Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УГРОЖАЕМЫХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА С момента возникновения беременности начинается формирование двух важнейших функциональных взаимосвязанных систем — функциональной системы материи функциональной системы плода. Связь этих систем осуществляется через плаценту, которая является временным органом. В связи с этим в перинатологии обычно принято употреблять выражение система мать — плода не система мать —плацента—плод». В настоящее время предложен термин система плацента плод, «фетоплацентарный комплекс». Угрожаемые состояния плода, обусловленные многочисленными экстра- генитальными заболеваниями матери, осложненным течением беременности иродов и многими другими причинами, которые были рассмотрены при характеристике групп высокого риска перинатальной патологии, в основном обусловлены гипоксией плода. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Под влиянием нарушений кровообращения в матке и плаценте от материк плоду поступает недостаточное количество кислорода, что отрицательно сказывается не только на дыхательной функции плода, но и на его общем развитии. Поэтому хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии гипотрофия. Наряду с дефицитом кислорода в происхождении врожденной гипотрофии плода большая роль принадлежит также нарушениям трофической функции плаценты, в результате чего плод в недостаточном количестве получает глюкозу, аминокислоты, липиды и многие другие важнейшие вещества, необходимые для его правильного развития. Поэтому гипоксия и гипотрофия являются универсальной ответной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются прежде всего на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его газообмена. Ультразвуковое исследование Этот метод исследования (см. главу V) получил широкое распространение для диагностики состояния плода, начиная с самых ранних сроков беременности (4—5 нед) и заканчивая доношенной беременностью. В ранние сроки беременности с помощью ультразвука возможно определение диаметра плодного яйца, размеров эмбриона, его движений и сердечной деятельности. Во II и III триместре беременности ультразвуковое исследование приобретает наибольшее значение для определения бипарие- тального размера головки плода, на основании чего судят о сроке беременности и массе тела плода. Отставание бипариетального размера плода от возрастной нормы свидетельствует обычно о его гипотрофии. С помощью ультразвука возможно также диагностировать угрожаемые состояния плода, обусловленные обвитием пуповины, предлежанием или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. На основании изменений толщины плаценты судят о плацентарной недостаточности (истончение плаценты) или же об отечной форме гемолитической болезни плода (утолщение плаценты. В отдельных случаях возможна антенатальная диагностика аномалий развития плода (гидроцефалия, микроцефалия, пороки сердца и др.). Электро- и фонокардиография плода (см. главу V). Различают прямую и непрямую электрокардиографию (ЭКГ) плода. Прямую ЭКГ записывают непосредственно в родах с головки плода. Непрямую ЭКГ регистрируют вовремя беременности путем наложения электродов на переднюю брюшную стенку женщины, начиная с й недели беременности. Фонокардиограмма (ФКГ) отражает звуковые явления, обусловленные сердечными сокращениями. ЭКГ и ФКГ плода имеют большое значение при диагностике угрожаемых состояний плода, обусловленных острой, подострой и хронической гипоксией. При острой гипоксии отмечается замедление частоты сердечной деятельности плода. При хронической гипоксии на ЭКГ и ФКГ плода наблюдаются снижение амплитуды тонов и комплексаQRS,а также укорочение продолжительности механической систолы. Характерна также монотонность сердечного ритма. Кардиомониторный контроль за состоянием плода в родах Мониторное наблюдение является одним из ведущих методов оценки состояния плода в родах. Он дает возможность своевременной диагностики угрожаемых состояний плода. В основу метода положена непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода с одновременной записью сокращений матки. С помощью этого метода возможна количественная и качественная оценка кардиотахограмм, что позволяет достаточно точно прогнозировать исходы родов для плода. Кислотно-основное состояние (КОС) крови плода Определение КОС крови плода имеет большое диагностическое значение для определения патологического ацидоза, который обычно сопутствует гипоксии. Для исследования используют микропробы крови, полученной из предлежащей части плода (в родах, или же кровь, полученную из вены или артерии пуповины после рождения плода (до первого