Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
395 заболевания, инфекции, перенесенные вовремя беременности, эндокринные болезни, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности — обусловливают понижение адаптационных способностей плода. В таких случаях даже при нормально протекающих родах могут возникнуть травмы плода. Механические родовые травмы возникают при значительном несоответствии размеров плода размерам костного таза (клинически и анатомически узкий или косой тазу матери, неправильной технике проведения акушерских родоразрешающих операций (наложение акушерских и кожно-головных щипцов, вакуум-экстрактора), повороте плода. Во время родов могут быть повреждены кожные покровы, скелет, периферическая нервная система и другие органы плода. Перелом ключицы — одна из наиболее частых родовых травм, обнаруживаемая сразу после рождения по наличию крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения могут быть обнаружены позднее — на 5 — й день после образования хрящевой мозолина месте перелома. При переломе ключицы накладывают фиксирующую повязку на плечевой пояс и руку. К концу й недели жизни ребенка перелом ключицы срастается. Перелом плечевой кости встречается редко (один народов) и возникает при затруднении извлечения ручки плода. Перелом костей голени. Наблюдается еще реже (один народов) при экстракции плода за ножку. Для него характерно большое смещение отломков в результате сильного мышечного напряжения. Для лечения переломов требуется специальное вытяжение конечностей. Повреждение периферической нервной системы. Парез лицевого нерва наблюдается приблизительно в 1 % всех родов, сопровождающихся наложением акушерских щипцов. Отмечается сглаживание носогубной складки, опускание углов рта. При плаче рот перетягивается в здоровую сторону. Сосание затруднено. Прогноз при периферическом параличе лицевого нерва благоприятен. Необходимо учитывать, что центральный паралич лицевого нерва сочетается с парезами или параличами конечностей. Паралич плечевого сплетения (акушерский паралич. Является следствием чрезмерного вытяжения или прямого давления пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка при извлечении плода. При акушерском параличе Дюшенна —Эрба бывают повреждены верхние пучки плечевого сплетения, а также серое вещество спинного мозга V и VI шейных сегментов (передние рога). Клиническая картина плечо опущено книзу, рука вяло висит вдоль туловища в положении привидения и внутренней ротации, сильно прониро-вана. Движения кисти и пальцев свободны. Паралич Дюшенна —Эрба следует дифференцировать от сифилитического псевдопаралича. Нижний тип паралича шейного сплетения Дежерин-Клюмпке с повреждением VII шейных и I грудного корешков сопровождается параличом мышц предплечий и пальцев. Тотальный паралич плечевого сплетения встречается редко. Л е ч е ни е при периферических поражениях нервной системы проводится путем наложения шины на пораженную конечность в физиологической позе внутривенно вводят 20% раствор глюкозы или плазмы по 20 мл через день, дибазол по 0,001 г 1 разв день и внутримышечно 1 мл 5 % раствора витамина B 1 5% 1 мл и витамин B 12 по 20 мкг через день в течение 15 дней. При параличе плечевого сплетения путем наложения повязки создается покой больной руке через 2 нед осуществляются легкие пассивные движения во всех суставах и массаж с целью восстановления функции Внутричерепные родовые травмы сопровождаются повреждением центральной нервной системы, внутричерепными кровоизлияниями и отеком головного мозга. Клинические проявления внутричерепной родовой травмы у новорожденных многообразны, это связано как с локализацией процесса, таки со степенью нарушения мозгового кровообращения. Наблюдаются крайне тяжелые формы заболевания, когда смерть может наступить впервые часы, и легкие формы, при которых все изменения носят динамический, обратимый характер. Внутричерепные кровоизлияния при родовой травме могут быть субду- ральными, субарахноидальными и внутримозговыми, как мелкоточечными, таки обширными с образованием внутримозговой гематомы. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния происходят из венозных синусов. В результате разрыва синусов образуются массивные внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся над и под палаткой мозжечка. В остром периоде внутричерепной мозговой родовой травмы преобладают общемозговые симптомы, обусловленные отеком и набуханием головного мозга, ишемией ткани, нарушением циркуляции крови и цереброспинальной жидкости. В этой стадии могут наблюдаться признаки возбуждения центральной нервной системы, которые проявляются беспокойным криком, учащением дыхания и тахикардией, судорогами, тремором конечностей, общим беспокойством, отсутствием сна. Физиологические безусловные рефлексы (поисковый, сосательный, ладонно-ротоголовной, установочный и др) в этот период угнетены. Период возбуждения может смениться периодом угнетения, общей вялостью, снижением мышечного тонуса, адинамией, слабым криком, отсутствием сосания, что сопровождается понижением артериального давления, бледностью кожных покровов. Помимо общемозговых симптомов, уже востром периоде могут выявляться локальные признаки мозговых кровоизлияний. У новорожденных вследствие функциональных особенностей центральной нервной системы и генерализации реакций очаговые симптомы менее выражены. Судить о локализации внутричерепной гематомы можно по преобладанию судороги парезов на стороне, противоположной гематоме. Большое значение для диагностики имеет исследование безусловных рефлексов новорожденного, цереброспинальной жидкости, глазного дна и ЭЭГ. Л е ч е ни е востром периоде родовой травмы заключается прежде всего в обеспечении максимального покоя. Ребенка с родовой травмой к грудине прикладывают, кормят сцеженным молоком. При плохом сосании и глотании кормят через зонд, лучше тонкий, введенный через нос. Проводится кислородная терапия с помощью детской кислородной палатки ДКП-1 или путем увлажнения кислорода в аппарате Боброва либо помещают ребенка в кувез. Около головы ребенка на расстоянии 20 см от кожных покровов помещают пузырь со льдом. При резко выраженном возбуждении новорожденного применяют люминал, бромид натрия. Применяются также нейролептические препараты ГОМК 50 мг на 1 кг массы тела, либо седуксен на 1 мг на 1 кг массы тела или дроперидол в дозе 0,05 мг на 1 кг массы тела в течение 2—3 дней до ликвидации судорожных состояний или возбуждения. Детям с родовой травмой необходимо проводить противогеморрагическую терапию (5% раствор хлорида кальция, рутин и викасол). С целью профилактики отека мозга проводится инфузионная терапия внутривенные капельные вливания 20% раствора глюкозы, реополиглюкина и сухой плазмы по 10 мл на 1 кг массы тела. С целью дегидратации внутримышечно вводят 10% раствор сульфата магния по 0,2 мл. Для предотвращения отека головного мозга и снижения потребности тканей в кислороде рекомендуется проводить краниоцеребральную гипотермию плоду и новорожденному. Гипотермия создается с помощью специального аппарата Холод. Для поддержания температуры тела ребенка на постоянном уровне вовремя сеанса краниоцеребральной гипотермии используется кювез; внутри него поддерживается температура воздуха 33 С при 70% влажности и поступлении кислорода в кювез со скоростью 4 л/мин. Показаниями к проведению первого и повторного сеансов краниоцеребральной гипотермии являются повышение внутричерепного давления и судорожная готовность у новорожденного. Для подготовки ребенка к проведению краниоцеребральной гипотермии с помощью медикаментов необходимо снизить возбудимость центра терморегуляции (медикаментозная гибернация); с этой целью используются препараты нейроплегического действия оксибутират натрия и дроперидол. В течение часа температуру тела ребенку снижают до 33 — 34 С (при ректальном измерении температуру мозга понижают более значительно — в наружном слуховом проходе она равна 29 — 30 С. На таком температурном уровне краниоцеребральная гипотермия продолжается до 1 1 / 2 —2 ч. Вовремя сеанса краниоцеребральной гипотермии ребенок спокойно спит, дыхание становится регулярным, тремор и судороги снимаются. При субарахноидальных и субдуральных кровоизлияниях показаны люм- бальные пункции один разв сутки первые 2 — 3 дня. После этих пункций значительно улучшается общее состояние ребенка, уменьшаются внутричерепное давление и ригидность мышц затылка. Дети, перенесшие родовую травму, должны находиться под наблюдением педиатра, невропатолога и ортопеда с целью контроля за правильным развитием психических, локомоторных функций и речи. Асфиксия новорожденного. Асфиксия плода и новорожденного — особое патологическое состояние, которое возникает в связи с прекращением или уменьшением поступления кислорода, причем кислородное голодание является лишь начальным звеном, приводящим к нарушению метаболических процессов в клетках и тканях и к развитию ацидоза. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения и уменьшение поступления кислорода к плоду вовремя беременности иродов возникают вследствие различных заболеваний матери порок сердца, анемия, гипертоническая болезнь и др, а также патологического течения беременности иродов (токсикозы, угроза выкидыша и т. д. Асфиксия плода часто возникает при патологическом течении родов и связанных с этим акушерских операциях. Начавшаяся асфиксия плода может повлечь за собой тяжелую асфиксию новорожденного. Под асфиксией новорожденного принято понимать такое состояние, когда после рождения дыхание у ребенка отсутствует или имеет нерегулярный характер в виде отдельных судорожных или поверхностных дыхательных движений при наличии сердечной деятельности. Асфиксия является предрасполагающим фактором, приводящим к развитию родовой травмы разрыву тканей мозга, находящихся в гипоксическом состоянии. В настоящее время рекомендуется определять состояние новорожденного по шкале Апгар. Оценка проводится в первую минуту после рождения по пяти наиболее важным клиническим признакам сердечный ритм, дыхательная активность, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, окраска кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе 0, 1,2. Клиническая оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной по пяти признакам. Здоровые новорожденные имеют по этой шкале оценку 10 — 7 баллов, дети, рожденные в легкой асфиксии, получают оценку 6—5, дети с проявлениями асфиксии средней тяжести —5, а при тяжелой асфиксии — оценка ниже 4 баллов. При клинической смерти — оценка 0. Показатели кислотно-основно- 398 го состояния крови у новорожденных находятся в соответствии с оценкой по шкале Апгар. Считают, что оценка по шкале Апгар боле точна, чем определение степени асфиксии (см. схему). При определении состояния новорожденного необходимо учитывать не только время появления первых двигательных движений, но и длительность внутриутробной асфиксии и хронической гипоксии плода. Состояние детей, родившихся в легкой асфиксии, а иногда и без асфиксии, может быть тяжелым, так как у ребенка, перенесшего внутриутробную асфиксию, снижаются приспособительные реакции, что при длительных нарушениях приводит к изменениям тканевого обмена и приступам вторичной асфиксии. В последние годы установлено, что организм плода при нормальном течении беременности находится в условиях сниженного газообмена и умеренного метаболического ацидоза. Содержание кислорода в крови из пупочной вены артериальная кровь) равно 70,0 ±15,0%, в венозной крови — 54,6 ± 21,4%. У плода имеется малое количество щелочных резервов и буферных оснований, в крови накапливаются недоокисленные продукты тканевого обмена, рН артериальной крови 7,26 ± 0,08, венозной — 7,23 ± При физиологическом течении родов меняются условия газообмена у материи маточно-плацентарное кровообращение, снижается содержание кислорода, особенно вовремя потуг. В артериальной крови оно составляет 55,0 ±21,2%, в венозной - 36 ± У новорожденных, родившихся в асфиксии, наблюдается декомпенсиро- ванный метаболический ацидоза искусственная вентиляция легких не гарантирует мозг от повреждений, если продолжается ацидоз. Введение в вену пуповины 4 — 8 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия и 20 мл 10% раствора глюкозы новорожденным с патологическим ацидозом сопровождается выравниванием кислотно-основного состояния, предупреждает повторные приступы асфиксии в последующие дни и благоприятно сказывается на состоянии ребенка. Введение щелочных растворов матери вовремя беременности и новорожденному при рождении является одним из методов профилактики и лечения асфиксии плода и новорожденного и предупреждения повреждений головного мозга при нарастающем ацидозе. Мероприятия по оживлению новорожденных должны быть направлены на быстрейшее обеспечение внешнего дыхания и устранение тканевого метаболического ацидоза. Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от слизи путем отсасывания с помощью резинового баллона с наконечником, водоструйного или вакуум-отсоса, которые присоединяются к катетеру или интубатору. Отрицательное давление не должно превышать 100 мм вод. ст. Если после отсасывания слизи у ребенка появляется самостоятельное дыхание, оценка по шкале Апгар не ниже 7, можно не применять других мероприятий. При наличии у ребенка выраженного цианоза, снижения мышечного тонуса и рефлексов, брадикардии приступают к немедленному искусственному дыханию с помощью ручного (РДА-1) или электрического (Лада, «Вита») аппарата. Удобнее проводить интубацию с помощью детского ларингоскопа, однако можно вводить интубатор по пальцу. II пальцем левой руки нащупывают надгортанник, который ощущается в виде мягкого валика, поперечно расположенного сразу за корнем языка вход в гортань определяется в виде узкой щели, расположенной перпендикулярно к надгортаннику