Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Г лава ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Большинство акушерских операций имеет характерные черты, которые отличают их от многих хирургических операций. Так, для ряда акушерских операций типично следующее 1) неотложность показаний (например, при наложении щипцов, операции по поводу акушерских кровотечений, разрыва матки 2) большинство влагалищных операций проводят, лишь руководствуясь осязанием, без контроля зрения 3) необходимость сохранения жизни и здоровья не только материно и ребенка 4) невозможность сделать асептичными родовые пути из-за близости промежности и прямой кишки. При каждой акушерской операции необходимо определить показания и условия. При установлении показаний к акушерской операции следует исходить из определения этого понятия как всей суммы данных, которые требуют вмешательства, те. общего состояния беременной или роженицы, состояния ее половых путей и плода. Так, необходимо учитывать нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, печении других жизненно важных органов осложнения беременности (токсикозы, которые могут требовать скорейшего прекращения ее или окончания родов состояние внутриутробного плода, родовых путей и динамику родового акта. Наряду с показаниями к акушерским операциям надо определить в каждом случае условия, те. сумму данных, допускающих то или другое акушерское вмешательство. Правильная оценка показаний, условий, выбор времени для проведения операции и составляют наряду с оперативной техникой и тщательным соблюдением правил асептики ту основу, которая приводит к благоприятному исходу хирургической операции. Огромное значение для исхода хирургического вмешательства имеют беседа врача или акушерки с беременной (роженицей, разъяснение ей необходимости операции, убеждение в благоприятном исходе, психопрофилактическая подготовка больной к операции. Акушерский инструментарий для неотложных операций (наложение щипцов, швов) должен быть всегда приготовлен заранее хранить его следует в стерильных мешках. Кроме того, в инструментальном шкафу всегда должен находиться список инструментов, необходимых для каждой акушерской операции, стем чтобы не был забыт какой-либо инструмент при срочной подготовке к операции. Следует также помнить о необходимости стерилизации дополнительных инструментов например, при наложении полостных щипцов — инструмент для краниотомии, при операции трудного поворота — инструмент для эмбриотомии. При каждой операции наложения щипцов или извлечения плода за тазовый конец необходимо иметь инструменты для наложения швов катетер для отсасывания слизи, теплую кипяченую воду, трубку для интубации, аппарат для искусственного дыхания (РДА-1 ручной, ДПА-5 с электропроводом) и другие средства борьбы с асфиксией новорожденного. Инструменты кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия стерильные инструменты раскладывают в определенном порядке на покрытом стерильной простыней инструментальном столике. В каждом случае врач должен решить следующие вопросы 1) показано ли хирургическое вмешательство, те. имеются ли в данном случае патологические явления, которые не могут быть устранены консервативными методами лечения 2) если показана операция, то когда — немедленно или спустя некоторое время 3) какой выбрать метод хирургического вмешательства и есть ли условия для его выполнения. После разрешения этих вопросов и получения согласия на операцию беременной, роженицы, родильницы проводят подготовку к операции (стерилизация инструментов, обработка рук хирурга и ассистентов, подготовка боль- ной). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Руки хирурга обрабатываются раствором диоцида или по способу Спасокукоцкого — Кочергина. Метод Спасокукоцкого—Кочергина испытан в течение многих десятилетий ив полной мере оправдывает себя в отношении асептики. После дезинфекции рук рекомендуется надевать стерильные перчатки. Положение больной при акушерских операциях Влагалищные акушерские операции производят в положении больной на спине ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. Брюшностеночные операции (кесарево сечение, операции по поводу разрыва матки, внематочной беременности) необходимо производить в горизонтальном положении больной. Положение больной вниз головой (по Тренделенбургу) или с приподнятым головным концом крайне неблагоприятно и вызывает тяжелые реакции. Перед операцией больной производят катетеризацию мочевого пузыря эластичным (неметаллическим) катетером и ставят клизму, если операция не имеет срочного характера. Повторно сбривают