Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
РАЗРЫВ МАТКИ Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Если нарушаются все слои матки — слизистая оболочка, мышечный слой, брюшина, то разрыв матки называется полным (ruptura uteri completa) (рис. 218). При полном (сквозном, проникающем) разрыве матки полость ее сообщается с брюшной полостью. Если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочки без брюшины, разрыв матки считается неполным (ruptura uteri incompleta) (рис. Разрыв чаще всего происходит в сравнительно тонкостенном нижнем сегменте матки, однако встречаются разрывы в области верхнего сегмента (тело матки) и даже в дне матки. Возможен разрыв матки, идущий по линии прикрепления шейки матки к сводам влагалища. Этот тип разрыва по существу представляет собой отрыв матки от сводов (Полный разрыв матки происходит чаще всего в тех местах, где брюшинный покров плотно спаян с подлежащим миометрием. Неполный разрыв матки может иметь различную локализацию, но чаще возникает в нижнем сегменте (сбоку, где между брюшиной и миометрием имеется прослойка рыхлой соединительной ткани. При разрыве, проникающем в подбрюшинное пространство, гематома образуется в параметральной клетчатке. Рис. 21 с образованием Полный разрыв матки Рис. 2 9. Неполный разрыв матки при запущенном поперечном положении плода подбр 368 юшинной гематомы. Различают самопроизвольный и насильственный разрывы матки. Самопроизвольным называется разрыв, возникший без всяких внешних воздействий. Насильственными считают такие разрывы, которые происходят в связи с внешними воздействиями, чаще всего с неправильно применяемыми хирургическими вмешательствами. Разрывы матки происходят редко при правильной организации родовспоможения это грозное осложнение не возникает. Данные литературы о частоте разрывов матки неоднородны в большинстве источников указано, что нот вид родовой травмы наблюдается один раз намного тысяч родов. Разрыв матки относится к наиболее опасным осложнениям родов. Даже при современной организации акушерской помощи разрывы матки нередко ведут к смерти материи плода. Опасность разрыва матки для женщины обусловлена кровопотерей и шоком. Источником кровотечения являются сосуды стенки матки, поврежденные при разрыве чем больше просвет этих сосудов, тем сильнее кровотечение и степень возникающей анемии. Дополнительным источником кровотечения при разрыве матки являются сосуды плацентарной площадки. При разрыве матки плацента обычно отслаивается и стенка матки в области отслоения плаценты кровоточит. Кровотечение при разрыве матки может быть очень сильным. Картина кровопотери отягощается шоком, который обычно наступает при разрыве матки, особенно полном. Шок возникает в связи с чрезвычайно сильным раздражением нервных элементов поврежденной матки (особенно брюшинного покрова имеет также значение раздражение рецепторов других органов в связи стем, что плод нередко полностью выходит в брюшную полость. Плод при разрыве матки погибает часто и очень быстро от острого кислородного голодания, связанного с отслойкой плаценты. Э т и о логи я и патогенез изучались многими акушерами-гинекологами. Причины возникновения разрыва матки различны. В прошлом столетии Бандль (1875) выдвинул механическую теорию разрыва матки. Бандль, а вслед за ними многие другие акушеры объясняли разрыв матки в родах несоответствием размеров предлежащей части плода и таза матери. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильных предлежаниях (лобное, задний вид лицевого) или вставлениях (патологический асинклитизм) головки, при крупном (гигантском) плоде, гидроцефалии аналогичное несоответствие возникает при поперечных и косых положениях плода. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. Пограничное кольцо (пограничная бороздка между верхними нижним сегментом) поднимается все выше, достигая уровня пупка и нередко располагается косо. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки достигают наивысшего предела и происходит его разрыв. В начале XX столетия ЯД. Вербов (1911) выдвинул другую теорию происхождения разрыва матки. По его мнению, здоровая матка не разрывается разрыв происходит в связи с патологическими изменениями в стенке матки, вызывающими неполноценность миометрия. В результате многочисленных исследований установлено, что к изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся рубцы после операций (кесарево сечение, вылущивание миоматозного узла и др, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм и другие аномалии половых органов, характеризующиеся слабостью миометрия. 369 Особое значение имеют неполноценные рубцы после кесарева сечения, предшествующего данной беременности. Неполноценный рубец образуется в результате неправильной техники наложения швов на стенку матки, инфицирования раневой поверхности и заживления вторичным натяжением. Рубец нередко истончается, подвергается гиалинозу и легко нарушается вовремя родов и даже в период беременности. Неполноценный рубец образуется чаще при рассечении тела матки. Одной из частых причин разрыва матки являются патологические процессы в ее стенке, возникающие в результате ранее перенесенных послеродовых и послеабортных септических заболеваний (метроэндометрит, метрит и др, в том числе протекавших с нерезко выраженными клиническими проявлениями. В настоящее время считают, что причиной разрыва матки могут быть и патологические изменения в ее стенке, и механические факторы (несоответствие между тазом и предлежащей частью. Особенно легко возникает разрыв матки при сочетании указанных явлений, те. при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких- либо затруднений к изгнанию плода. В таких случаях патологические изменения в стенке матки рубцы, дистрофические, воспалительные процессы и др) являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами. Разрыв матки встречается главным образом у повторнородящих и много- рожавших женщин (дистрофические и