вдоха. Определяют следующие параметры КОС крови концентрацию водородных ионов (рН), напряжение углекислого газа (Р СО2 ), избыток кислот или дефицит оснований (BE), стандартные (SB) и истинные (АВ) бикарбонаты, сумму буферных оснований (ВВ) и общее содержание СО. Решающее значение для диагностики внутриутробной гипоксии плода в родах принадлежит определению рН крови плода, полученной из предлежащей части. Сдвиг концентрации водородных ионов крови плода вовремя первого периода родов в сторону кислой реакции (ниже 7,2) указывает на гипоксию, а показатель рН, равный 7,09, требует быстрого родоразреше- ния. Амниоскония. С помощью этого метода (описание методики см. главу V) по обнаружению примеси мекония в околоплодных водах можно диагностировать угрожающее состояние плода (гипоксию. Обычно амниоскопия дает положительные результаты при острой и подострой гипоксии плода при хронической гипоксии околоплодные воды чаще всего сохраняют светлый вид. Амниоцентез. Этот метод (см. главу V) для диагностики угрожаемых состояний плода применяется по особым показаниям. При диагностике гипоксии плода имеет значение определение содержания в амниотической жидкости эстриола и КОС, при гемолитической болезни определяют концентрацию билирубина. Гормональные методы исследования (см. главу IV). Гормональным исследованиям принадлежит важная роль в диагностике угрожаемых состояний плода и дисфункции плаценты. В ранние сроки беременности наибольшее диагностическое значение имеет определение хорионического гонадотропина (ХГ), в поздние — плацентарного лактогена (ПЛ, эстриола (Э) и прогестерона (П). Х ори они чески й гонадотропин продуцируется сначала трофо- бластом, а затем плацентой. Уровень этого гормона в моче вовремя беременности быстро возрастает и достигает максимальных значений (80 000— 120 000 ЕД) между мим днем беременности. При первичной недостаточности функции трофобласта (в дальнейшем — гипофункции плаценты, а также при угрожающем самопроизвольном аборте уровень в моче ХГ снижается. П л а цента р н ы й лак тоге н продуцируется плацентой и отражает ее функциональную активность. Определяется в крови, начиная с 5 й недели беременности, затем его содержание прогрессивно возрастает вплоть до й недели, после чего концентрация гормона остается почти стабильной. Содержание в крови ПЛ определяют в динамике беременности у женщин группы высокого риска перинатальной патологии. При гипофункции плаценты уровень гормона снижается наиболее, что косвенно свидетельствует и об угрожающем состоянии плода. Э стр и о л является основным эстрогенным гормоном, который вовремя беременности выделяется с мочой в больших количествах. Источником образования эстриола вовремя беременности являются в основном надпочечники плода и плацента. Поэтому уровень Э в крови и моче характеризует собой состояние как плода, таки плаценты (фетоплацентарного комплекса. При экскреции Э в конце беременности до 12 мг/с угрозы состояния плоду не наблюдается, при снижении до 4—5 мг/с плод находится в угрожаемом состоянии. В настоящее время для определения угрожающего состояния плода прибегают как к определению Э в моче, таки в крови Прогестерон является гормоном, содержание которого в ранние сроки беременности (до 8 — 9 нед) характеризует в основном функцию желтого тела в более поздние сроки беременности концентрация П в крови, прогрессивно возрастая, в основном отражает функцию плаценты. С мочой прогестерон выделяется в виде прегнандиола. Снижение продукции Пили экскреции прегнандиола свидетельствует о плацентарной недостаточности. Для точной диагностики угрожаемых состояний плода данные гормональных методов исследования следует всегда сопоставлять с результатами ультразвукового измерения бипариетального размера головки плода и кардиотокографии. Альфа-фетопротеин (АФП). Относится к гликопротеидам, образуется первоначально в желточном мешке, а затем в печени плода, откуда поступает в кровь матери. Концентрация АФП изменяется в соответствии со сроком беременности, достигая наивысших значений на 12— й неделе развития плода. Диагностическое значение определения АФП имеет при аномалиях развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и др, когда уровень этого белка значительно повышается. Меньшее значение определение АФП имеет при других видах патологии плода. Термостабильная щелочная фосфата за (ТЩФ). Является специфическим ферментом, вырабатываемым в плаценте. Уровень в крови матери ТЩФ отражает функцию плаценты. Фермент определяется, начиная с 12 й недели беременности, а затем постепенно возрастает. У беременных группы высокого риска перинатальной патологии с дисфункцией плаценты первоначально определяются