Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Г лава РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ Вовремя родов часто возникают повреждения тканей промежности, влагалища и шейки матки, имеющие характер поверхностных ссадин и трещин. Нередко наблюдаются разрывы промежности, шейки матки и слизистой оболочки влагалища, связанные с перерастяжением тканей или хирургическими вмешательствами. При патологических родах иногда возникают повреждения, угрожающие жизни женщины разрыв матки, ведущие к последующему нарушению трудоспособности и важнейших функций организма. Кроме повреждения тканей родовых путей при осложненных родах, нередко возникают родовые травмы плода, которые обнаруживаются в периоде новорожденности или позднее. РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ, ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА В периоде изгнания происходит значительное растяжение влагалища, вульвы и промежности. Разрывы промежности относятся к наиболее частым видам акушерской патологии и наблюдаются в среднему рожениц. У первородящих разрывы промежности происходят в 2—3 раза чаще, чему повторнородящих. Разрывы промежности. Возникновению разрывов промежности способствуют 1) недостаточная эластичность (ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, высокая промежность 2.) прорезывание головки неблагоприятным размером, что наблюдается при разгибательных предлежаниях (переднеголовное, лобное, лицевое, при чрезмерно большой головке, плотности ее костей и недостаточной конфигурации (переношенный плод 3) оперативные роды наложение щипцов и др 4) узкий таз, особенно плоскорахитический (быстрое прорезывание) и инфан- 361 Рис. 211. Разрыв промежности I степени. передняя стенка влагалища 2 - задняя стенка влагалища 3 - задняя спайка 4 - кожа промежности Рис. 212. Разрыв промежности II степени. 1 — передняя стенка влагалища 2 - верхний край разрыва 3 - задняя стенка влагалища 4 — задняя спайка 5 — кожа промежности. тильный таз (острый лобковый угол 5) неправильное ведение родов преждевременное разгибание и быстрое прорезывание головки. Различают самопроизвольные и искусственные разрывы промежности. К самопроизвольным относятся повреждения, возникшие независимо от внешних воздействий. Искусственными считаются разрывы вследствие погрешностей введении родов или в связи с родоразрешающими операциями. Разрыв может начаться со стенки влагалища и распространиться с ее задней поверхности на промежность. Чаще разрыв начинается с задней спайки, распространяется на промежность и может перейти на стенки влагалища. Разрыв промежности чаще наступает не внезапно ему обычно предшествует ряд изменений, свидетельствующих о готовящемся разрыве. В связи с нарастающим давлением головки на промежность она куполообразно выпячивается, становится цианотичной и отечной. Эти признаки свидетельствуют о сдавлении венозных сосудов. В дальнейшем происходит сжатие просвета артерий (стенки их более упруги, что приводит к анемизации тканей. В связи с этим кожа промежности становится бледной при растяжении тканей кожа промежности становится блестящей, на ней появляются мельчайшие трещины. Указанные изменения (выпячивание промежности, цианоз, отек, побледнение) являются признаками угрожающего разрыва промежности. При угрожающем разрыве промежности производят срединный ее разрез — перинеотомию. Гладкие края резаной раны зажи ают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны. Различают три степени разрыва промежности. Р аз р ы в I степени. Нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища мышцы промежности остаются неповрежденными рис. 211). 362 Рис. 213. Разрыв промежности III степени. 1-задняя стенка влагалища 2 - верхний фай разрыва 3 — задняя спайка 4 — слизистая оболочка прямой кишки 5 - наружный сфинктер прямой кишки б - задний проход. Р ары в II степени. Нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки (рис. Разрыв степени. Кроме указанных выше тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и стенка прямой кишки (рис. К редкому виду травм относится центральный разрыв промежности при сохранении целости задней спайки. Плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. Уже упоминалось, что разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, представляют опасность в отношении проникновения патогенных микробов и развития послеродовых заболеваний септической этиологии. При разрывах промежности возникает кровотечение, обычно умеренное. Сильное кровотечение может быть при разрыве III степени, особенно при варикозном расширении вен. Следует отметить, что сильное (профузное) кровотечение происходит при повреждениях клитора. Разрывы промежности предрасполагают к возникновению опущения и выпадения половых органов. Особенно опасны в этом отношении невосстановленные повреждения или разрывы, зашивание которых произведено неправильно в техническом отношении. При разрывах III степени возникают не только опущение и выпадение матки и влагалища, но также недержание газов и кала. Л е ч е ни е при разрывах промежности и вульвы сводится к немедленному восстановлению анатомических отношений в тканях путем наложения швов. Наложение швов на промежность производится непосредственно после рождения последа. Чем продолжительнее срок от момента разрыва до наложения швов, тем больше опасность инфицирования раны. До рождения последа накладывать швы не рекомендуется, потому что неизвестно, как пройдет последовый период (не исключается необходимость введения руки в матку). Наложение швов при разрывах промежности производят при соблюдении всех правил асептики подготовку операционного поля и рук хирурга осуществляют по правилам, принятым для акушерских операций. При разрывах I и II степени швы накладывают под анестезией новокаином или дают родильнице вдыхать закись азота с кислородом. При разрыве III степени применяют обезболивание закисью азота (с кислородом, эфиром и другими наркотическими веществами. Наложение швов при разрыве III степени представляет собой сложную задачу и его рекомендуется производить опытному врачу. Перед наложением швов обнажают рану промежности при помощи зеркал и тщательно изучают характер повреждения. Для лучшей ориентировки накладывают один кетгутовый шов на верхний угол раны, находящийся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягивают кверху. После этого накладывают два зажима на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности с помощью шва и двух зажимов рану раскрывают, высушивают тампонами и изучают характер повреждения. Срезают размозженные оборванные участки краев раны. При разрыве I степени сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку- влагалища, а потом шелковые на кожу промежности риса. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раневой поверхностью. В противном случае останутся пространства, где будет накапливаться кровь, мешающая заживлению (рис. 214,6). При завязывании нитей края раны должны вплотную прилегать друг к другу (см. рис. 214, а). При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следующий. Вначале также накладывают шов на верхний угол раны (рис. затем несколькими погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку. Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку Последний шов подтягивают кверху, что создает удобство при зашивании кожи промежности. На кожу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают или накладывают косметический подкожный кетгутовый шов. Затем рану смазывают настойкой йода. При разрыве III степени вначале зашивают нарушенную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют их швами После этого швы накладывают в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени. Рис. 216. Наложение швов при разрыве промежности II степени. 364 Вместе с промежностью часто повреждаются малые половые губы реже наблюдаются кровоточащие разрывы клитора и тканей вульвы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При всех этих разрывах накладывают швы, используя тонкий кетгут. При наложении швов вблизи уретры в нее предварительно вводят металлический катетер. Послеоперационный уход при разрывах промежности сводится к содержанию поверхности швов в чистоте. На рану накладывают стерильную марлевую закладку, которую меняют через 3 —4 ч (допускается уход за швами без употребления закладок. При уходе за родильницей область швов не обмывают, а только осторожно обсушивают стерильным тампоном и обрабатывают настойкой йода или раствором перманганата калия, после мочеиспускания и дефекации производят дополнительный туалет наружных половых органов и обсушивают область швов. При разрывах I и II степени на й день назначают слабительное, швы снимают на 5 й день. После наложения швов при разрыве III степени, кроме тщательного ухода, в послеоперационном периоде назначают особую диету, чтобы задержать дефекацию до 6 го дня. Впервые дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сладкий чай, фруктовые соки, кефир, позднее пищевой рацион постепенно расширяют а на й день дают слабительное. Разрыв влагалища. Разрывы влагалища бывают самопроизвольными и насильственными (оперативное родоразрешение). Они возникают при недостаточной растяжимости стенок влагалища, инфантилизме (узкое влагалище, разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, стремительном течении родов. Разрывы чаще возникают в нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. В средней и верхней частях влагалища разрывы встречаются реже. Разрывы стенок влагалища нередко являются продолжением разрыва промежности или шейки матки. Повреждения иногда проникают до околовлагалищной (и даже до околоматочной) клетчатки, что создает угрозу образования гематом и возникновения инфекционного процесса. Разрывы стенок влагалища сопровождаются кровотечением, иногда сильным. Разрывы влагалища обнажают при помощи зеркал и накладывают кетгутовые швы. При разрыве нижней трети влагалища можно наложить швы, разведя его боковые стенки пальцами левой руки. П ро фил акт и ка разрывов промежности, влагалища и вульвы сводится к правильному ведению родов, особенно в периоде изгнания. Большое значение имеет строгое соблюдение правил, рекомендуемых вовремя врезывания, прорезывания и выведения головки. Особенно важно бережное и правильное выполнение родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец и др) сточным учетом механизма родов, присущих данному предлежанию. При угрозе разрыва промежности производят перинеотомию или эпизио- томию. Гематомы наружных половых органов и влагалища. Гематомы вульвы и влагалища. Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища ведет к возникновению гематом. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (в околовлагалищной клетчатке). Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда и свертываемости крови иногда они достигают размеров головки новорожденного. При значительном кровотечении гематома распространяется в околовлагалищной клетчатке, под кожей половых губи в области ягодичных мышц Гематомы наблюдаются редко возникновение их обычно связано с механическим воздействием, вызывающим повреждение стенок сосудов. Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови и эластичность стенок сосудов. При патологических изменениях в сосудистой системе гематома может возникнуть без внешних повреждающих воздействий. Гематомы редко наблюдаются вовремя беременности травмы, обычно они возникают в процессе родов (наложение щипцов, экстракция плода, стремительные или затяжные роды). К лини ческа яка рт и на характеризуется возникновением синюшно-багрового образования в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища при значительном скоплении крови отмечаются напряжение тканей над кровоизлияниями и болезненность значительное кровоизлияние сопровождается появлением признаков анемии. Гематомы нередко инфицируются; при этом возможно нагноение. В таких случаях повышается температура тела, возникает озноб, усиливается боль, появляются изменения в крови, характерные для нагноительных процессов. Д и агностика гематом особых трудностей не представляет. Характерными признаками ее являются сине-багровая окраска опухолевидного образования, отсутствие отчетливых границ, пастозная или эластическая консистенция при значительной гематоме наблюдается деформация вульвы. Л е ч е ни е зависит от величины гематомы и особенностей клинического течения. Небольшие гематомы обычно не требуют лечения они постепенно рассасываются и полностью исчезают. При больших гематомах лечение консервативное, выжидательное. Назначают постельный режим, местно лед при гематомах вульвы можно применить давящую повязку, внутрь — витамины С, Р, К, хлорид кальция при необходимости — антианемическое лечение. Если гематома быстро увеличивается, нарастают проявления анемии, то показано хирургическое вмешательство. Оно сводится к разрезу покровов гематомы, удалению скопившейся крови и перевязке кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или оставляют дренаж из марли. Такое же лечение проводят в том случае, если на покровах гематомы имеются повреждения, являющиеся входными воротами для микробов (предупреждение нагноения. При нагноении гематомы производят опорожнение хирургическим путем. П ро фил акт и ка заключается в бережном ведении родов, правильном выполнении акушерских операций и своевременном лечении в случае повреждения сосудов. Разрывы шейки матки Шейка матки вовремя родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением и остающиеся часто незамеченными. Во время родов, особенно патологических, нередко происходят разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями. Разрывы шейки матки обычно располагаются сбоку (чаще слева, иногда доходят до свода влагалища и переходят на него разрыв может доходить до параметральной клетчатки. Различают три степени разрыва шейки матки. К I степени относят разрыв (с одной или двух сторон) не более 2 см, ко II — более 2 см, ноне достигающий свода, к III степени — разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на нею (сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища. При глубоком разрыве шейки матки повреждаются сосуды и обычно возникает кровотечение. При разрыве шейки матки III степени оно бывает значительным, нередко принимает угрожающий характер. Кровотечение, как правило, бывает наружным при глубоком разрыве кровь частично проникает в параметральную клетчатку и образует в ней гематому Рис. 217. Наложение швов при разрыве шейки матки. При размозжении тканей шейки (длительное прижатие тканей головкой к костям таза, предшествующему ее разрыву, кровотечение может быть незначительным. Это связано с образованием тромбов в сосудах сдавленных тканей до возникновения разрыва. Различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки. Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют изменения, связанные с предшествующими воспалительными процессами и травмами, ригидность шейки (особенно у первородящих старше 30 лет, чрезмерное растяжение краев зева (крупный плод, разгиба тельные предлежания, быстрые роды, длительное сдавливание шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей. Насильственные разрывы шейки матки образуются при оперативных родах (наложение щипцов, поворот на ножку и извлечение плода, плодоразрушающие операции и др Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки характеризуется нередко бессимптомным течением при глубоких разрывах возникает кровотечение, обычно очень сильное. При повреждении шеечно-влагалищных ветвей маточной артерии кровотечение бывает профузным. Обычно кровотечение начинается вслед зарождением плода. В периоде изгнания просвет кровоточащих сосудов обычно сдавливается рождающимся плодом. На головке и туловище новорожденного нередко бывает кровь, излившаяся из поврежденных сосудов шейки матки. Однако до рождения последа решить вопрос об источнике кровотечения (разрыв шейки матки или сосуды плацентарной площадки) бывает трудно. После рождения последа распознавание облегчается. Для разрыва шейки матки характерно постоянное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке. Если причиной кровотечения является гипотония атония) матки, консистенция ее бывает дряблой, сократительная способность понижена. Для уточнения диагноза необходим осмотр шейки матки при помощи зеркал. Края зева захватывают пулевыми щипцами и внимательно рассматривают при постепенном перемещении щипцов. В настоящее время считают необходимым осмотр шейки матки в зеркалах у всех первородящих (у повторнородящих — по показаниям, чтобы своевременно выявить разрыв шейки матки и наложить швы. Разрывы шейки матки опасны не только потому, что вызывают кровотечение. Незашитые разрывы инфицируются, в области раны образуется послеродовая язва, являющаяся источником дальнейшего распространения инфекции. В процессе заживления незашитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту шейки матки (эктропион). На почве выворота возникают хроническое воспаление слизистой оболочки шеечного канала, эрозии (псевдоэрозии) шейки матки и другие патологические процессы. Глубокие разрывы шейки способствуют возникновению истмико- цервикальной недостаточности. Л е ч е ни е разрывов шейки матки сводится к наложению швов сразу после осмотра шейки матки и обнаружения разрыва. Шейку матки специальными щипцами подтягивают ко входу влагалища и отводят в сторону, противоположную от разрыва. Швы накладывают, начиная от верхнего угла разрыва (первый шов несколько выше места разрыва) до края зева слизистую оболочку шейки матки не прошивают (рис. 217). Если верхний край разрыва обнаружить сразу не удается, первый шов накладывают несколько ниже, затем подтягивают концы лигатуры вниз, при этом верхний угол раны становится видимыми доступным для наложения швов. П ро фил акт и ка заключается в правильном ведении родов и бережном проведении родоразрешающих операций. |