Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Гонорея. Гонорейная инфекция в послеродовом периоде обычно проявляется в форме легкого эндометрита с характерным поздним повышением температуры — на 6 й день после родов. Из признаков гонорейного эндометрита заслуживает внимания раннее появление гнойных или гнойно-слизистых выделений (на 2 й день после родов, которые в дальнейшем становятся тягучими из-за примеси слизи (гонорейный эндоцервицит), приобретают желтоватый, даже зеленоватый цвет и нередко вызывают раздражение наружных половых органов. Гонорея в послеродовом периоде может протекать ив более тяжелой форме, как правило, при распространении инфекции на придатки. На й неделе после родов температура повышается до 39 — 40 С, появляются интснсивные боли внизу живота больше с одной стороны, симптомы раздражения брюшины. Распространение процесса на придатки другой стороны сопровождается сильными болями в этой области, повышением температуры В начальной стадии поражения придатков отмечается резкая болезненность в области трубных углов матки. В дальнейшем определяются уплотненные болезненные трубы, при более тяжелом течении заболевания может образоваться сактосальпинкс, экссудат в прямокишечно-маточном углублении. При подозрении на гонорею (легкая форма эндометрита, воспаление придатков, соответствующий анамнез, подозрение на бленнорею новорожденных) следует до выяснения этиологии заболевания избегать назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов и ограничиться обычной противовоспалительной терапией. Выявление гонореи у родильниц облегчается тем, что гонококки сравнительно легко обнаруживаются в лохиях, особенно впервые дни послеродового периода. Л е ч е ни е при обнаружении у родильницы гонококков заключается в применении антибиотиков (пенициллин). ФОРМЫ ВТОРОГО ЭТАПА ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ Послеродовой метрит. Под послеродовым метритом понимают более глубокое, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при распространении инфекции по лимфатическим щелями сосудам вглубь мышечной стенки. Метрит развивается или одновременно с эндометритом, или, если является продолжением его, не раньше го дня после родов. Заболевание начинается ознобом, температура повышается до 39 — 40 С, впоследствии становится субфебрильной. Общее состояние в значительной степени нарушается. Матка плохо сокращается, при влагалищном исследовании шейка ее пропускает палец даже через 9 дней после родов. При пальпации матка болезненна, особенно в области ее ребер. Выделений вначале мало, они темно-красного цвета с примесью большого количества гноя, часто с запахом. В дальнейшем лохии становятся серозно- гнойными. Продолжительность заболевания 3—4 нед. Л е ч е ни е метрита проводится по тем же принципам, что и лечение тяжелой формы эндометрита Послеродовой параметрит. Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки — возникает при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища, редко с плацентарной площадки. Параметрит бывает преимущественно односторонним. Экссудат вначале имеет серозный характер, количество фибрина в нем быстро нарастает, происходит выпадение фибрина, образуется плотный инфильтрат. Воспалительный процесс может локализоваться в пределах параметрия. Этому способствуют выпадение фибрина и блокада лимфатических путей в очаге воспаления, образование грануляционного вала вокруг него, наличие в клетчатке таза фиброзных образований, разграничивающих ее на отделы. При тяжелой инфекции эти защитные приспособления оказываются несостоятельными и инфекция распространяется на соседние органы и ткани. Параметрит начинается на й день после родов ознобом и повышением температуры до 39 С, редко — до 40 С. Общее состояние родильницы почти не изменяется, отмечаются жалобы на несильно тянущие боли внизу живота. При раздражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки, могут появиться интенсивные боли в самом начале заболевания. Сначала местные симптомы мало выражены при влагалищном исследовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2 — 3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Инфильтрат умеренно болезнен, неподвижен. При параметрите он располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, переходя на нее широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его теряет подвижность. Maтка отдельно от инфильтрата не прощупывается и смещена при одностороннем параметре в противоположную сторону, при двустороннем — кверху кпереди. Инфильтрат может выходить за пределы параметрия. При распространении его кпереди он прощупывается снаружи над пупартовой связкой. Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхняя пальпаторная и верхняя перкуторная границы его совпадают при перкуссии верхнепередних остей подвздошных костей на стороне поражения отмечается приглушение тона (симптом Гентера). При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может продвинуться позади брюшины вплоть до почечной области. При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает щадящее положение на спине с отведенной и согнутой ногой. Течение параметрита различное. Лихорадочный период (с небольшими ремиссиями температуры) продолжается 1 — 2 нед. Инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно редко наблюдается нагноение (на 3 й неделе заболевания. Температура становится ремиттирующей, появляются приступы озноба. Если гнойник не будет своевременно вскрыт, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, под пупартовой связкой на бедро, в околопочечную область. На месте угрожающего прорыва гнойника сначала отмечается выпячивание, а затем покраснение кожи и флюктуация. Гнойник может также вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку. При угрожающем прорыве в мочевой пузырь возникают тенезмы, впрямую кишку — тенезмы, поносы. Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первичный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, аднекситах (вторичный параметрит. Инфильтраты при вторичных параметритах, как правило, имеют небольшие размеры. В настоящее время в результате применения антибиотиков первичные па- раметриты встречаются редко и обычно протекают легко. Однако и при лечении антибиотиками не исключено развитие нагноения, причем клиническая картина его может быть стертой Послеродовой пельвиоперитонит. Этим термином обозначают воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Пельвиоперитонит сравнительно редко бывает проявлением септической инфекции, он более характерен для гонореи. Воспаление тазовой брюшины может развиться при распространении инфекции лимфогенным путем через стенку матки, широкую связку интраканаликулярным путем (чаще при гонорее в результате инфицирования брюшины при повреждении матки, влагалища, прорыве гнойных образований придатков в полость таза. Острая стадия заболевания характеризуется образованием серозного и серозно-фибринозного выпота на 3 й день он становится гнойным (для гонорейного пельвиоперитонита типичен фибринозный экссудат. Фибринозные наложения, образующиеся на границе воспаления, спаивают сальники петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг. При септической послеродовой инфекции пельвиоперитонит часто развивается в течение первой недели после родов, при гонорейной — позднее. Вт личие от разлитого острого послеродового перитонита при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание возникает остро, сопровождается высокой температурой, нередко ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота, положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. При аускультации брюшной полости отмечаются звонкие и частые перистальтические шумы. Спустя 1—2 сут картина заболевания становится более ясной общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной его, на передней стенке живота, на границе между воспаленной и здоровой частями брюшной полости, определяется поперечная борозда. В дальнейшем более или менее отчетливо пальпируется верхняя граница образовавшегося воспалительного конгломерата, причем пальпаторная граница не совпадает с перкуторной (граница притупления, которая располагается ниже. При влагалищном исследовании впервые дни заболевания отмечаются только резистентность и болезненность заднего свода в последующие дни позади матки определяется выпот, выпячивающий в виде купола задний своди имеющий вначале тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и кверху. Течение пельвиоперитонита различное. В одних случаях высокая температура постепенно снижается, образовавшийся выпот рассасывается, в других — нередко в конце первой недели заболевания температура становится ремиттирующей, появляются признаки нагноительного процесса. Образовавшийся гнойный очаг необходимо вскрыть посредством задней кольпотомии. При пельвиоперитоните, главным образом септической этиологии, нередко возникает обострение, особенно вначале заболевания. Пельвиоперитонит длится до 1— 2 мес. Л е ч е ни е пельвиоперитонита состоит в назначении антибиотиков широкого спектра (цепорин), инфузионной и десенсибилизирующей терапии (см. лечение разлитого перитонита. При нагноении экссудата производят кольпотомию. Послеродовой тромбофлебит. В патологии послеродового периода видное место занимают осложнения, связанные с