Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
331 носье и затылочный бугор при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки 3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру при заднем виде затылочного предлежания — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки 4) при пере о днеголовном предлежании головная опух ль располагается в области большого родничка (башенная головка, при заднем виде затылочного предлежания — на затылке. Течение родов имеет свои особенности второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода. При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации материи плода и строго следовать механизму родов (см. главу XXXII). Лобное предлежание плода. Лобное предлежани обычно является перех дным от е о переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания 1) анатомически и клинически узкий таз 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса 3 боковое отклонение матки 4) малые размеры плода 5) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу ни рот, ни подбородок не определяются. Механизм родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз изгибается ив первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 199). Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов затем образуется вторая точка фиксации область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов. Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходят п н атак же, как и ри затылоч ом предлеж нии Проводной точкой при лобном предлежании является лоб при прорезывании головки образуются две точки фиксации верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью. 332 Рис. 199. Врезывание головки при лобном предлежании. Рис. 200. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит в основном лишь на тазовом дне. которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма. Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения. Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения такого предлежания 1) узкий (в основном плоский) таз 2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения если подбородок обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежания если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания. Механизм родов заключается в следующем. Во втором периоде головка во входе в таз разгибается (первый момент механизма родов. Лицевая линия (линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизма родов, головка совершает внутренний повороти только на тазовом дне происходит поворот ее подбородком кпереди (третий момент механизма родов) (рис. 200). Вовремя прорезывания первым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 201), и при сильном растяжении промежности над ней прорезывается лоб, темя 333 Рис личика. . 201. Лицевое предлежание, врезывание Рис вом предлежании. . 202. Конфигурация головки при лицеи затылок (четвертый момент механизма родов таким образом головка совершает сгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру — от макушки темени до подъязычной кости. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят также, как и при затылочном предлежании. Отмечается (больше на одной стороне) очень сильная отечность щеки, носа, губ, иногда кровоподтеки (рис. 202). Новорожденный впервые дни лежит с разогнутой головкой. Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны груди, а не спины плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы (margo supraorbitalis ossis flintalis). При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью повреждений и преждевременных дыхательных движений. Течение родов при лицевом предлежании имеет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов в 1 1 / 2 раза больше, чем при заты- 1 Ряд отечественных авторов (М. Кораблев. В. М. Флоринский, А. Я. Крассовский) различают не 4, а 5 моментов механизма родов и при переднем виде затылочного предлежания. Эти авторы считают, что й момент механизма родов следует разделить на два — опускание и внутренний поворот головки плода. Наиболее четко это разделение (как указано выше) проявляется при родах в лицевом предлежании плода. Отдельные авторы (А. П. Губарев, И. И. Яковлев) выделяют и й момент механизма родов - боковое сгибание туловища плода и прорезывание плечиков и туловища плода. 334 лочном. Процент случаев несвоевременного (преждевременное и раннее) изли-тия вод повышается почтив раза. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений. Наиболее неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. Ведение родов при так называемом переднем виде лицевого предлежания обычно консервативное в 90 — 95% случаев роды протекают самостоятельно. Вначале родов роженица должна лежать на том боку, к которому обращен подбородок плода. При заднем виде лицевого предлежания самопроизвольное рождение плода невозможно если головка еще плотно не фиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение когда головка опущена в полость таза, показана краниотомия. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид (positio occipitalis anterior, s. pu-bса), когда затылок обращен к лобку, и задний вид (positio occipitalis poste-rior, s.sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это состояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размерено из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству. Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой. Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки. Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложе- 335 ие акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции применение их не рекомендуется. Низкое (глубокое) поперечное стояние головки сагиттального шва. Этим термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки. Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный. Диагноз основывается на данных влагалищного исследования. Ведение родов изредка бывает консервативным головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушерских щипцов, лучше всего прямых отечественных — Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора. Глава XXVI ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежание плаценты (р praevia) — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, те. на пути рождающегося плода. Различают два вида предлежания плаценты 1) частичное предлежание (р praevia portialis) — плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки 2) полное предлежание (р praevia totalis) — при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента (р cervicalis), правильнее рас ishmicocervicalis, когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминологию и различают 1) центральное предлежание плаценты (расе praevia centralis) — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань 2) боковое предлежание плаценты (р praevia lateralis) — в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты 3) краевое предлежание плаценты (р praevia marginalis) в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше внутреннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Частота предлежания плаценты колеблется, поданным литературы, от 0,2 до 0,9 %. Чаще встречается частичное предлежание плаценты, реже (от 25 336 до 40 %) — полное предлежание поданным некоторых авторов, полное предлежание плаценты встречается чаще в 60% всех случаев. Значительные колебания статистических данных зависят в основном от трех причин 1) в крупных родовспомогательных учреждениях, куда направляются женщины с наиболее серьезным прогнозом родов, случаи предлежания плаценты встречаются чаще, чем в небольших учреждениях, где происходят в основном нормальные роды 2) нет единства во взглядах на Степень раскрытия зева (2 — 4 — 6 см, при котором окончательно диагностируется вид предлежания плаценты. Так, если вид предлежания плаценты устанавливается при раскрытии зева лишь на 2 см, то, естественно, процент предположения о полном предлежании плаценты будет очень высоким (свыше 50); 3) значительные расхождения в определении частоты предлежания плаценты зависят от несовершенного учета случаев акушерских кровотечений, особенно кровотечений при позднем аборте. Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4 —5 см. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнородящих в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболевания. На основании этого считают, что основной причиной развития предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слизистой оболочке дна и тела матки испускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфологические особенности предлежащей плаценты обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслизи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у первородящих объясняют инфантилизмом, застойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим материалом. Для объяснения механизма развития предлежания плаценты предложено несколько теорий. Согласно первой теории, предлежание плаценты возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в области истмуса — так называемая первичная истмическая плацента. Подобный механизм образования предлежания плаценты твердо установлен, но встречается редко. Возможно возникновение итак называемой вторичной истмической плаценты, когда плацента первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек. Подобный механизм образования предлежания плаценты также наблюдается редко. Значительно чаще она образуется из так называемой р1асеntа сарsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего здесь образуется негладкий (с laeve), а ветвистый (с frondosum) хорион (рис. 203). При предлежании плаценты возникает ряд своеобразных морфологических изменений в нижнем сегменте и других отделах матки, которые объясняют клинические симптомы этой патологии. Ворсины плаценты проникают в стенку матки в области ее перешейка значительно глубже, чем в тело матки вследствие этого часто возникает плотное прикрепление плаценты (раса, а иногда даже истинное ее приращение (асс рас. В результате процесс отслойки плаценты нарушается, происходиn на отдельных участках и возникает кровотечение. Нижний сегмент матки превращается 337 Рис. 203. Р1асеntа сарsularis. в губчатую, пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется при хирургических вмешательствах и является дополнительным источником кровотечения. Описанные морфологические особенности обусловливают характерные болезненные симптомы в течении беременности, родов и послеродового периода при предлежании плаценты. Клиническая картина прежде всего характеризуется возникновением маточного кровотечения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки беременности или, наоборот, лишь в первом периоде родов наблюдается значительно реже (в 5— 12% случаев в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и вовремя нормальной беременности последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки (рис. 204). Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты если же сокращение матки соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается (рис. 205). Вовремя родов кровотечение может прекратиться после разрыва Рис. 204. Предлежание плаценты. Оболочки целы, плацента отслаивается, это обусловливает кровотечение. Рис. 205. Предлежание плаценты, оболочки разорвались, головка опустилась. Отслоение плаценты не происходит, кровотечение прекратилось плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода. Возможно и другое объяснение механизма кровотечения вовремя беременности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскрываются ив процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаивается. Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует виду предлежания плаценты кровотечение вовремя беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты однако это не является правилом. Величина кровопотери также не всегда соответствует виду предлежания. Так, очень обильное кровотечение возможно не только при полном, но и при частичном предлежании плаценты. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная особенность подобных кровотечений — их повторное возникновение. Значительно реже кровотечение возникает лишь однократно вовремя беременности, а затем возобновляется в первом периоде родов. Второй особенностью этих кровотечений является прогрессирующая анемизация беременной, так как при повторяющихся, даже незначительных кровотечениях не происходит соответствующей регенерации крови. В подобных условиях даже сравнительно незначительное кровотечение вовремя родов может обусловить клиническую картину декомпенсированной кровопотери, коллапс и угрозу жизни больной. При предлежании плаценты наблюдается высокий процент косых и поперечных положений плода, тазовых предлежании и преждевременных родов. Так, поданным литературы, поперечные положения плода встречаются в 10 — 23%, косые положения и тазовые предлежания плода — в 9—16%; преждевременные роды — в 40 — 60% случаев. Течение родов при предлежании плаценты, как правило, сопровождается кровотечением в первом же их периоде. Изредка при хороших схватках и головном предлежании плода кровотечение самопроизвольно прекращается после излития вод. При полном предлежании плаценты кровотечение не прекращается нив первом, ни во втором периоде родов и роженица может умереть от кровотечения еще до полного раскрытия маточного зева. В третьем периоде родов также может возникнуть опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрывов шейки матки. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли, ги-полактия, субинволюция матки. Ввиду анемизации родильницы, хирургических вмешательств вовремя родов, нередкого травматизма шейки матки, низкого расположения плацентарной площадки существует реальная опасность возникновения послеродовых септических заболеваний. Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты возникновение кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. Как указывалось выше, это кровотечение может быть сразу очень обильным или, чаще, незначительным. При обращении беременной с такими жалобами в женскую консультацию врач должен ограничиться осторожным общими лишь наружным акушерским исследованием и немедленно направить беременную в родильный дом. Влагалищное исследование производить не следует, так как при этом возможно усиление кровотечения и создается опасность инфекции. При поступлении в родильный дом беременной (роженицы) с жалобами на кровотечение из половых путей необходимо произвести более углубленное обследование с целью дифференциальной диагностики ряда заболеваний, сопровождающихся кровотечением, и выбора соответствующего лечения. Кровотечение из половых путей у беременной (в первом периоде родов) может зависеть от следующих причин 1) предлежание плаценты 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 3) разрыв краевого синуса плаценты 4) полип шеечного канала 5) эрозия шейки матки 6) рак шейки матки 7) разрыв варикозно расширенной вены влагалища 8) разрыв пуповинных сосудов (артерии или вены) при оболочечном прикреплении пуповины. Некоторые из этих причин можно отвергнуть уже при расспросе и наружном осмотре беременной. Так, если нет схваток и указаний на излитие околоплодных вод, можно исключить (с большой вероятностью) кровотечение вследствие разрыва пуповинных сосудов. Кровотечение, вызванное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, наблюдается при поздних токсикозах беременных нефропатия, преэклампсия, эклампсия, капилляротоксикоз), может сопровождаться болевыми ощущениями и изменением сердцебиения плода. Диагноз разрыва краевого синуса плаценты (норально расположенной) может быть окончательно установлен только при осмотре родившегося последа. Для уточнения дифференциального диагноза в родильном доме применяют следующие методы специального акушерского исследования (кроме осмотра, пальпации и аускультации осмотр при помощи зеркал и влагалищное исследование, а также исследование с помощью ультразвука. При наружном исследовании беременной (роженицы) часто устанавливают неправильное (поперечное или косое) положение плода или тазовое ею предлежание, высокое расположение предлежащей части над входом в таз если предлежит головка, то с одной стороны она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента. Однако диагностическая ценность этих признаков относительно невелика. При влагалищном исследовании можно получить ценные диагностические данные. Во избежание травмы и усиления кровотечения его нужно производить очень осторожно, в операционной, строго выполняя правила асептики и антисептики. Осмотр с помощью зеркал позволяет исключить ряд заболеваний полип, эрозию и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла. При закрытом маточном зеве можно лишь заподозрить предлежание плаценты через своды иногда определяют как бы губчатую ткань между предлежащей головкой плода и пальцами акушера. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2 — 5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Большое практическое значение имеет исследование с помощью ультразвука. При этом на экране определяются участки губчатой ткани (плаценты, прилегающие к стенке матки. Л е ч е ни е заключается в следующем искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вмешательств существуют соответствующие показания и условия. При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделениями из половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомендуются (после тщательного обследования, как указано выше 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вмешательств в интересах ее и плода 2) строгий постельный режим 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1 — 2 свечи вдень. Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинского персонала. Систематически проводится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови. При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нельзя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирургических вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием плаценты кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо немедленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскрытия зева и определения предлежащей части. Выбор того или иного метода терапии зависит отряда обстоятельств 1) времени возникновения кровотечения (вовремя беременности, в первом периоде родов 2) уровня кровопотери 3) общего состояния беременной (роженицы 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты 5) срока беременности 6) положения плода. Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание плаценты, предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетворительном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболочек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во входили полость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (маленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболочек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы, от 8— 10 до 20—30 капель в минуту. Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-головные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылочного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз дог. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоношенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доношенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения. Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опасностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель). Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко ошибочным мероприятием кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы. У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение вовремя беременности или в первом периоде родов может быть очень массивными создаетопасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показано с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшносте- |