, которая введена глубже (при условии, что вторая ветвь хорошо охватывает головку, и замкнуть типцы. Вводить глубже одну ветвь щипцов без контроля пальцев опасно, так как это создает угрозу травматизации родовых путей матери. Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания значительно расходятся и пружинят, то это может быть вызвано тремя причинами недостаточной глубиной введения ложек и плохим охватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточном введении ложек верхушки их давят на поверхность головки, попытка сжатия ложек приводит к тяжким повреждениям плода вплоть до перелома костей черепа попытка извлечения плода, несмотря на плохое замыкание щипцов, неминуемо ведет к соскальзыванию их. Это осложнение может возникнуть при нарушении важнейшего правила — вводить ложки только под контролем руки акушера. Плохое замыкание ложек может быть обусловлено наложением щипцов в невыгодном размере головки, например лобно-затылочном или косом, вместо наилучшего для типичных щипцов — поперечного. Вследствие того что затруднение это возникает в результате неправильного акушерского диагноза например, ошибочного определения родничков, надо произвести повторное влагалищное исследование и соответственно переместить ложки. Т ре т и й момент. Отсутствие продвижения головки может зависеть, несмотря на тракции, от неправильного их направления, а также неправильных взаимоотношений между размером таза и головки. Направление тракций должно соответствовать направлению родового канала и механизму родов это устанавливается путем тщательной оценки состояния родовых путей при влагалищном исследовании. При общеравномерносуженном тазе угол лобковой дуги является очень острыми поэтому надо производить тракцию резко кзади, а не горизонтально, как при нормальном тазе, до тех пор, пока из-под лобка не выйдет затылочный бугор (при переднем виде затылочного предлежания. В редких случаях невозможность извлечения головки выясняется, когда она находится в выходе из таза. Это бывает при воронкообразном или кифосколиотическом тазе, наличие которого своевременно не было распознано (измерение выхода из малого таза. В этих случаях во избежание тяжелой травмы роженицы следует отказаться от наложения щипцов и закончить роды краниотомией. Уменьшение прямого размера выхода из таза может в редких случаях зависеть от анкилоза крестцово-копчикового соединения или экзостоза в области этого соединения подобное препятствие встречается весьма редко. Ч е т в ер ты й момент. Обычно затруднений не вызывает. |