между двумя черпалонадгортанными складками, и сзади вход в пищевод. Кончиком II пальца закрывают вход в пищевод. Интубатор вводят вдоль согнутого пальца во вход в гортань и продвигают далее на 2 — 3 см. О правильности введения интубационной трубки свидетельствуют экскурсии грудной клетки и наличие дыхательного шума. При легкой форме асфиксии аппаратное дыхание может осуществляться с помощью маски. Давление искусственно нагнетаемого воздуха не должно превышать 200 мм вод. ст. Частота искусственных дыханий должна быть 20—30 в минуту. Искусственное дыхание сопровождается раздуванием альвеол, в ответ возбуждается дыхательный центр (рефлексы Геринга — Брейера). Воздух, попадающий в легкие, обеспечивает поступление кислорода в кровь, циркулирующую в легочных капиллярах таким образом уменьшаются гипоксемия и тканевая гипоксия. Аппаратное искусственное дыхание продолжают до установления самостоятельного регулярного дыхания. Если самостоятельное дыхание не появилось впервые полчаса, то чем дольше производится искусственное дыхание, тем хуже ближайший и отдаленный прогноз для ребенка. Одновременно с проведением аппаратного дыхания применяется разработанный Л. С. Персианиновым метод введения 3 мл 10% раствора хлорида кальция и 5 мл 20% раствора глюкозы в артерию пуповины. Ребенку, перенесшему асфиксию, обеспечивают покой. Оксигенотерапия осуществляется с помощью кислородной палатки ДКП-1 или кислородной установки. Борьба с ацидозом проводится путем внутривенного введения по 4—8 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия c20 мл 20% раствора глюкозы и внутримышечного введения 25 мг кокарбоксилазы под контролем кислотно- основного состояния. Необходимо применение противогеморрагических средств 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза вдень, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день. Новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию, проводится инфузионная терапия путем катетеризации яремной или подключичной вены. Введение эластического катетера в вену пуповины осуществляется в строго стерильных условиях в связи с риском инфицирования, который возрастает по мере увеличения времени нахождения катетера в вене. Введение жидкости новорожденным, перенесшим асфиксию и родовую травму, необходимо для восстановления микроциркуляции, улучшения тканевого дыхания, восполнения потерь жидкости и нормализации объема циркулирующей крови. На 1 кг массы тела ребенка капельно вводится 30 мл жидкости. Рекомендуется коктейль из следующих компонентов реополиглюкина, плазмы, раствора глюкозы. Ввиду того, что при асфиксии нарушается выведение жидкости из организма, необходимо применять средства, усиливающие диурез. Наиболее выраженный эффект дает фуросемид (лазикс) в дозе 1 — 3 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Назначают также 0,1 мл кордиамина 2 раза в день. Направленность терапии зависит от клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения. При возбуждении целесообразно применять вещества, снижающие общую возбудимость фенобарбитал (люминал) по 0,001 г 2 раза вдень раствор бромида натрия по 3 мл 1 — 2 раза вдень. Применяются также нейролептические препараты ГОМК 50 мг на 1 кг массы тела, либо седуксен 1 мг на 1 кг массы тела или дроперидол в дозе 0,05 мг на 1 кг массы тела. Если выражены явления отека головного мозга, необходимо проводить дегидратационную терапию путем внутривенного введения плазмы и 20% раствора глюкозы из расчета 10 мл на 1 кг массы тела, 0,2 мл 2,4% раствора эуфиллина внутримышечно. Для лечения тяжелых гипоксических состояний и при родовой травме у новорожденных показана гипербарическая оксигенация. Физиологической основой воздействия кислорода под повышенным давлением является увеличение концентрации растворенного в плазме кислорода. В таких условиях весь гемоглобин переходит в оксигемоглобин и снабжение тканей кислородом улучшается. Для проведения гипербарической оксигенации создана отечественная модель барокамеры для, новорожденных. Необходимость ранней диагностики поражения центральной нервной системы ребенка, перенесшего асфиксию, и ранней терапии связана стем, что асфиксия оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее его развитие. Дети, перенесшие асфиксию, нуждаются в тщательном неврологическом обследовании и наблюдении за их развитием. При наличии церебральных параличей детей следует лечить в специальных неврологических отделениях, причем в медицинской документации необходимо указывать длительность внутриутробной асфиксии и асфиксии при рождении, особенности родов и течения периода новорожденности. |