волосы с лобка и наружных половых органов, если со дня первичной обработки при поступлении прошло несколько дней. Наружные половые органы обрабатывают теплой кипяченой водой (38 С) с мылом (лучше жидким, кипяченым) стерильной ватой на корнцанге. Следует строго соблюдать порядок обработки. Сначала обмывают область лобка, потом внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и, наконец, область промежности. После этого стерильной ватой насухо вытирают обработанные наружные половые органы и смазывают (лучше после наркоза, если операция проводится под общим обезболиванием) 1 % раствором йодоната (не допускать затекания его в заднепроходное отверстие и под спину больной из-за возможности ожогов. На ноги больной надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой с разрезом (в виде прямоугольника. После этого приступают к анестезии. Обезболивание при акушерских операциях. Каждая акушерская операция требует обезболивания. Большинство таких операций, как влагалищных, таки брюшностеночных, производится по срочным показаниям это создает определенные трудности при подготовке больной к операции и выборе метода обезболивания. Однако при всех условиях необходимо провести психопро- филактическую подготовку больной и тщательное общесоматическое обследование (нервно-психическое состояние, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительная и выделительная системы, осложнения беременности. Методы обезболивания при акушерских операциях разнообразны. Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей больной, состояния внутриутробного плода и технических возможностей — наличия или отсутствия анестезиологической группы. В последнем случае обычно применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому, проводниковую анестезию или ингаляционный наркоз. Инфильтрационная анестезия применяется при перинеотомии, кольпоперинеорафии, искусственном расширении канала шейки матки перед выскабливанием ее с целью искусственного аборта, при влагалищном, а иногда при брюшностеночном кесаревом сечении. Если операция производится в плановом порядке, целесообразно накануне на ночь (зач до сна) назначить больной снотворное, например фенобарбитал (0,1—0,2 г, бромизовал (0,3 — 0,6 г, зач до операции промедол (1 — 2 мл) или 2 таблетки (по 0,3 г) триоксазина. Для местной анестезии рекомендуется 0,5% раствор новокаина в растворе Рингера. При восстановлении изолированного разрыва половых губ, влагалища анестезия достигается путем тугой инфильтрации раствором новокаина области разрыва в пределах последующего наложения швов. При перинеорафии и необходимости восстановления целости mm. levator ani, transversus perinei superficialis и фасций необходимо провести проводниковую анестезию срамного и прямокишечных нервов. В случае восстановления целости тканей при разрыве III степени необходимо анестезировать кожу и подкожную клетчатку в окружности анального отверстия, создать с обеих сторон инфильтраты в fossa ischiorectalis. Кроме того, производят тугую инфильтрацию (по 50 мл раствора новокаина) справа и слева от анального отверстия и уколы между копчиком и задним проходом на глубину 8 см и направляют иглу в сторону крестца. При искусственном аборте путем выскабливания рекомендуется предварительное введение промедола с атропином, а затем парацервикальная анестезия. Для обезболивания при искусственном расширении шейки матки перед выскабливанием производят инъекции 0,25 — 0,5% раствора новокаина по 50 — 60 мл) в заднебоковые своды влагалища в передний свод влагалища вводят 20—30 мл раствора новокаина. При такой анестезии искусственное расширение канала шейки матки почти безболезненно. Однако при подтягивании матки и выскабливании болезненность не уменьшается. В связи с этим целесообразнее производить выскабливание матки под наркозом закисью азота с кислородом в соотношении 2 :1 или Инфильтрационная новокаиновая анестезия может быть применена и при влагалищном кесаревом сечении. Однако следует предпочесть ингаляционный наркоз, например закисью азота с кислородом, или интубационный наркоз с релаксантами короткого действия (листенон). Инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому может применяться и при брюшностеночном кесаревом сечении. Техника подобной анестезии описывается подробнее в специальных руководствах. Существенным недостатком ее является невозможность снятия болевых ощущений при извлечении плода и последа. В связи с этим целесообразнее применение ингаляционного наркоза закисью азота с кислородом, эфирно- кислородного наркоза. Такой наркоз показан и при больших влагалищных операциях