другие изменения у молодых первородящих это осложнение наблюдается редко. Чаще всего разрыв матки происходит в периоде изгнания, когда выявляется затруднение или препятствие к продвижению плода через родовые пути. При патологических изменениях в стенке матки (рубцы, воспалительные и дистрофические процессы) разрыв может произойти в периоде раскрытия, даже в самом начале родов. Известны случаи разрыва матки вовремя беременности, возникшие на почве значительных патологических изменений в стенке матки. Классификация. Различают разрывы матки в зависимости отв ре м е нив о з ник нов е ни я : а) вовремя беременности, б) вовремя родов с учетом этиологии и патогенеза а) самопроизвольные, б) насильственные, в) смешанные в зависимости отл окали за ц и и : а) в дне матки, б) в теле матки, в) в нижнем сегменте матки, г) отрыв матки от сводов влагалища от характера повреждения а) полный разрыв, б) неполный разрыв, в) трещина;от клинического течения а) угрожающий разрыв, б) начинающийся разрыв, в) совершившийся разрыв матки. К лини ческа яка рт и на зависит от причины разрыва матки. Разрыву матки обычно предшествуют клинические признаки, характеризующие состояние угрожающего или готовящегося разрыва. Клиническая картина угрожающего разрыва матки очень яркая при механическом препятствии к изгнанию плода узкий таз, неправильные положения и предлежания и др) и менее отчетливая при патологических изменениях в стенке матки (рубцы и др.). Клиническая картина угрожающего разрыва матки, возникающего в связи с механическими препятствиями к изгнанию плода, характеризуется следующими симптомами: 1) родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо (рис. 220); круглые связки матки напряжены и болезненны 370 Рис. 220. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента, высокое расположение пограничного кольца. появляется отек краев зева (вследствие сдавления), распространяющийся на влагалище и промежность затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, находящейся над входом в таз. При начавшемся, ноне завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие: 1) сукровичные выделения из половых путей примесь крови в моче возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли и др ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности. Клиническая картина угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки будет отличаться тем, что бурная родовая деятельность отсутствует. Схватки частые, болезненные, ноне очень сильные. Наблюдаются также остальные симптомы (перерастяжение и болезненность нижнего сегмента, отек шейки матки, влагалища и наружных половых органов, нарушение мочеиспускания и др, но они могут быть менее отчетливыми, чем при угрожающем разрыве на почве механических причин менее выражены и признаки начавшегося разрыва матки. Если при указанной клинической картине не будет оказана помощь, неизбежно возникает разрыв матки. К лини ческа яка рт и на совершившегося разрыва матки характеризуется следующими основными признаками: 1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей, кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют, черты лица заостряются, пульс становится частыми малым, артериальное давление падает нередко наблюдаются тошнота и рвота при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации части плода чрезвычайно отчетливо определяются непосредственно подбрюшной стенкой предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки сердцебиение плода не прослушивается наружное кровотечение обычно бывает не очень сильным, иногда даже незначительным при разрыве матки кровь изливается в брюшную полость (при неполном разрыве образуется гематома в рыхлой клетчатке таза. При наличии неполноценного рубца и других патологических процессах в стенке матки разрыв может произойти постепенно, путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо При неполном разрыве матки проявления шока отсутствуют или слабо выражены. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень проявления которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма роженицы. Гематома нередко бывает обширной. П ро фил акт и ка заключается в правильной организации родовспоможения. Решающее значение имеет своевременный учет всех беременных и тщательное наблюдение за ними в консультации, где выявляют и берут на специальный учет всех беременных, у которых возможен разрыв матки в родах. К этой группе риска относятся беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью (крупный плод, многорожавшие женщины с дряблой брюшной стенкой и дряблой маткой, имеющие отягощенный акушерский анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перенесшие кесарево сечение и другие операции на матке. Всех этих беременных за 4—5 нед до родов направляют в родильный дом при необходимости производится госпитализация в более ранние сроки. В конце беременности намечается план ведения родов. В ряде случаев показано кесарево сечение до родов или вначале первого периода. К показаниям относятся несостоятельный рубец на матке, поперечное положение плода, узкий таз, тазовое предлежание крупного плода и др. Признаки несостоятельности рубца недостаточно отчетливы. Эту патологию можно предположить в случае осложнений инфекционной этиологии после предшествующего кесарева сечения, при наличии сращений между рубцом на стенке живота и передней поверхностью матки, истончения и чувствительности рубца и др. Важное значение имеют бережное ведение родов, своевременное распознавание осложнений, правильный выбор метода родоразрешения. Особо тщательному наблюдению подлежат роженицы, у которых имеются признаки неполноценности тканей матки в сочетании с узким тазом, крупным плодом, аномалиями положения, предлежания и вставления головки. Л е ч е ни е при возникновении симптомов угрожающего разрыва матки заключается в следующем 1) прекращение или ослабление родовой деятельности 2) немедленное прекращение родов оперативным путем. Для прекращения (ослабления) родовой деятельности дают наркоз. Родо- разрешение производится очень бережно, под глубоким наркозом. Если плод живой и признаки инфекции отсутствуют, прибегают к кесареву сечению. При мертвом плоде роды заканчивают плодоразрушающей операцией. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов производство этих операций и даже попытки неизбежно ведут к разрыву матки. При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходимо немедленное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, последи излившуюся кровь, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, недавно происшедший разрыв, отсутствие инфекции. Вовремя операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей. Для этой цели переливают кровь, вводят противошоковые жидкости, применяют средства, регулирующие кровообращение и др. После операций по поводу угрожающего и совершившегося разрыва матки мать и ребенок нуждаются в тщательном уходе и лечении (по показаниям. После выписки из родильного дома проводится диспансерное наблюдение и восстановительное лечение ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ К тяжелейшим родовым травмам относятся мочеполовые и кишечно-вла- галищные свищи. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олигоопсоменорея и др, генеративной и других функций обычно возникают эмоциональные расстройства. Свищи нередко ведут к восходящим воспалительным заболеваниям половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникновения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспоможения. В нашей стране этот вид родовой травмы не наблюдается или встречается редко. Противоестественные сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеют различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные (между мочевым пузырем и каналом шейки матки, уретровагинальные, мочеточниково- влагалищные, кишечно-влага-лищные свищи. По частоте первое место занимают пузырно-влагалищные свищи. Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными или насильственными. Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища. Длительное сдавление тканей происходит при продолжительности стояния головки водной плоскости таза. Это наблюдается при узком тазе (решающее значение имеет клинически узкий таз, аномалиях вставления и предлежания, крупном гигантском) плоде особое значение имеют затяжные роды при давно отошедших водах и головке, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Омертвевшие участки тканей отторгаются на 5 й день после родов и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище. Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. Повреждение обычно наносится инструментами (акушерские щипцы, перфоратор и др) при их соскальзывании с предлежащей части. Насильственные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим омертвением тканей и с запоздалым оперативным вмешательством. Д и агностика свищей обычно не представляет затруднений. Характерные признаки этих травм недержание мочи и отхождение ее через влагалище при мочеполовых свищах, выхождение через влагалище газов икала при кишечно- влагалищных свищах. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно легко. При необходимости применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования. П ро фил акт и ка сводится к правильному ведению родов. Нельзя допускать длительного стояния головки водной и той же плоскости таза после отхождения вод. Если головка стоит во входе, в полости или выходе таза больше 2 —3 ч, необходимо произвести влагалищное исследование, уточнить диагноз и решить вопрос о родоразрешении. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря. При задержке мочи надо осторожно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникновения свища и служит показанием к родоразрешению оперативным путем. При опасности возникновения мочеполового свища в послеродовом периоде целесообразно введение постоянного катетера, через который систематически производят промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. Л е ч е ни е оперативное. Только небольшие свищи при правильном уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к содержанию половых органов в чистоте, смазыванию кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновыми другим маслом, эмульсией, содержащей антибактериальные средства. Если свищ самопроизвольно не закрывается, то через 3 — 4 мес после родов производят операцию. ПОСЛЕРОДОВОЙ ВЫВОРОТ МАТКИ При вывороте матки слои ее располагаются наизнанку слизистая оболочка становится наружным слоем, а серозный покров — внутренним (матка выворачивается, как палец перчатки. Выворот матки образуется так вначале происходит вдавление дна матки в полость ее, затем дно достигает зева, и наконец, вывернутая наизнанку матка располагается во влагалище или даже за пределами половой щели (рис. 221). Выворот матки происходит при следующих условиях 1) зев матки раскрыт 2) стенки матки расслаблены (например, при гипотонии и атонии 3) на дно матки производится давление сверху (например, выжимание последа) или влечение снизу например, потягивание за пуповину. Вывороту матки особенно способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимания последа по Креде без предварительного массажа матки, а также недозволенное потягивание за пуповину при недостаточности сокращения матки и широко раскрытом зеве. Выворот матки после родов обычно сопровождается рядом тяжелых симптомов. Возникают острая боль в животе и шок. Кожа и слизистые оболочки бледнеют, пульс учащается, артериальное давление падает, возникают тошнота, рвота, обморочное состояние. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки ярко-красного цвета иногда матка выворачивается с неотделившимся еще последом. При пальпации живота над лобком в области матки обнаруживается воронкообразное углубление. Выворот матки после родов может быть причиной смерти женщины вследствие шока, реже — кровотечения. |