Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Г лава ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННОГО Н о вор о ж де н н ы й (neopatus) — ребенок с момента рождения до 4 нед. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды. Устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться моча икал, вначале в виде так называемого первородного кала (мекония. С первых дней жизни новорожденного начинается внешняя секреция пищеварительных желез. Изменяется основной обмен, совершенствуется терморегуляция, перестраиваются ферментные процессы. Все эти процессы регулируются центральной нервной системой. У доношенных плодов механизм адаптации более совершенен и функционально подготовлен, чему недоношенных и переношенных. Доношенность плода определяется сроком беременности в 38 — 40 нед. Однако на зрелость плода влияет не только продолжительность его антенатального развития, но и условия, в которых оно происходило. При патологических состояниях и заболеваниях матери вовремя беременности возможно рождение незрелого плода при нормальном сроке беременности. Помимо состояния здоровья материна массу и рост плода и новорожденного оказывают влияние многие факторы возрасти физическое развитие родителей, повторность беременностей, питание беременной, здоровье отца, социальные факторы, характер труда и др. Зрелый (доношенный) плод имеет длину тела в среднем 48 — 52 см, массу в среднем 3200 — 3300 г. Длина тела является постоянной величиной и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину 46 см и более, считаются доношенными, 45 см и меньше — недоношенными. Отношение массы к длине (коэффициент роста) у доношенного ребенка равно 60 и более. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденного выражена слабо, поэтому у них легко происходят перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей или у детей с внутричерепной родовой травмой. У новорожденных отмечается выраженная кожная респирация. Выделительная функция кожи незначительна, так как потовые железы развиты слабо. Подкожная жировая клетчатка новорожденного содержит большое количество плотных жирных кислот, это способствует возникновению олеогранулемы новорожденного (уплотнение подкожной жировой клетчатки). Мышечная система. Состояние и развитие мышечной системы новорожденного находятся в тесной зависимости от функции центральной нервной системы. Совершенство движений человека возможно благодаря формированию двигательных рефлексов под регулирующим влиянием коры большого мозга. У новорожденного вследствие незрелости коры преобладает нервное возбуждение со стороны подкорковых образований, что и определяет состояние флексорной гипертонии, вследствие чего конечности ребенка слегка согнуты и приведены к телу. Костная система. У новорожденного она содержит относительно мало солей, поэтому кости мягкие и эластичные. Череп плода состоит из лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соединены прочно, а между черепными костями имеются щелевидные сагиттальный и коронарный швы, ромбовидный большой (передний) родничок и треугольный малый (задний) родничок, благодаря чему кости черепа могут взаимно смещаться и заходить друг за друга при прохождении головки через родовые пути. Позвоночнику новорожденного почти целиком состоит из хряща и не имеет изгибов. Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие. Органы дыхания. Начинают функционировать с момента рождения с первым криком. Частота дыханий 40—60 в минуту. На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 2 1 / 2 —3 пульсовых удара. Частота и глубина дыхания подвержены быстрому изменению под влиянием различных экзогенных и эндогенных раздражителей. В период новорожденности ретикулярная формация ствола мозга оказывает значительное регулирующее влияние на функциональное состояние как дыхательного центра, таки других вегетативных функций. Объем каждого вдоха у новорожденного равен 15 — 20 см. Высокая потребность его организма в кислороде покрывается за счет большой частоты дыхания. Легкие новорожденного богаты кровеносными сосудами и бедны эластической тканью. Верхние дыхательные пути недостаточно развиты, просветы их узки. Сердечно-сосудистая система. До момента рождения ребенка существует плацентарное кровообращение. После первого вдоха легкие раскрываются и наполняются кровью, а зародышевые кровеносные пути — артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов — закрываются. Гипоксия