ручное обследование матки, ручное отделение и выделение последа, наложение полостных акушерских щипцов, наружно-внутренний поворот, извлечение плода за тазовый конец (ножку, эмбриотомия. В конце операции показано внутривенное введение 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина с целью сокращения матки и профилактики кровотечения При серьезном экстрагенитальном заболеваний (особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) беременной (роженицы, акушерских кровотечениях, кесаревом сечении, операции по поводу разрыва матки целесообразно применять ингаляционный наркоз с интубацией в сочетании с релаксантами короткого действия (листенон). Использование релаксантов позволяет исключить длительное насыщение эфиром или другим сильным наркотиком, осуществлять управляемую вентиляцию легких. Если ингаляционный наркоз применяют при срочной операции и больная не подготовлена к ней, необходимо предварительно промыть желудок, чтобы предотвратить опасность асфиксии при попадании рвотных масс в воздухоносные пути. После подготовки к операции и проведения анестезии акушер еще раз производит тщательное влагалищное исследование и критически оценивает индивидуальные особенности роженицы (беременной) — строение таза, состояние мягких родовых путей, характер предлежащей части, высоту ее стояния и механизм родов. Точное знание механизма родов (нормальных и патологических, четкий план проведения операции на основе данных исследования — важнейшие моменты, без которых невозможно бережное и правильное осуществление операции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Акушерские операции, как правило, сопровождаются введением инструментов или руки (или и руки, и инструментов) в полость матки. Предупреждение возможных травм и инфекции и их последствий является важнейшим моментом в послеоперационном периоде. Патологическая беременность или роды, потребовавшие хирургического вмешательства, наносят определенную травму психике женщины, поэтому она нуждается в покое (физическом и психическом, внимательном, сердечном отношении врачей и ухаживающего персонала. Если после операции родился здоровый ребенок, у родильницы с каждым днем крепнет материнское чувство, которое способствует быстрому, возвращению сил, выздоровлению и уравновешиванию психического состояния. Если же плод погиб, женщина переживает тяжелую психическую травму. Забота врача — создать условия для успокоения больной важный момент в комплексе мероприятий, о котором не всегда помнят, это разделение женщин, которые родили мертвых детей, и кормящих матерей. При значительной кровопотере не только замедляется выздоровление больной, но и повышается угроза инфекции. Поэтому следует проводить комплексное лечение анемии. Если произведена большая операция (поворот плода, наложение щипцов, эмбриотомия, кесарево сечение, особенно если роды затянулись, имеется угроза инфекции и операция была травматичной, назначают антибиотики, сульфаниламиды и (по показаниям) переливание крови. В послеоперационном периоде должен соблюдаться, как и вообще в акушерском отделении, строжайший санитарно-гигиенический режим. При наличии швов на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показана обработка швов 1 % раствором йодоната или раствором перманганата калия каждый раз после мочеиспускания и дефекации. Длительность постельного режима определяется индивидуально. При выписке женщина должна быть тщательно обследована. Родильницам после больших акушерских операций (наложение щипцов, поворот плода, эмбриотомия, ручное отделение последа) в родильном доме выдается справка для продления им послеродового отпуска до 70 дней АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВОВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕД Аборт — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности впервые нед. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Целесообразность подобного разделения (так называемый ранний и поздний аборт) определяется тем, что после 12 нед. размеры матки велики, плацента сформирована, плод достаточно большой. Все это обусловливает сложность операции прерывания беременности в эти сроки, необходимость отказа от типичной (до 3 мес) операции выскабливания матки и выбора других методов. Показания и противопоказания. В 1955 г. был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР Об отмене запрещения абортов, разрешавший проводить искусственный аборт (до 12 нед) в лечебном учреждении пожеланию женщины. Вместе стем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту. 1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов (воспаление придатков матки, эндоцервицит, эрозия, абсцесс большой железы преддверия, парауретральные, параректальные свищи, аппендицит, сигмоидит, парапроктит, колит в подострой форме и др гонорея вострой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др, воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др. Повышение температуры. Подозрение на внематочную беременность. При наличии противопоказаний необходимо решить вопрос, оставить беременность или прервать ее с известным риском. Если нет жизненных показаний к немедленному производству аборта, беременность прерывают после излечения заболеваний, явившихся противопоказанием. При производстве первого аборта необходимо определить резус-принад- лежность женщины. Это связано стем, что у женщин с резус-отрицательной кровью эмбрион может унаследовать резус-фактор отца (резус-положи- тельный. В этих случаях в процессе разрушения кюреткой тканей эмбриона фетальные эритроциты, содержащие резус-фактор, попадают в кровоток материи вызывают образование соответствующих антител. А это в свою очередь приводит к сенсибилизации организма и отягощает исходы последующих беременностей. Поэтому сточки зрения возможной сенсибилизации организма по резус-фактору более безопасно прерывать беременность нес помощью обычной кюретки, а методом вакуум-экскохлеации. Подготовка к операции. Женщина, которой необходимо прервать беременность, поступает в стационар не менее чем за сутки до операции. Здесь проводят тщательную санитарную обработку (душ, клизма, сбривание волос с лобка и наружных половых органов, общее и гинекологическое исследование (осмотр зеркалами) с целью 1) диагностики и срока беременности 2) исключения противопоказаний к операции 3) точной диагностики положения, величины и формы беременной матки. Обследование беременной производит оперирующий врач. Операция искусственного аборта до 12 нед. производится путем выскабливания беременной матки или вакуум-экскохлеации. Эти операции производятся в специальной малой операционной, а в случае отсутствия ее (в небольшом родильном отделении) — в родильной комнате (когда нет родов) на операционном столе или родильной кровати. Все инструменты следует положить в определенном порядке (соответственно моментам операции) на инструментальный столик, покрыть стерильной простыней. Столик стоит справа от хирурга. Для операции нужен один ассистент и анестезиолог, если проводится ингаляционный или внутривенный наркоз. Техника выскабливания матки Выскабливанию матки предшествует подготовка больной на операционном столе. После подготовки больной ассистент надевает перчатки и становится справа от нее. Акушер, раскрыв зеркалами (которые затем держит ассистент, стоя справа от больной) влагалище, обрабатывает влагалищную часть шейки матки спиртом, 1 % раствором йодоната. Захватив пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки, производят новокаиновую анестезию. Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым осложнениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно. Операция выскабливания состоит из трех моментов 1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее 2) расширение канала шейки матки 3) выскабливание матки. П ер вы й момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами (во избежание срывания их вовремя расширения канала) переднюю губу, подтягивает ее ко входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влагалищную часть кзади, те. по направлению к крестцовой кости, при ретрофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости. Второй момент. Расширяют (одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно (соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от № 4 до № 12—13. Расширители надо держать за ручку только тремя пальцами, а не всей кистью, и осторожно вводить их лишь немного выше внутреннего зева как только возникло ощущение, что расширитель прошел внутренний зев, продвижение его прекращают. Расширители надо вводить непосредственно один после другого, держа левой рукой пулевые щипцы. Если расширитель проходит с трудом, следует захватить пулевыми щипцами и переднюю, и заднюю губы, несколько дольше задержать расширитель в канале шейки матки. Если же последующий номер расширителя не проходит и не достигнуто еще расширение канала до 12—13 мм, надо прекратить дальнейшие форсированные попытки (опасность надрывов шейки матки и даже перфорации ее) и ввести в шейку матки атропин (0,5 мл раствора 1: 1000). Выждав 10—15 мин, целесообразно повторить попытку расширить канал шейки матки, что может быть достигнуто без особых затруднений. |