высокие концентрации этого фермента в крови, что свидетельствует о компенсаторной реакции плаценты. В дальнейшем по мере прогрессирования плацентарной недостаточности происходит снижение уровня фермента в крови. Определение зрелости легких плода. Степень зрелости легких плода определяется по содержанию в амниотической жидкости сурфактантов (лецитина и сфингомиелина). По мере развития беременности соотношение содержания лецитина и сфингомиелина изменяется, при этом на й неделе концентрация лецитина приблизительно в 2 раза превышает концентрацию сфингомиелина, что свидетельствует о зрелости легочной ткани. При незрелости легких это соотношение иное. Определение коэффициента лецитин/сфингомиелин имеет очень большое диагностическое значение для выявления такого фактора риска, как возможные угрожающие преждевременные роды, которые заканчиваются рождением детей часто с дистресс-синдромом и болезнью гиалиновых мембран. Определение этого индекса очень важно также в процессе назначения таким беременным дексаметазона, который способствует созреванию легочной ткани и тем самым профилактике респираторных нарушений у новорожденных. Во время родов решающее значение для выявления угрожаемого состояния плода имеет кардиомонитор н ы й контроль, который позволяет своевременно диагностировать угрожающую гипоксию плода. Метод заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки. Для оценки состояния плода производят как качественный, таки количественный анализ кардиотахограмм. В настоящее время использование кардиомониторного контроля считается обязательным у всех рожениц группы высокого риска перинатальной патологии. Для выявления функционального состояния плода, особенно у беременных групп высокого риска перинатальной патологии, большое значение имеет проведение функциональных проб. Сущность большинства функциональных проб заключается в том, что они временно уменьшают насыщение крови межворсинчатого пространства кислородом. При нормальной функции плацента в состоянии обеспечить плод необходимым количеством кислорода. Если же возникла плацентарная недостаточность и тем самым сократились резервные возможности плаценты и плода, то вовремя проведения функциональной пробы нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на частоте его сердцебиений. Из функциональных проб наибольшее распространение получили проба с физической нагрузкой, проба с изменением газового состава вдыхаемого воздуха, проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с термическим раздражением кожи живота, а также окситоциновый и атропиновый тесты. При выполнении пробы с физической нагрузкой беременная вращает педали велоэргометра при заранее заданном режиме времени или же поднимается или спускается на 2 ступеньки лестницы за определенное время, при этом оценивается частота сердцебиений плода. У беременных группы высокого риска имеет место снижение маточно-плацентарного кровообращения, в результате чего физическая нагрузка сопровождается резко выраженной брадикардией плода (до 80 — 90 ударов в минуту) с последующей длительной тахикардией (170—180 ударов в минуту. Таким образом, проба с физической нагрузкой отражает приспособительные возможности маточно-плацентарного кровообращения. Проба с изменением газового состава вдыхаемого воздуха заключается в том, что беременной женщине дается ингаляция кислорода через маску в течение 10 мин. Затем определяют частоту сердцебиений плода. Положительный (прогностически неблагоприятный) тест характеризуется колебаниями частоты сердечных сокращений до й после ингаляции кислорода более чем на 15 ударов в минуту, изменением основной частоты сердцебиений, выходящих за пределы нормы (более 160 или менее 100 ударов в минуту. Появление этих изменений при положительной пробе обычно наблюдается через 4—12 мин после прекращения ингаляции кислорода и восстанавливается более чем через 10 мин. Наиболее неблагоприятным является возникновение брадикардии плода. Проба с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе заключается в следующем. Обычно при физиологически протекающей беременности задержка дыхания сопровождается изменением частоты сердечных сокращений в среднем на 7 ударов в минуту. Задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение сердечного ритма. При внутриутробной гипоксии плода вовремя проведения пробы наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений частоты сердечных сокращений плода. Проба с термическим раздражением кожи живота обычно проводится с помощью действия холода. При нормально протекающей беременности хо- лодовое действие вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений на 13— 14 в минуту. При