плода и асфиксия при рождении задерживают сроки закрытия эмбриональных протоков до 2—3 нед. В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо из дуги аорты в легочную артерию через артериальный проток. При симптоме шунта у новорожденных отмечается цианоз и систолический шум. Через несколько недель после функционального и гемодинамического закрытия фетальных путей, связывающих большой и малый круг кровообращения, происходит их окончательное анатомическое закрытие. Масса сердца относительно велика (0,8% от массы тела. Сердце имеет округлую форму и расположено в грудной клетке срединно. Соотношение предсердий и желудочков у новорожденного иное, чему взрослого предсердия имеют относительно большую величину. Частота пульса 120—140 в минуту. Артериальное давление при рождении систолическое 66 мм рт. ст, диастолическое 36 мм рт. ст в возрасте 10 дней артериальное давление становится выше 80 мм рт. ст. — систолическое и 43 мм рт. ст.—диастолическое. Особенности ЭКГ новорожденного обусловлены положением сердца в грудной клетке, его анатомическим строением и иннервацией. ЭКГ новорожденного имеет низкий зубец R в I отведении, а зубец S хорошо выражен. Интервал P—Q колеблется от 0,09 до 0,12 с. Кроветворение. У новорожденного оно происходит в костном мозге всех костей. При любом заболевании, антигенной стимуляции, изменении режима питания, ухудшении гигиенических условий возможен быстрый возврат к эмбриональному типу кроветворения вследствие обилия еще незрелых мезенхи- мальных клеточных элементов в органах и тканях. Кровь новорожденного содержит повышенное количество гемоглобина (110—140 единиц по Сали, 183 — 233 гл, который на 4 / 5 состоит из фетального гемоглобина, эритроцитов более 5,0- 10 л, цветовой показатель выше 1. Эти свойства крови компенсируют гипоксемию, возникающую при родах. Количество эритроцитов в конце первого месяца жизни уменьшается на 1,5 • 10 л. Содержание гемоглобина снижается к 10-му дню жизни до 98 единиц по Сали. У большинства новорожденных впервые сут отмечается значительный лейкоцитоз (дол, к 7—12-му дню количество лейкоцитов снижается дол. Количество тромбоцитов у доношенных детей составляет в среднем 200,0 • 10 л. Время свертывания крови от 4 домин продолжительность кровотечения 2 — 4 мин. Сыворотка крови содержит относительно меньше гамма-глобулинов, чему взрослых, что определяет низкую сопротивляемость новорожденных инфекциям. Содержание сахара в крови снижено, поэтому новорожденные нуждаются в глюкозе в виде сладкого питья. Пищеварительная система У ребенка в связи с интенсивностью обмена веществ она имеет большую нагрузку, чему взрослого. В тоже время желудочно- кишечный тракт является в значительной мере незрелым как в функциональном, таки в морфологическом отношении. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но первое время слюны выделяется мало. Строение полости рта приспособленок акту сосания. Длина пищевода у новорожденного 10 см, мышечный слой развит слабо, ввиду чего возможно небольшое обратное движение проглоченной пищи в ротовую полость. Положение желудка горизонтальное, его емкость в первый день равна 20 мл, на 5 й день 50 мл, на 10— й день — 70 —80 мл. Слизистая оболочка желудка нежная, мышечный слой развит слабо, особенно в кардиальном отделе. Железы желудка выделяют птиалин, пепсин, хлористоводородную кислоту и сычужный фермент, но активность их недостаточна. Панкреатический сок содержит лидазу, амилазу, трипсин. Кишечник имеет хорошо васкуляризованную 392 слизистую оболочку, что способствует быстрому всасыванию пищи. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты. Обмен веществ и энергии. Процессы ассимиляции у новорожденного преобладают над процессами диссимиляции. Толерантность к углеводами потребность в них повышены, так как процессы гликолиза происходят интенсивно. Всасывание жиров из молока происходит энергично ив крови появляется пищевая липемия. Жир легко откладывается в различных органах и жировых депо. Потребность новорожденного в жидкости велика в связи с высоким уровнем обменных процессов и составляет на 1 кг массы тела 165—150 мл в сутки. Органы новорожденного обладают склонностью к задержке ионов натрия и хлора, что сопровождается отечностью. Водно-солевой обмен очень лабилен и нарушается при изменении условий ухода, а также при заболеваниях. У новорожденных отмечается поллакиурия (до 15 — 25 разв сутки, что является физиологической особенностью, связанной