Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Рассечение шейки матки. Эта операция может быть произведена в виде разрезов краев акушерского зева последующим показаниям 1) ригидность или заращение наружного маточного зева при полном сглаживании шейки матки 2) заболевания матери или угроза гипоксии плода, требующие срочного родоразрешения, если к этому моменту еще нет полного раскрытия зева. В настоящее время эта операция применяется очень редко. Т е х ник а операции. Влагалище раскрывают широким зеркалом и подъемником. Влагалищную часть шейки матки и своды влагалища дезинфицируют спиртом и 1 % раствором йодоната. Края зева захватывают двумя пулевыми щипцами, удаляя после этого подъемник. Изогнутыми тупоконечными ножницами рассекают на 2 — 2,5 см края зева в двух местах справа и слева. Если наружный маточный зев отсутствует вследствие заращения его, то, производя исследование, нащупывают центральное углубление (которое обычно выявляется) и скальпелем крестообразно рассекают место заращения. После рождения плода осматривают шейку матки с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы на края разрезов. Глубокие надрезы несглаженной шейки матки, предложенные Дюрсеном, являются весьма опасными (угроза разрыва, проникающего в широкую связку матки) ив настоящее время должны быть отвергнуты. В подобной ситуации и неотложных показаниях можно применить брюшностеночное кесарево сечение. При рассечении краев зева могут быть осложнения. Основная опасность заключается в возможности и последующего разрыва тканей до сводов влагалища с повреждением ветвей маточной артерии, а при разрыве передней губы — повреждение мочевого пузыря. Для профилактики этого осложнения следует категорически отказаться от подобных разрезов, если шейка матки еще не сгладилась. Показания к этому вмешательству в каждом случае должны быть строго оценены. С целью предупреждения угрозы осложнений (инфекция, надрыв краев разреза) надо, как правило, осматривать шейку матки после рождения плода (введение зеркал) и накладывать швы на края раны. Разрыв плодного пузыря Показания к операции 1) кровотечение при частичном предлежании плаценты, если схватки регулярны и соотношения между размерами таза и плода нормальны 2) многоводие; 3) перед операцией наложения щипцов 4) перед операцией поворота (классического 5) при полном или близком к полному раскрытию зева матки и фиксации предлежащей части во входе в таз. После соответствующей подготовки роженицы врач вводит два пальца во влагалище и ждет наступления схватки. Если схватки слабые и редкие, то одной рукой производят массаж матки с целью вызвать схватку и вовремя нее оказывают давление пальцем (введенным во влагалище) на выступающий полюс плодного пузыря. Как правило, плодный пузырь разрывают в центре. При многоводии лучше разорвать пузырь эксцентрично и не вынимать из влагалища руки, чтобы предотвратить стремительное излитие води выпадение мелких частей плода. Если пальцем разорвать плодный пузырь трудно, то под контролем руки делают это пулевыми щипцами. ОПЕРАЦИИ, С ПОМОЩЬЮ КОТОРЫХ ИЗМЕНЯЕТСЯ ПОЛОЖЕНИЕ ИЛИ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТА куше р с кий поворот акушерская операция, при которой изменяется неблагоприятное для течения родов положение или предлежание плода на благоприятное ипритом всегда продольное. Разновидности операции 1) наружный поворот, 2) комбинированный на- ружно-внутренний поворот. Последний поворот можно разделить на 1) поворот при полном раскрытии зева матки, или так называемый классический, 2) поворот при неполном раскрытии зева матки, или так называемая операция Брекстона Гикса. Существуют четыре формы поворота 1) поворот на ножку 2) поворот на ножки 3) поворот на ягодицы 4) поворот на головку. Первые три формы поворота могут быть объединены под общим названием поворот на тазовый конец. Однако в практике производится (при так называемом классическом повороте) лишь поворот на ножку. Поворот на обе ножки производится очень редко и не имеет никаких преимуществ, так как при рождении тазового конца плода лучше подготавливаются родовые пути. Поворот на головку применяется лишь в случае наружного акушерского поворота. Наружный акушерский поворот при поперечном и косом положении плода в настоящее время не применяется ввиду опасности для материи плода. При косом положении плода возможно исправление его и без хирургического вмешательства. С этой целью рекомендуется положение беременной на том боку, к которому обращена ближайшая ко входу в малый таз часть плода так, при первой позиции плода рекомендуется положение беременной на левом боку, при второй позиции — на правом боку. Если положение плода не исправляется, показано абдоминальное, брюшностеночное, кесарево сечение. Техника наружного поворота при тазовом предлежании показана на рис. 223 (см. также главу Классический акушерский поворот Показания к операции поперечное или косое положение плода. Условия для операции 1) полное раскрытие зева матки 2) плодный пузырь целили околоплодные воды излились недавно если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией 3) плод вполне подвижен в полости матки 4) соответствие размеров таза и плода. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции — свободную подвижность плода в полости матки Рис. 223. Наружный акушерский поворот плода на головку при тазовом предлежании плода, первой позиции. Рис. 224. Ножка плода захвачена всей рукой по способу Феноменова. Рис. 225. Ножка плода захвачена двумя пальцами. Рис. 226. Классический акушерский поворот третий момент — собственно поворот. Рис. 227. Поворот закончен головка плода в дне матки, ножка выведена до подколенной ямки. Противопоказания к операции 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки 3) разрыв матки 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операция по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы 5) значительное несоответствие размеров таза и плода. Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза. Подготовка роженицы к операции проводится обычно. Т е х ник а операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента 1) введение руки в матку 2) отыскивание и захватывание ножки 3) собственно поворот. Первый момент. Акушер одной рукой (I и II пальцами) разводит половые губы роженицы, а другую руку, сложенную конусообразно или в виде так называемой руки акушера, вводит сначала во влагалище, а затем в матку. Наружную руку акушер кладет на дно матки. Если плодный пузырь цел, акушер разрывает его пальцем (вовремя схватки. Разрыв плодного пузыря следует произвести в нижнем полюсе. Опасение быстрого излития води выпадения мелких частей малообоснованно, так как внутренняя рука акушера как бы тампонирует влагалище и обусловливает медленное излитие вод. После разрыва оболочек акушер вводит руку в матку. Вводить левую или правую руку лучше с учетом позиции плода для более удобного захватывания ножки. При первой позиции (как при продольном, таки при поперечном положении) лучше ввести в матку левую руку, при второй — правую руку. В тор ой момент. Отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода. При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь введя руку в матку и нащупав бок плода, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода, а затем обратно до тазового конца и, наконец, ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка сразу попадает в руку акушера. При переднем виде поперечного положения нужно захватить нижележащую ножку, при заднем виде — вышележащую. Если при поперечном положении плода спинка его обращена кверху, следует захватить переднюю ножку, а если спинка обращена книзу, то заднюю ножку. Лучший способ захватывания ножки — по Феноменову, тес охватом голени всей рукой (рис. 224), захват голени лишь двумя пальцами (рис. 225), те и III, малонадежен. Т ре т и й момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Акушер действует двумя руками (рис. 226). Одна рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели рис. 227). Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил несоответствующую виду и позиции ножку (см. выше, то после завершения поворота при извлечении плода надо стремиться, чтобы он оказался в переднем виде, те. спинка была обращена кпереди. Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку Поворот по Брекстону Гиксу (наружно-внутренний акушерский поворот при неполном раскрытии маточного зева. Под этим термином понимают операцию поворота при раскрытии зева матки не меньше чем на 5 см. Ввиду опасности для материи плода эта операция в настоящее время может быть применена, если плод глубоко недоношенный (в виде исключения). АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ КОЖНО-ГОЛОВНЫЕ ЩИПЦЫ ИВАНОВА—ГАУССА Показания к операции кровотечение при частичном предлежании плаценты, непрекращающееся после излития вод. Условия для операции 1) головное предлежание 2) мертвый плод 3) соответствие между размерами плода и таза 4) раскрытие зева матки не менее чем на 2 — 3 см. Т е х ник а операции. После обычной подготовки роженицы хирург производит тщательное влагалищное исследование и, убедившись в наличии описанных выше показаний и условий к вмешательству, раскрывает влагалище путем введения зеркала с подъемником. Если плодный пузырь цел, его разрывают и, взяв в складку кожу головки, захватывают ее двузубчатыми мощными щипцами или специальным инструментом. Роженицу переносят на кровать и к ручке щипцов привязывают бинт, который перебрасывают через блоку ножного конца кровати к бинту подвешивают груз 400—500 г. Привлечении щипцами за кожу головки надо учитывать уровень стояния ее и необходимость соответствия направления влечения проводной оси таза. Таким образом, если головка находится во входе в таз, то таз роженицы должен быть значительно выше, чем блок. Подобное вмешательство в большинстве случаев приводит к усилению схваток, прекращению кровотечения (при частичном предлежании плаценты, к скорому рождению плода. МЕТРЕЙРИЗ Метре й риз операция, сущность которой заключается в том, что в полость матки вводят резиновый баллон (метрейринтер), наполняют стерильным физиологическим раствором. Введенный баллон способствует постепенному расширению шейки матки. Показания: 1) поздний искусственный аборт по медицинским показаниям) неполное предлежание плаценты при несильном кровотечении 3) преждевременное или раннее излитие вод при поперечном положении плода и недоношенной беременности. Условия: открытие зева на 3 — 4 см (при закрытом зеве шейку матки расширяют с помощью расширителей Гегара), отсутствие признаков внутриматочной