нарушениях маточно-плацентарного кровообращения изменение частоты сердечных сокращений плода на воздействие холодом может или отсутствовать, или быть чрезмерным. Нередко наблюдается извращенный ответ на холодовое воздействие. Окситоциновый тест заключается в оценке изменений сердечной деятельности плода под влиянием маточных сокращений, вызванных введением окситоцина. Окситоцин вводят внутривенно с постоянной скоростью с помощью специальной помпы до появления 3 маточных сокращений в течение 10 мин. Проба считается положительной, если у плода повторно возникает поздняя брадикардия. При нормальном течении беременности окситоциновый тест бывает отрицательным. Атропиновый тест основан на том, что при введении беременной атропина он проникает через плаценту и оказывает прямое действие на его сердечную деятельность (тахикардия. Этот эффект обычно возникает через 10—15 мин после внутривенного введения препарата. При дисфункции плаценты время трансплацентарного перехода атропина удлиняется и тахикардия возникает позже. ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА УГРОЖАЕМЫХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА Угрожаемые состояния плода чаще всего возникают у беременных и рожениц группы высокого риска перинатальной патологии. Поэтому профилактика этих состояний является важнейшим звеном мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В женской консультации при первичном клиническом и акушерском обследовании беременных формируют группу высокого риска перинатальной патологии. Среди женщин, вошедших в эту группу, выявляют больных, у которых имеются медицинские показания к прерыванию беременности. Остальные беременные группы высокого риска подлежат специальному наблюдению и лечению в зависимости от формы патологии. Качество лечебно-профилактической работы женских консультаций по обслуживанию женщин группы высокого риска перинатальной патологии во многом зависит от развития специализированной медицинской помощи. В последние годы в ряде женских консультации, особенно крупных были организованы специализированные приемы женщин, страдающих невынашиванием беременности, а также женщин с наличием различных экстрагенитальных заболеваний. В настоящее время в нашей стране функционируют специализированные родильные дома для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями почек, сахарным диабетом, резус-конфликтом и др. Женские консультации могут использовать диагностические и лечебные возможности специализированных медицинских учреждений (кардиологических, эндокринологических, нефрологических и др. В ряде крупных городов страны созданы специальные центры перинатальной диагностики. Все это дает возможность осуществлять эффективные мероприятия по профилактике и терапии перинатальной патологии. Эффективная терапия угрожаемых состояний плода прежде всего связана с профилактикой, ранней диагностикой и современным лечением различных форм перинатальной патологии. Наряду с этим в настоящее время разработаны методы и принципы терапии угрожаемых состояний плода, направленные как на нормализацию нарушенного маточно-плацентарного кровообращения, таки на повышение толерантности плода к неблагоприятным воздействиям. Осуществление этих мероприятий позволяет в значительной степени предупреждать и лечить врожденную гипотрофию и внутриутробную гипоксию — важнейшие патологические состояния плода, при которых наблюдаются наиболее высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения с успехом используют введение беременными роженицам сиге тина, который, улучшая кровообращение в матке, не оказывает при этом эстрогенного действия на органы-мишени. Стой же целью показано применение р-адреносгимуляторов (партусистеи и др, обладающих выраженной способностью расслаблять маточную мускулатуру и улучшать тем самым кровообращение в матке и плаценте. С целью улучшения маточно-плацентарного кровотока можно использовать некоторые сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, ком пламин и др) и вещества, изменяющие физические свойства крови (низкомолекулярные вещества, гепарин. Низкомолекулярные вещества (декстран и др) оказывают влияние на процессы микроциркуляции; они восстанавливают нарушенный кровоток в капиллярах и устраняют агрегацию форменных элементов крови. Гепарин наряду со своими антикоагулянтными свойствами обладает широким диапазоном биологической активности. Он оказывает антигипокси-ческое действие, расширяет сосуды, в том числе и плаценты, регулирует некоторые ферментативные процессы, предотвращает отложение фибрина на поверхности ворсин плаценты, в результате чего нормализуется нарушенная плацентарная перфузия. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного действия на плод. Для нормализации маточно-плацентарного кровообращения применяется метода б доминал ь ной декомпрессии, позволяющий периодически снижать атмосферное давление над областью живота беременной женщины с помощью специального прибора. Происходящее при этом понижение внутриутробного давления способствует повышению интенсивности кровообращения в матке. Все описанные мероприятия в основном имеют цель стимулировать ма-точно- плацентарное кровообращение и вторично положительно влиять на транспортную функцию плаценты и состояние плода. Наряду с этим в перинатологии разработан и другой принцип воздействия, направленный непосредственно на нормализацию состояния плода. Большого распространения в ряду мероприятий по профилактике и терапии внутриутробной гипоксии плода получила триада Николаева (введение кордиамина, глюкозы, ингаляция кислорода. Эффективность этого метода обусловлена тем, что ингаляция кислорода повышает оксигенацию крови материи плода введение глюкозы дает возможность повысить устойчивость ЦНС плода к кислородному голоданию за счет процессов анаэробного гликолиза применение кордиамина нормализует процессы кровообращения плода и уменьшает явления венозного застоя в сосудах ЦНС. Для ликвидации патологического ацидоза у материи плода используют внутривенное капельное введение матери 100—150 мл 5% раствора натрия бикарбоната. Вместо раствора натрия бикарбоната для устранения ацидоза плода можно использовать три с буферный раствор Для терапии хронической гипоксии плода в последнее время предлагается использовать г и пер баротерапию Гипотрофия плода обусловлена не только развитием гипоксии, но и нарушениями транспортной функции плаценты, при этом к плоду в ограниченном количестве поступают почти все необходимые ему питательные вещества. Особое значение имеет дефицит аминокислот, необходимых для синтеза белка. В связи с этим делаются попытки снабжения плода необходимыми аминокислотами путем их введения в амниотическую жидкость, откуда они поступают к плоду. К сожалению, этот метод пока не дал ожидаемых результатов. Наряду с методами улучшения маточно-плацентарного кровообращения и прямого воздействия на плод с целью борьбы с гипоксией и гипотрофией в перинатологии разработан метод, стимулирующий созревание легких плода. Установлено, что основным физиологическим стимулятором созревания альвеолярного эпителия легких, секретирующего сурфактанты, являются глюко- кортикоиды. Терапию глюкокортикоидами проводят под контролем индекса лецитин/сфингомиелин (см. Современные методы диагностики угрожаемых состояний плода. Эффективность терапии зависит от дозы вводимых препаратов, сроков беременности и зрелости легких плода. Перинатальная заболеваемость и смертность зависят не только от качества обслуживания беременных группы высокого риска, но и интенсивного наблюдения за этими женщинами вовремя родов. Вовремя родов плод находится в состоянии наиболее высокого риска. Поэтому наблюдение за его состоянием осуществляется с помощью средств мониторного контроля (кардиотокография) и под контролем основных показателей КОС крови, полученной из предлежащей части. При стойком снижении частоты сердечных сокращений, появлении патологического ацидоза (рН ниже 7,2) или же при сочетании этих признаков ставится вопрос о срочном родоразрешении. Необходимо подчеркнуть, что кардиомониторный контроль и определение КОС крови плода являются не конкурирующими, а взаимно дополняющими друг друга методами исследования, поскольку в одних случаях развитие ацидоза предшествует изменениям сердечной деятельности плода, в других — нарушения сердечного ритма возникают несколько раньше патологических изменений КОС крови. Большая роль в снижении перинатальной смертности принадлежит реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии. Среди этой группы детей особого внимания заслуживают недоношенные новорожденные и дети с выраженными признаками гипотрофии и функциональной незрелости. Интенсивная терапия таких детей должна осуществляться в специальных кювезах под постоянным мониторным контролем. В дальнейшем дети, перенесшие асфиксию, родовую травму или имеющие аномалии развития должны быть своевременно переведены в специализированные отделения патологии новорожденных детских больниц для дальнейшего обследования и лечения. Строгое осуществление современных принципов поведению беременных, рожениц и новорожденных группы высокого риска позволяет не только значительно снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, но и предупредить в дальнейшем развитие тяжелых последствий патологии, возникшей в период внутриутробного развития. |