с интенсивным обменом веществ. Температура тела новорожденного лабильна. Измеренная per rectum, она равна 36 — 37 Си с х суток после рождения имеет выраженные суточные колебания. Эндокринная система. Развитие ее у плода и новорожденного находится в тесной связи с состоянием и функцией эндокринной системы матери. Щитовидная железа новорожденного выделяет тироксин. Паращитовидные железы также функционируют и участвуют в кальциевом обмене и поддержании КОС. Вилочковая железа относительно велика, ее масса в среднем составляет 11,7 г. Надпочечники имеют массу дог как анатомическая структура, таки функция их еще несовершенна, однако надпочечники у новорожденного принимают активное участие в реакциях адаптации. Гипофиз хорошо развит, масса его 0,1— 0,15 г каждая доля экстрагирует специфические гормоны. Нервная система. Головной мозг новорожденного еще недостаточно развит кора и пирамидные путине имеют законченной дифференцировки, выражены функции подкорковых образований. Число нервных клеток в головном мозге после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка, но происходит значительная дифференцировка его строения (деление на слои, развитие связей между ними и т. д. Меняется и вид клеток в результате роста из отростков происходят значительные изменения в кровоснабжении головного мозга. К моменту рождения поверхность больших полушарий имеет почти все основные извилины, но они выражены слабо. Продолговатый мозги ретикулярная формация ствола мозга более зрелые, чем полушария головного мозга. Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного вызываются такие рефлексы, которые у взрослых бывают только при патологических состояниях. В период новорожденности у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губи околоротовой области поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызывается хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс, рефлекс Робинсона — хватательный рефлекс, благодаря которому ребенок может быть поднят за руки. Привести- булярном раздражении у ребенка наблюдаются рефлекс охватывания Моро, вестибулярно-тонические рефлексы. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы. На основании безусловных рефлексов происходит усложнение нервной деятельности путем образования вскоре после рождения условных рефлексов. Самые ранние условные рефлексы образуются на основе пищевых безусловных рефлексов Иммунная система. Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери, асам организм ребенка еще неготов к специфическому ответу на инфекцию. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами, к последним относятся иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgM, IgG). IgG попадают от материк плоду через плаценту ив первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка вместе с молоком матери, особенйо богато IgA молозиво. Выработка собственного IgA в плазмоцитах кишечной стенки ребенка происходит к концу 1-гомесяца жизни. IgM образуется со 2 й недели жизни. Материнский Ig постепенно разрушается от го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка происходит медленнее, чем синтез IgM, и только к 5 годам жизни достигает уровня взрослых. ОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Физиологическое падение массы тела. Впервые дни жизни у новорожденных масса тела снижается на 3—10% от массы при рождении. У новорожденных, перенесших асфиксию, родовую травму, а также у детей от больных матерей происходит большая потеряв массе впервые дней после рождения. Благодаря хорошему уходу за новорожденными и рациональному вскармливанию удается предотвратить большое похудание. Наиболее рациональным является прикладывание к груди через 6 ч после рождения. Здорового доношенного новорожденного ребенка (если нет противопоказаний по состоянию здоровья материи нет резус-несовместимости) можно прикладывать к груди раньше, те. тотчас после рождения ребенка и отхождения плаценты, непосредственно в родовом зале. Раннее прикладывание новорожденных к груди способствует хорошему становлению лактации и лучшей иммунологической защите ребенка. Родовая опухоль. Возникает на предлежащей части плода, которая первой проходит родовые пути. Поэтому у большинства детей при родах в головном предлежании родовая опухоль располагается в области головки. По расположению родовой опухоли у только что родившегося ребенка легко определить позицию. В ближайшие 2 — 3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отека. Иногда