тромбозом вен тромбофлебиты и флеботромбозы. Возникновение и развитие тромбоза связаны прежде всего с изменением внутренней поверхности сосудистой стенки, повышением свертываемости крови вследствие увеличения содержания в ней коагулирующих факторов и снижения противосвертывающих механизмов, замедлением тока крови, а также рефлекторным спазмом сосудов, способствующим в свою очередь замедлению кровотока и повреждению сосудистой стенки. После родов имеется ряд предпосылок к тромбозу — повышение свертываемости крови вовремя родов развитие после опорожнения матки застойных явлений в обширной сосудистой сети в тазу, образовавшейся при беременности замедление впервые дни послеродового периода тока крови в венах ног вследствие пребывания родильницы в постели. Опасность тромбоза возрастает при сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, анемии, варикозном расширении вен, позднем токсикозе беременных, после затяжных и оперативных родов. Механизм возникновения тромбофлебита различен. В одних случаях ему предшествует асептический тромбоз микробы, поступившие в кровь из имеющегося в организме очага, оседают на тромбе и инфицируют его, ас тромба инфекция распространяется на стенку вены. Иногда сначала инфицируется венозная стенка, а затем образуется тромб. Инфекция может перейти на вену с окружающих тканей по лимфатическим щелям или vasa vasorum — развивается перифлебит и вслед за ним эндофлебит. Тромбофлебит может начаться и с эндофлебита. Микробы поступают в кровь из очага инфекции и поражают внутреннюю поверхность вены. Тромбофлебит может протекать как изолированное заболевание. Наступает отграничение воспалительного процесса в стенке вены, тромб подвергается организации, микробы в нем постепенно погибают. Симптомы в начальной стадии тромбофлебита нередко маловыражены. Ввиду этого большого внимания заслуживают его предвестники 1) длительный субфебрилитет; 2) особенности пульса (лабильность — разная частота при периодическом сосчитывании, ступенеобразное учащение — лестничный пульс, стойкое учащение 3) болевые ощущения, связанные с состоянием вен нижних конечностей боли в икре при вставании, ходьбе, спонтанные боли походу вены боли в икре при дорсальной флексии стопы боли при надавливании на икроножные мышцы, на подошву стопы, по обе стороны пяточного-(ахиллова) сухожилия положительная проба с манжетой]. Для диагностики тромбофлебита применяется определение коагулирующих и антикоагулирующих свойств крови (в частности, выявление фибриногена В, а также тромбоэластография. Послеродовые тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Последние в свою очередь подразделяются на 1) ме- тротромбофлебиты; 2) тромбофлебиты вен таза 3) тромбофлебиты ног (под- вздошно-бедренные, бедренные, глубоких вен голени и пр.). В клинической картине различных форм отграниченного тромбофлебита имеется много общего. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37 —38,5 С, пульс учащен (нередко дои более в минуту. Вначале заболевания наблюдается однократный озноб. В крови чаще всего обнаруживаются незначительное повышение числа лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, сравнительно небольшое повышение СОЭ. Тромбофлебит поверхностных вен ног в послеродовом периоде встречается редко ив ряде случаев связан с варикозным расширением вен. Воспаленная вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней гиперемирована, сравнительно редко наблюдаются отеки. М е трот ромб о флебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные обильные кровянистые выделения. Иногда при влагалищном исследовании отмечают, что поверхность матки представляется как бы фасетчатой или на ней определяются характерные извитые тяжи. Т ромб о флебит вен таза выявляется обычно не ранее конца й недели послеродового периода. При влагалищном исследовании определяется плохо сократившаяся матка. Пораженные вены нередко прощупываются в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных плотных и извитых тяжей. При переходе воспалительного процесса на клетчатку, окружающую вену, образуются небольшие инфильтраты (вторичный параметрит. Значительно труднее установить поражение вен яичникового сплетения. В области придатков при влагалищном исследовании определяется небольшой инфильтрат, напоминающий воспалительно измененные придатки. При тромбофлебите яичникового сплетения имеется повышенная опасность эмболии. Тромбофлебит глубоких вен ног чаще всего развивается на 2 —3- й неделе после родов. Заболевание обычно начинается с появления острой боли в ноге, значительного повышения температуры, озноба. Спустя 1 — 2 дня появляется отек ног. Он связан главным образом с нарушением проницаемости сосудистой стенки вследствие спазма сосудов. Отмечается похолодание ноги, понижение кожной температуры на пальцах стопы в результате спазма артерий. Сравнительно часто появляется ощущение ползания мурашек в пораженной ноге с началом выздоровления этот симптом исчезает. Изменение пораженной конечности бывает различным в зависимости от локализации и характера тромбоза. При подвздошно-бедренном тромбофлебите наблюдается расширение подкожных вен в паховой и подвздошной областях, на передней и боковой поверхностях брюшной стенки, нередко в верхней части бедра. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в подвздошной области как правило, отмечается болезненность в верхней трети бедра походу сосудисто- нервного пучка, отечность бедра и как бы припухлость в подвздошной области. В случае поражения наружной подвздошной и подчревной вен наблюдается отек в области нижней части живота и поясницы нередко отекают половые губы. При тромбофлебите бедренной вены первым симптомом является сглаживание паховой складки, болезненность при пальпации в области бедренного (скарповского) треугольника, прощупывание в глубине его утолщенных сосудов, расширение подкожных вен на бедре. Вскоре развивается отек бедра увеличение бедра в объеме иногда бывает значительным. Нередко отмечается отечность голени, появляется болезненность в области икроножных мышц, особенно выраженная при распространении процесса на вену голени. Продолжительность заболевания 4—6 нед. Лихорадочный период длится от нескольких дней по 2 — 3 нед. Обычно лихорадка сменяется субфебрилитетом. Развитие тромбофлебита глубоких вен ног на непораженной стороне проявляется обострением заболевания. Второе поражение часто наблюдается через 10—12 дней после первого. Л е ч е ни е тромбофлебита (тромбоза) должно быть комплексным. При появлении признаков заболвания больной назначают постельный режим с приподнятым положением ног, бинтование ног эластичными бинтами, антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие средства и спазмолитики. Из антикоагулянтов применяют гепарин в сочетании с пелента-ном, фенилином и др иногда ставят пиявки. При лечении антикоагулянтами вследствие опасности кровотечения необходимо производить лабораторное исследование крови. Применение гепарина требует определения времени свертывания крови (оно не должно превышать более чем в 3 раза величину нормального показателя, антикоагулянтов непрямого действия — определения протромбинового индекса (величина его должна составлять В начальной стадии тромбофлебита (первые 24 ч после образования тромба) для рассасывания его вводят внутривенно капельным способом фибринолизин и гепарин. В последние годы таким больным стали производить тромбэктомию. В период выздоровления больной разрешают вставать при нормальной температуре в течение недели, при СОЭ ниже 30 мм/ч, отсутствии ощущения ползания мурашек в нижних конечностях. Незадолго до вставания назначают антикоагулянты во избежание вторичного тромбоза. После перенесенного тромбофлебита обязательно бинтование ног эластическим бинтом или ношение эластических чулок. ФОРМЫ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ Прогрессирующий тромбофлебит Процесс не ограничивается воспалением венозной стенки и образованием тромба и распространяется дальше по протяжению вены. Образовавшиеся тромбы нередко распадаются, в результате чего могут возникнуть эмболии и инфаркты легких. При лечении антибиотиками гнойные метастатические очаги, как правило, не развиваются Клиническая картина эмболии легких определяется механической закупоркой ветви легочной артерии, резким рефлекторным спазмом ее незатронутых разветвлений, спазмом бронхов и возникшей коронарной недостаточностью. Эмболия крупных ветвей легочной артерии проявляется резкой слабостью, бледностью, снижением артериального давления, тахикардией, болями в грудной клетке. При эмболиях небольших ветвей наблюдаются одышка, боли придыхании на вдохе, учащение пульса. Нередко в легких образуются инфаркты, преимущественно в нижних долях. Наиболее постоянными признаками инфаркта являются боли придыхании (колотье в боку, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы на периферии инфаркта. Бывает иногда кровь в мокроте. Отмечаются повышение температуры, лейкоцитоз. Л е ч е ни е заключается в немедленном внутривенном введении морфина и спазмолитических средств, ингаляции кислорода, внутривенном капельном введении фибринолизина с гепарином, в дальнейшем применение гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. Эмболия главных стволов легочной артерии требует немедленной операции. Прогноз плохой. |