Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
304 Рис. 180. Форма крестцового ромба при узких тазах. 1- нормальный таз 2 - плоскорахитический таз 3 — общеравномерносуженный таз 4 — кососуженный таз. кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2 — 3 нед. до родов в стационар. Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анамнезом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза. Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др, уберкулез костей и суставов, т переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте ив периоде полового созревания. Они способствуют задержке развития организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородящих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с узким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у рожавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут протекать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза. В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное исследование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Небольшой рост нередко свидетельствует о сужении таза. Приросте см и ниже таз обычно бывает уз тра важно обратить внимание на признаки инфантилизма ким. Вовремя осмо (недоразвит половых признаков и др, вирилизации (гипертрихоз, рост ие вторичных волос по мужскому типу и др, рахита (искривление позвоночника, грудины, ноги др выясняют, нет ли анкилоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только выраженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилизма, рахита и других нарушений. Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцового ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму рис. 180). В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера. 5 Раис. 181. Форма живота в конце беременности при значительном сужении таза. отвислый живот б — остроконечный живот. Вовремя осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружности лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные. Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин емкость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у них благоприятнее, чему женщин с массивными костями. При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стои матки в конце беременности нет высоко над входом до начала родов. Поэтому дно опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кп ереди. У первородящих супругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот (рис. б, у многорожавших — отвислый (риса. Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи разной с толщиной костей таза. При одинаковой наружной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2 — 4 см. Несмотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным методам диагностики узкого таза. Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, вовремя которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную онъюгату. При внутреннем к исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту. Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его прямой и поперечный размер. При одозрении на асимметрию таза (сколиоз, анкилозы, п укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от правой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны. При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы при кососмещенном и кососуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки. В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить величину головки плода. Особу ценность приобретают эти методы исследования вовремя родов, когда ю возника определить соответствие размеров таза и головки плода. ет необходимость ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Первая половина беременности при узком тазе протекает без особенностей, во второй токсикозы. Возникновение их связано не половине нередко наблюдаются поздние с самим заболеваний и особенностей развития, узким тазом, ас последствиями послуживших причиной нарушений в костной системе и других органах. Рис. 182. При нормальном тазе головка вставляется во вход малого таза и делит воды на передние и задние. Рис. 183. При узком тазе головка долго стоит над входом в малый газ передние и задние воды не разграничены. 307 Головка в конце беременности в узкий вход таза не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки способствует возникновению разгибательных предлежаний. Переднеголовное, лобное, лицевое предлежания при узком тазе встречаются чаще, чем при нормальном. Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также отвисание живота. При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца (рис. 182 и ж. Поэтому при узком тазе нередко наблюдается пре девременное излитие вод (до начала родовой деятельности. Беременные с узким тазом находятся на специальном учете консультации, за ними тщ Необходимо своевременное выявление ранних признаков ательно наблюдают. токсикоза, аномалий положений плода и других осложнений Важно уточнить срок родов, ч и узком тазе особенно тобы предупредить перенашивание беременности, которое пр неблагопр я ношение бандажа. За иятно. Во второй половине беременности рекомендуетс 2 д. до родов беременную направляют в родильный дом, чтобы предупредить —3 не в икновение осложнений в конце беременности и вовремя родов. При наличии озн токсикоза и других осложнений женщину направляют в родильный дом независимо от срока беременности. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ При третьей и четвертой степени сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны. Без своевременного хирургического вмешательства беременная и плод погибают вследствие разрыва матки, септической инфекции или других осложнений. При первой и второй степени сужения исход родов в значительной мере зависит от величины головки плода, характера предлежания и вставления, способности головки к конфигурации, интенсивности родовой деятельности. При благополучных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза. При первой степени сужения роды у большинства женщин заканчиваются самопроизвольно, особенно у молодых первородящих, у которых обычно бывает хорошая родовая деятельность (неповрежденный нервно-мышечный аппарат матки. Если объем головки плода не соответствует размерам таза, имеются неправильное положение и предлежание, в родах возникают серьезные осложнения, угрожающие состоянию роженицы и плода. Осложнения при второй степени сужения встречаются значительно чаще, чем при первой. При узком тазе нередко наблюдается раннее из лит и е околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище пуповина или ручка плода. Если не оказываетс своевременная помощь, пуповина прижимает я ся головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии. Выпавшая ручка уменьшает и без того малый объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода. Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляет процесс раскрытия шейки матки. Схватки бывают болезненными, первый период — затяжным (сухие роды. При длительном безводном промежутке микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах 308 хори оамнионит), плацентит, инфицирование плода. У женщины повышается температура тела, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии и других расстройств. При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовых сил. У женщин с инфантил змом, п ренесших в прошл м тяжелые оды и послеродо ые заболевании е о р в я, бывает слабость родовых сил схватки слабые и редкие с самого начала родов первичная слабость родовых сил) или вначале хорошая родовая деятельность в дальнейшем ослабевает (вторичная слабость родовых сил. Роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, нарушаются функции нер ной, сердечно-сосудистой в и других систем, обмен веществ и др, у плода нередко возникают признаки гипоксии асфиксии. При узком тазе наибольшие затруднения возникают впер и оде изгнания. Головка долго находится над входом в малый таз вначале она бывает подвижной, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется малым сегментом, если нет несоответствия" между ее объемом и размером таза. Под влиянием усиленной родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации при этом происходит приспособление головки к данной форме узкого таза, что способствует ее прохождению через родовые пути. Период изгнания обычно затяжной для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг. При значительном препятствии к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и пере растяжение нижнего сегментам ат к и . Если имеется несоответствие между головкой и тазом, возможен разрыв матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги ослабевают или прекращаются и плод может погибнуть от асфиксии развивается эндометрит в родах, а впоследствии могут ск возникнуть тяжелые септиче ие заболевания. При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости газа происходит сдавливанием яг к их тканей родовых путей между костями таза иго ловкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов. В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате продолжительного нарушения кровообращения наступает омертвение тканей е. Омертвевши участки на 5 — й день после родов отторгаются и образуются мочеполовые свищи или прямокишечно-влагалищный свищ. Ущемлению шейки матки способствует раннее излитие вод (при неполном раскрытии) и длительное прижатие передней и задней губ к симфизу и крестцовому мысу (при плоском тазе при общеравномерносуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавления тканей. Примесь крови к моче — угрожающий признак, указывающий на возможность образования свища. Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорят об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ноги. Если п з рохождение головки через таз связано со начительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза у родильниц появляются боли при движении ногами, нарушается походка. Пальпация симфиза причиняет боль, в этой области про- 309 Рис. 184. Кефалогематома. щупывается щель. Такие же симптомы иногда вовремя возникают беременности в связи с чрезмерным размягчением хряща и связок лобкового симфиза в связи с нарушением обмена веществ. При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозги другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются прирезком сдавле ии головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов н может и к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей — привест кефалогематоме (рис. 184). Обычно образуется большая родовая опухоль, иногда вдавление и трещины костей черепа (рис. 185). При выведении плечевого пояса может произойти перелом ключицы или ручки. Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном. Необходимо отметить, что указанные осложнения при узком тазе во многих случаях отсутствуют или бывают нередко выражены. Если между головкой и тазом нет несоответствия или оно незначительно, роды заканчиваются самопроизвольно. Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспособляется к данной форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза. Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов, типичного для нормального таза. Механизм родов при разных формах узкого таза имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения. Рис. 185. Вдавление кости черепа (роды при узком тазе Рис. 186. Сильное сгибание и резкая конфигурация головки при общеравно-мерносуженном тазе. 310 Рис. 187. Прорезывание головки при общеравномерносуженном тазе. анормальный таз б — общеравномерносуженный таз в остроугольной лобковой дуге затылок ее не умещается, головка отклоняется кзади, сильно растягивается промежность. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе Головка плода встречает со всех сторон одинаковое сопротивление. Оно преодолевается тем, что головка очень сильно сгибается и вступает в таз наименьшим размером, определяемым от темени до подзатылочной ямки. Этот размер меньше малого косого размера, которым головка вставляется при нормальном механизме родов. Первая особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе — сильное (максимальное) сгибание головки (рис. 186); малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза (располагается на осевой линии таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок. Максимальное сгибание головки происходит при переходе головки из широкой части полости таза в узкую и представляет собой важный момент приспособления предлежащей части к родовым путям. Вторая особенность заключается в том, что сагиттальный шов опускающейся в таз головки всегда располагается водном из косых размеров входа. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза ив дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов внутренний поворот, разгибание, наружный поворот. Разница заключается лишь в том, что все повороты происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла (рис. 187). Поэтому головка устремляется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе ткани промежности сильнее растягиваются и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная олихоцефалическая конфигураци ), во ласти малого родничка д я б образуется родовая опухоль. Период изгнания осложняется при крупном плоде, недостаточной способности головки к конфигурации (переношенная беременность) и слабости родовых сил. Особенно неблагоприятно возникновение разгибательных предлежаний, при которых головка плотно вколачивается в таз и продвижение ее может прекратиться. При указанных осложнениях анатомич ски узкий таз становится узкими в ункциональном е ф отношении, возникают показания к окончанию родов оперативным путем. В случаях тазового предлежания нередко наступают осложнения при выведении последующей головки, конфигу- |