возникает кефалогематома. При больших размерах родовой опухоли показан холод (пузырь со льдом на расстоянии 20 см от головы ребенка) впервые ч после родов и проведение противогеморрагической терапии внутрь по 5 мл 5% раствора хлорида кальция 4 раза в сутки и по 0,002 г викасола 2 раза вдень в течение 3 дней). Транзиторная лихорадка. При высокой температуре и низкой влажности окружающего воздуха может происходить обезвоживание организма ребенка. Появляются симптомы высыхания кожи, слизистых оболочек, симптом возбуждения ЦНС, температура тела повышается до 38 —40 СВ возникновении транзиторной лихорадки имеют значение потеря жидкости, распад собственных белков организма, а также нарушение терморегуляции, что чаще бывает у новорожденных с легкими явлениями нарушения мозгового кровообращения. Диагноз транзиторной лихорадки ставится только после исключения других причин повышения температуры. Лечение состоит в устранении факторов, способствовавших появлению транзиторной лихорадки, и введении в организм ребенка достаточного количества пищи и жидкости из расчета до 150 мл в сутки на 1 кг массы тела Физиологическая желтуха На 2 й день после рождения у 60—70% новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Однако полной корреляции между желтизной кожи и содержанием билирубина в крови не имеется. Физиологическая желтуха продолжается 1—2 нед. При сильно выраженной желтухе нарушается общее состояние детей они плохо сосут, худеют, снижается общая двигательная активность. Физиологическая желтуха объясняется функциональной незрелостью печени новорожденного. Ферментная активность печени у них недостаточна для перевода непрямого билирубина в прямой, поэтому гипербилирубинемия отражает степень зрелости. У недоношенных детей желтуха развивается значительно чаще и длится дольше, чему доношенных. Гипербилирубинемия у недоношенных может вызывать симптомы билирубиновой интоксикации и является показанием к заменному переливанию крови. При физиологической желтухе новорожденным назначают 5% раствор глюкозы и фенобарбитал натрия по 0,001 г на 1 кг массы тела в сутки, так как этот препарат активирует обменные процессы в клетках печени. Стой же целью проводят фитотерапию при желтухе новорожденных. При сильно выраженной желтухе необходимо определить содержание билирубина (прямого и непрямого) в сыворотке крови. В качестве лечебных мероприятий внутривенно вводят 20% раствор глюкозы и плазмы, производят также вливание декстранов реополиглюкина и неокомпенсана по 10 мл/кг. Быстроразвивающаяся желтуха впервые сутки после рождения может свидетельствовать о развитии у ребенка гемолитической болезни. Затяжная желтуха и повышенное содержание прямого билирубина в крови связаны с нарушением функции печени (атрезия желчных протоков, синдром сгущения желчи, врожденный гепатит). Половые кризы новорожденных наблюдаются у новорожденных, обусловлены гормональным воздействием со стороны организма матери. Наиболее частая форма проявления полового криза — набухание молочных желез, которое наблюдается впервые дня после рождения у новорожденных обоего пола и сопровождается выделением секрета, напоминающего молозиво. При значительном набухании молочных желез в качестве лечебных мероприятий применяются компрессы с растительным или камфорным маслом и как отвлекающее очистительная клизма. В ряде случаев у девочек на 3 — й день после рождения появляются умеренные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 1—2 дня. При обильных кровотечениях необходимо исключить заболевания, связанные с геморрагическим диатезом. Токсическая эритема Полиморфная сыпь из мелких красноватых пятен и мелких везикул на инфильтрированном основании наблюдается впервые дней после рождения, не отражается на общем состоянии здоровья новорожденных и спустя 2 — 3 дня исчезает. В основе проявления токсической эритемы лежит аллергическая реакция ребенка на факторы внешней среды (алиментарные, температурные, бактериальные. Для лечения рекомендуется димедрол по 0,002 г внутрь. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Родовая травма. В понятие родовая травма следует включить повреждения органов и тканей плода, которые возникают вовремя родового акта в результате несоответствия между родовыми изгоняющими силами и эластичностью тканей, а также адаптационными способностями и реактивностью плода. Антенатальные факторы — токсикоз беременных, сердечно-сосудистые |