Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
475 Рис. 260. Краниокласт Брауна. и удалению мозга, так как одна перфорация крышки черепа не влечет за собой значительного уменьшения объема головки. После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. С этой целью применяют специальный наконечники изотонический раствор хлорида натрия, которыми производят вымывание разрушенного мозга. Третий момент (извлечение плода краниокластом). Ввиду того что краниотомия производится, как правило, при наличии показаний к окончанию родов, после первых двух моментов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное. Краниокласт (рис. 260) состоит из двух ветвей (наружная и внутренняя) и представляет собой крепкие костные щипцы, состоящие из ложек, замка и рукояток с замыкающим аппаратом особого устройства. Внутренняя ветвь краниокласта сплошная один ее конец (ложка) имеет выпуклую, неровную, с поперечными бороздами поверхность. Окончатый конец (ложка) наружной ветви краниокласта шире и длиннее, чем внутренней ветви таким образом конец внутренней ветви помещается в рамке окончатой ложки. Замыкание ветвей достигается благодаря наличию на внутренней ветви (в ее средней части) шпенька и соответствующей выемки на наружной ветви, а также сжимающего аппарата из винта и гайки. Винт при помощи свободного шарнира укрепляют на конце внутренней ветви и вводят в вырезку в конце наружной ветви сближение ветвей осуществляют путем поворота винта с крыльями, помещаемого снаружи от конца рукоятки с вырезкой. Устройство замка таково, что типичное замыкание его возможно лишь при расположении наружной ветви в правой половине таза. Если наружную ветвь надо поместить в левую половину таза, то для замыкания инструмента следует перед введением поместить наружную ветвь под внутреннюю или переместить ее рукоятку уже после введения наружной ложки (что хуже, подводя верхнюю (наружная) ветвь под нижнюю (внутренняя). Техника введения краниокласта. Первой под контролем руки акушера вводят в перфорационное отверстие ложку внутренней ветви затем удаляют зеркала и вводят наружную ветвь (ее ложку) под контролем 4 пальцев аналогично введению ветви щипцов. Если головка расположена во входе в таз и не совершила еще сгибания или находится в состоянии разгибания (например, при плоском тазе, целесообразным является захватывание лицевой части черепа. Если головка находится в полости или выходе из малого таза в заднем виде ив состоянии сгибания, то лучше захватить затылочную часть головки, те. наложить наружную ветвь на затылочную кость. При введении наружной ложки надо внимательно контролировать ее путь во избежание захватывания края маточного зева. Первоначальное направление внутренней ложки меняется, если это необходимо, в зависимости от положения наружной ложки. После введения обеих ложек краниокласта производят мощное сжатие вет твей путем поворота винта. Проверив еще раз расположение ветвей кранио- класта, приступают к извлечению плода. При тракциях необходимо подражать тому механизму, который свойствен данным родам надо избегать форсированных поворотов головки, стремиться осуществить поворот ее в кра- 476 Рис. 261. Ножницы для клейдотомии. ниокласте, а не краниокластом. Выбор направления тракций зависит также от высоты стояния головки и должен соответствовать направлению проводной оси родового канала. Таким образом, пока головка находится во входе ив полости таза, делают тракций резко кзади, а затем при опускании головки к выходу изменяют направления тракций, перемещая рукоятки инструмента книзу, а затем кпереди. Отказ от подражания нормальному механизму родов в надежде на легкую возможность извлечь уменьшенную головку обычно лишь затягивает, осложняет операцию и грозит травматизацией родовых путей. В отдельных случаях, отказавшись от применения краниокласта, накладывают на перфорированную головку 2 мощных двузубца и, произведя влечение за их ручку, медленно (в соответствии с механизмом родов) извлекают головку. Извлечение головки и плечиков плода надо производить осторожно, одновременно защищая промежность от травматизации. После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть салфеткой и немедленно вынести из операционной. О с лож не ни я при кран и ото ми и . Основная опасность операции — травматизация родовых путей матери в результате соскальзывания перфоратора — в большинстве случаев может быть предотвращена. Для этого необходимо строгое соблюдение следующих условий фиксация головки как снаружи, таки через влагалище (захватывание ее кожных покровов двумя мощными щипцами, введение широких зеркал, надрез кожи головки между щипцами, введение перфоратора перпендикулярно (а не косо) к поверхности головки. Повреждение сводов влагалища и мочевого пузыря в результате соскальзывания перфоратора является результатом нарушения этих правили неосторожности хирурга. Эти повреждения могут возникать также в результате длительного, чрезмерно консервативного ведения патологических родов (при несоответствии размеров таза и головки). К вопросу о допустимости краниотомии при живом плоде следует относиться отрицательно. Всякий случай подобной операции является крайне тяжелыми должен быть тщательно обсужден несомненно, краниотомия должна применяться исключительно редко. Разрывы промежности при этой операции не должны иметь места, так как головка извлекается после ее уменьшения. С целью предупреждения трав- матизации промежности и влагалища целесообразно при крупном плоде сочетать краниотомию с клейдотомией (рассечение ключиц). Исход краниотомии зависит от основного заболевания и состояния беременной к моменту операции. Клейдотомия. Операция рассечения ключиц с целью уменьшения объема плечевого пояса была предложена Н. Н. Феноменовым. Показания к операции затруднение рождения плечевого пояса через тазовое кольцо вследствие сужения последнего или больших размеров плода. Т е х ник а операции. Во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу. Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова (рис. 261) и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно пересечения одной ключицы для уменьшения окружности плечевого пояса и прохождения его через тазовое кольцо. Если плечики все же задерживаются, надо аналогичным Рис. 262. Операция обезглавливания плода по Чудовскому (рассечена кожа, крючок вводится подкожно). образом рассечь и другую ключицу. При односторонней клейдотомии окружность плечевого пояса уменьшается на 2,5 — 3 см, при двусторонней — на 5 — 6 см. Операция весьма проста и при соблюдении осторожности контроль рукой) не сопровождается повреждением родовых путей. Подобная операция производится теперь очень редко. Эмбриотомия. Показания к операции запущенное поперечное положение плода. Условия для операции 1) раскрытие зева не менее чем на 6 см 2) истинная конъю-гата не меньше 6,5 см, те. таз не абсолютно узкий 3) плодный пузырь должен быть вскрыт 4) возможность достижения пальцами) и охвата шейки плода. Если шейка плода не достигается, показаны эвисцерация и спондилотомия. Эвисцерация как самостоятельная операция обычно не применяется, так как для извлечения плода (доношенного, находящегося в поперечном положении, необходимо расчленение его на части, те. спондилотомия. Эмбриотомия производится под ингаляционным наркозом больная должна находиться на операционном столе. Декантация. Обезглавливание — операция, состоящая в отделении головки от туловища и последующем извлечении туловища и головки. Для операции обезглавливания предложены разнообразные инструменты крючки, ножницы, инструменты с пилой, изогнутые ножницы. Модификация операции обезглавливания при помощи крючка является очень рациональной, облегчает ее, делает более безопасной. Если выпала ручка плода, то, произведя влагалищное исследование и убедившись в доступности шейки плода, предлагают ассистенту осторожно оттягивать выпавшую ручку в сторону ягодиц, те. при поперечном положении первой позиции — вправо, при второй — влево. Если плод впервой позиции, лучше ввести во влагалище для захватывания шейки плода правую руку, если во второй позиции — левую руку. Шейку плода охватывают так, чтобы I палец лежал спереди (позади лобка, а указательный — сзади. После этого ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке (рис. 262). В канал вводят изогнутый конец декапитационного крючка (рис. 263) и, достигнув позвоночника и обхватив его, делают поворот ручки крючка в одну и другую стороны при легком подтягивании инструмента вниз. При этом слышен хруст, так как нарушается целость шейного отдела позвоночника. Декапитация по Чу- довскому имеет большие преимущества по сравнению с распространенным приемом захватывания шейки плода крючком без предварительного рассечения кожных покровов, так как сила влечения за инструмент резко уменьшается и опасность повреждения крючком родовых путей роженицы устраняется. После нарушения целости позвоночника головка все жене отделяется от туловища, так как еще целы кожные покровы. Для рассечения их следует под контролем внутренней руки применить ножницы. После обезглавливания плода необходимо извлечь туловище и головку. Обычно туловище извлекается без труда при подтягивании за выпавшую ручку. Извлечение отделенной головки может представлять большие трудности. Рекомендуются следующие способы извлечения 1) комбинированный при Рис. 263. Декапитационный крючок Брауна. ем — наружной рукой оказывают давление на матку с целью прижатия головки ко входу в таза два пальца внутренней руки вводят в рот и извлекают головку 2) культю шейки плода захватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот. При извлечении головки одновременно применяют и давление на нее сверху, над лобком при этом необходимо подражать естественному механизму родов (повороты головки 3) культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами и подтягивают головку ко входу в таз. Под контролем руки вводят внутреннюю ветвь краниокласта в полость черепа через большое затылочное отверстие, а вторую ветвь накладывают на лицевую (лучше) или затылочную часть черепа. Замкнув ветви краниокласта, снимают щипцы и извлекают головку краниокластом. Третий способ является лучшим. Если после извлечения туловища головка окажется разогнутой, можно ввести внутреннюю ветвь краниокласта в рот плода, а наружную наложить на лоб. Эвисцерация, спондилотомия. Если шейка плода недоступна или труднодоступна, вместо обезглавливания следует произвести рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) брюшной или грудной полости достаточно освободить одну из них. Для того чтобы войти в брюшную полость, следует рассечь (после введения зеркал, если ручка не выпала, или под контролем руки акушера, если ручка выпала) ножницами брюшную стенку с целью вхождения в грудную полость плода надо рассечь ребро ножницами. Через перфорационное отверстие удаляют внутренние органы (легкие или печень и кишечник для захватывания их применяют абортцанг или костные щипцы. После удаления органов рассекают позвоночник ножницами, введенными в перфорационное отверстие можно разрушить позвоночники при помощи декапитационного крючка, но этот способ хуже, так как возможно смещение туловища плода. Когда удалены внутренности и произведена спондилотомия, грудную (брюшную) стенку плода рассекают ножницами (под контролем зрения, последовательно извлекают головной и ножной концы плода. Эмбриотомия может быть затруднительна при небольшом раскрытии зева, отечности ручки, узости влагалища, недоступности шейки плода. При малом раскрытии зева и срочных показаниях к операции следует произвести двустороннее его рассечение. Выпавшую ручку необходимо оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу или шейке плода. Если она недоступна, нужно отказаться от обезглавливания плода и произвести эвисцерацию и спондилотомию. Во избежание повреждений (разрыв матки) не следует 1) сильно тянуть за выпавшую ручку 2) отталкивать головку с целью охвата шейки плода 3) вводить декапитационный крючок или ножницы без контроля руки 4) сильно тянуть за рукоятку крючка, вводить крючок снаружи шейки, а не подкожно. Категорически запрещается отсекать выпавшую ручку, так как это очень осложняет операцию. При осторожном проведении эмбриотомии прогноз ее для роженицы благоприятен исход обычно зависит оттого состояния, в котором роженица находилась до операции С целью своевременной диагностики возможных осложнений (разрыв матки) рекомендуется после каждой операции эмбриотомии производить ручное обследование полости матки и осмотр шейки с помощью зеркал ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ Ручное отделение плаценты Показания к операции 1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом. При ручном отделении плаценты применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. Роженица находится на операционном столе или поперечной кровати, ее тщательно подготовляют к операции. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по способу Спасокукоцкого —Кочергина. Т е х ник а операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище ив матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся. Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед рис. 264). Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты. Ручное обследование матки (examinatio uteri manualis). Показания к операции 1) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения 2) кровотечение при задержке всех оболочек 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно- внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными 4) после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения. Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты может привести к кровотечению и развитию инфекции. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство. Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных Рис. 264. Ручное отделение плаценты операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи стем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую — при введении правой руки, правую — при введении левой руки. Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки вовремя операции. Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки. Инструментальное обследование полости матки. Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет своих сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее. Г лава ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ Значение профилактики в охране здоровья населения определено нашей партией и правительством с первых лет существования Советского государства. Содержание и методы профилактики заболеваний совершенствовались соответственно достижениям социалистического строительства в нашей стране. В настоящее время профилактика представляет собой генеральное направление в системе мер охраны и улучшения здоровья всего населения. Она включает меры по охране окружающей среды (природных, производственных, бытовых условий и др, выполнение законодательства по охране труда и санитарного режима, организацию общественного питания на научной основе и санитарно-гигиенических началах, предупреждение инфекционных и других заболеваний, участие в развитии физкультуры и спорта, создание оздоровительных учреждений (санатории, профилактории и др.). Благодаря достижениям медицины, особенно в области профилактики, резко снизилась заболеваемость и смертность от инфекционных болезней, профессиональных и других заболеваний, достигнуты большие успехи в области укрепления здоровья, повышения трудоспособности и долголетия. В течение последних десятилетий успешно развивается профилактика хронических неэпидемических (неинфекционных) заболеваний и прежде всего сердечно-со- судистых поражений и злокачественных заболеваний. Высокого уровня развития достигла профилактика в системе охраны материнства и детства — важнейшей отрасли здравоохранения нашей страны. Профилактические мероприятия способствовали значительному снижению акушерской патологии (эклампсии, тяжелые акушерские травмы, сепсис и др, материнской смертности, перинатальной патологии, детской заболеваемости и смертности. Успехам профилактики содействуют рост сети лечебно-профилактических учреждений, улучшение оснащения их современным оборудованием, диагностическими средствами, медикаментами и др, а также повышение квалифика- |