инфекции. Перед операцией метрейринтер заполняют стерильным физиологическим раствором, чтобы проверить его целость. Потом физиологический раствор выливают и пустой баллон, свернутый в виде сигары, с помощью корнцанга вводят в полость матки. Эти манипуляции выполняют при раскрытии шейки матки с помощью влагалищных зеркал и захвате шейки пулевыми щипцами. После введения метрейринтера за внутренний зев корнцанг снимают, а баллон с помощью большого шприца вновь наполняют стерильным физиологическим раствором через отводную трубку. После наполнения метрейринтера отводную трубку закрывают зажимом и к ней подвешивают груз дог Введенный метрейринтер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч. В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции. БИНТ ВЕРБОВА Показания к применению бинта 1) вторичная слабость родовой деятельности в периоде изгнания 2) растяжение фасций и атрофия мышц брюшной стенки. Противопоказания к применению бинта 1) пороки сердца 2) заболевания почек 3) симптомы угрожающего разрыва матки 4) несоответствие между размерами таза и плода. Условия для применения бинта 1) предлежащая часть плода опустилась в полость таза или находится на дне его 2) состояние плода (частота сердцебиения, ритм, четкость, отсутствие выделения мекония из влагалища) не внушает никаких опасений. Техника применения бинта (см. рис. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода заголовку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetrica). Они были изобретены вначале века Чемберленом (рис. 228). Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов. У строй ст во щипцов. Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров. Основные типы щипцов 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие. Рис. 228. Акушерские щипцы. а - Чемберлена; б - Пальфима железные руки Рис. 229. Акушерские щипцы. а - Симпсона - Феноменова; б- щипцы Негеле. Русские щипцы Лазаревича, Гумилевского не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три типа щипцов имеют две кривизны : головную и тазовую, ветви их перекрещиваются. Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени это щипцы Симпсона (рис. 229) в видоизменении Н. Н. Феноменова. Щипцы состоят из двух ветвей — правой и левой, каждая ветвь (ramus) имеет три части ложку (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см длина рукоятки с замком 15 см, ложки 20 см. Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы длина его 11 см, ширина 5 см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на столе. Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну искривление по плоскости. Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см. Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что можно поместить один палец. Замок в щипцах Симпсона — Феноменова весьма прост на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная — ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают последующим признакам 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой — снизу 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо 3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза правую ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза. Д ей ст в и е щипцов. Из определения операции наложения щипцов вытекает, что основное их действие — влекущее. Щипцы при захватывании головки плода и влечении за рукоятки заменяют visatergo (действующая стыла сила давления. При этом головка подвергается известному сжатию однако сжатие является нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или меньшее сжатие головки зависит оттого, правильно ли наложены щипцы (при затылочном предлежании бипариетально) и соответствует ли механизму родов направление влечения. При извлечении головки плода щипцами следует стремиться подражать механизму родов, ноне вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочными опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки в щипцах. Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако считают, что это сила одного человека применение чрезмерной силы, тем более двух человек очень опасно и должно быть категорически отвергнуто. В ы бор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца 1887 г) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н. Феноменовым. Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие основные группы 1) показания со стороны плода (гипоксия, угроза родовой травмы 2) показания со стороны роженицы а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия, эклампсия. Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родов, угрозе травматизации и инфекции роженицы, травматизации и асфиксии плода. Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной гипоксии плода. Акушер должен немедленно выяснить причину этого путем тщательного общего обследования и влагалищного исследования роженицы. Если произошло выпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их применить, так как опасность для жизни плода огромная. Наличие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с явлениями недостаточности кровообращения является показанием к применению щипцов. Поэтому если у женщины вовремя беременности отмечались явления недостаточности кровообращения, а в родах наблюдаются одышка, лабильность пульса, некоторый цианоз губ, ногтей и особенно застойные явления в легких, то показано родоразрешение путем наложения щипцов. Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической болезни. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого коллапса, а в послеродовом периоде — развитие недостаточности кровообращения. При заболевании дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен в этих случаях возникают настойчивые показания к наложению щипцов. Эта операция показана и при гломерулонефрите с нарушением общего состояния. При терапии эклампсии и преэклампсии в настоящее время следует придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально применение бережных методов родоразрешения, таких, как выходные щипцы конечно, может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, если в процессе родов возникает угроза гипоксии плода. Условия для наложения щипцов 1) тщательная оценка общего состояния роженицы и течения родов 2) полное раскрытие маточного зева 3) стояние головки плода в выходе или полости малого таза 4) правильное соотношение между размерами малого таза и головкой плода 5) соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода 6) живой плод 7) плодный пузырь должен быть вскрыт. Акушерство Рис. 230. Введение левой ветви акушерских щипцов (первый момент операции. Рис. 231. Введение правой ветви акушерских щипцов (первый момент операции. Подготовка к операции наложения щипцов производится на операционном столе. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Если головка плода опустилась в полость или к выходу из малого таза, введение катетера затруднено. Следует категорически отвергнуть попытку введения металлического катетера, так как возможно повреждение уретры. С целью катетеризации при низко стоящей головке применяют следующий прием во влагалище вводят 2 — 3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку двумя пальцами подходят к головке под симфизом, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести катетер. При наложении щипцов желательно применение ингаляционного наркоза. В случае применения выходных щипцов можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов. При необходимости наложения швов после операции применяют местную или проводниковую анестезию. Т е х ник а операции. Наложение щипцов состоит из четырех моментов) введение ложек щипцов 2) замыкание щипцов и пробная тракция; 3) тракции; 4) снятие щипцов. П ер вы й момент. Акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки если края наружного маточного зева еще сохранились, надо хорошо определить щель между краями зева и головкой. Затем тремя пальцами левой руки берут как писчее перо) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (переднезад- нему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 230). Ложка должна скользить между II и III пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к периферии головки введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ее в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии испускаться кзади. Оба эти движения должны совершаться плавно и осторожно под контролем 4 пальцев правой руки, введенных во влагалище. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку передают ассистенту, который держит ее из-под правой ноги роженицы. После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище вдоль правой его стенки если край наружного маточного зева еще сохранился, надо ясно определить щель между ними и головкой. Затем берут (как писчее перо) за рукоятку правую ветвь щипцов в правую руку и поднимают рукоятку щипцов кпереди над левым паховым сгибом, а верхушку ложки щипцов придвигают к половой щели нижнее ребро ложки опирается на II палец левой руки (рис, 231). При помощи I пальца и собственной тяжести ложки вводят ее во влагалище. Нижнее ребро ложки проводят между II и III пальцем движение верхушки ложки щипцов совершается под контролем пальцев левой руки. По мере продвижения правой ложки по родовому каналу она охватывает выпуклость головки своей головной кривизной (а не только верхушкой) и рукоятка щипцов смещается осторожно к средней линии тела и кзади. Наилучшим будет захватывание головки по ее длиннику (от одного полюса — затылка, к другому — подбородку, те. соответственно большому косому размеру головки. Щипцы должны лечь бипариетально, в двух диаметрально противоположных точках (рис. 232). Такое захватывание головки возможно при переднем виде затылочного предлежания, когда головка находится в прямом размере выхода из таза, особенно при наибольшем сгибании ее, свойственном механизму родов при общеравномерносуженном тазе. В тор ой момент. После введения ложек щипцов надо произвести замыкание щипцов и пробную тракцию. Замыкание является последним этапом захватывания головки, от правильного осуществления которого зависит в значительной степени и успех следующего момента — тракций. Щипцы должны захватывать головку прочно во избежание соскальзывания их, ноне должны значительно сжимать головку. Если щипцы введены правильно, их замыкание происходит без труда. Для этого берут в обе руки рукоятки щипцов, положив большие пальцы на боковые крючки, и соединяют рукоятки (рис. 233). После этого производят пробную тракцию. Цель ее — убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Для этого захваты- |