Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
89 вопросы. При исследовании может быть обнаружено (не всегда) нагрубание молочных желез, при надавливании из них выделяется капелька секрета молочного цвета. Признак Щ м га ы н я еткина — Блю бер в раже нечетко. Передн я брюшная стенка напряжена, особенно в гипо- и мезогастральной области, однако принимает участие вдыхательных экскурсиях. Печень и селезенка не пальпируются. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость определяют притупление перкуторного тона в паховой и гипогастральной областях (с одной или двух сторон. При осторожном повороте больной на противоположный бок границы притупления звука соответственно перемещаются. Осмотр наружных половых органов не выявляет каких-либо характерных изменений ; может быть видна темная кровь, выделяющаяся из влагалища. При осмотре с помощью зеркал устанавливают, что слизистая оболочка влагалища бледной окраски влагалищная часть шейки матки может быть несколько цианотичной. Из канала шейки матки в небольшом количестве выделяется темная кровь с кусочками ткани, что делает ее похожей на кофейную гущу. При осторожном двуручном влагалищно-брюшностеночном и величенную, но малоразмягченную матку, сследовании определяют несколько у выпячивание и небольшую чувствительность заднего свода влагалища. Иногда отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки в сторону и пальпации заднего свода. Пальпация области придатков матки с одной стороны вполне доступна, ас другой — затруднена вследствие болезненности и напряженности брюшной стенки. Через б д-ной формы без четких оковой свод контурируется опухолевидное образование овои границ, не выходящее заграницы малого таза, тестоватой консистенции. Чрезмерное давление на переднюю брюшную стенку недопустимо, так как может обусловить повторное кровоизлияние. При срочном исследовании крови в ближайшие часы после кровоизлияния выявляют своеобразные изменения. Так как при внутреннем кровотечении происходит равномерное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, то цветовой показатель вначале не изменяется и анемия носит нормохромный характер. Однако в д немизации значительно больше за счет выключения части ействительности степень а капилляров из кровообращения и их рефлекторного сужения. В дальнейшем нормохромная анемия сменяется гипохромной, так как формирование эритроцитов в костном мозге происходит быстрее, чем восполнение потери гемоглобина. Что касается белой крови, тов первые часы после кровопотери наблюдаются кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. В дальнейшем (на и сутки и позднее) обнаруживаются молодые формы эритроцитов и лейкоцитов. СОЭ при значительной кровопотере повышена. Диагноз аборта может быть ошибочно поставлен на основании обнаружения нагрубани молочных желез, выделения секрета из них, задержки очередной ации я менстру и кровянистых выделений из матки. Однако ошибки можно избежать, если правильно оценить следующие признаки резкое несоответствие между небольшими кровоотделениями из матки и выраженной анемией больной, а также несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности. При аборте боли в животе менее интенсивны, чем при разрыве беременной трубы боли при аборте в ранние сроки беременности обычно бывают тупыми, отдают в поясницу. Имеет значение и характер выделений из матки — при аборте они ярко-красного цвета, жидк е, при нарушении же ру ной беременности — темно-б рые, крошковатые, и т б у как кофейная гуща. Подобный характер их объясняется смешиванием крови с десквамирующейся и некротизирующейся децидуальной оболочкой лишь редко децидуальная оболочка отторгается целиком. Против диагноза острого пельвиоперитонита говорят анемия, субнормальная температура, влажный язык, участие передней брюшной стенки вдыхательных экскурсиях, невыраженность симптома Щеткина — Блюмберга. При перекручивании ножки опухоли яичника, как правило, отсутствуют признаки анемии, основным симптомом является боль. При объективном исследовании определяется опухоль отдельно от матки. Диагноз острого аппендицита основывается на анамнезе и симптомах Щеткина — Блюмберга и Ровсинга. Против перфорации язвы желудка говорит отсутствие характерных признаков указаний на гастрит, язву желудка, острая боль в эпигастральной области, преобладание признаков шока, а не анемии. Кровотечение вследствие травмы печени или селезенки исключается на основании данных анамнеза. Апоплексия яичника может сопровождаться значительным кровоизлиянием в брюшную полость и обусловить ошибочный диагноз нарушенной внематочной беременности или аппендицита (при наличии резких олей в илеоцекальной области. б Дифференциальный диагноз основывается наследующих признаках апоплексия яичника может возникнуть и у женщины, не живущей половой жизнью она, как правило, не наблюдается впервой фазе менструального цикла внутреннее кровотечение редко бывает значительным. У некоторых больных окончательный диагноз и дифференциация нарушенной яичниковой беременности устанавливаются лишь при гистологическом исследовании ткани, удаленной при резекции яичника. Наконец, очень редко значительное кровотечение в брюшную полость возникает при хорионэпителиоме маточной трубы. Клиническая картина заболевания очень сходна с разрывом трубы при беременности. Правильный диагноз нередко устанавливается при вдумчивой оценке характерных изменений в трубе и гистологическом исследовании препарата. Все перечисленные выше признаки разрыва трубы со значительным кровоизлиянием настолько характерны, что пункции через задний свод, диагностические и биологические реакции, как правило, не применяются. Больная с массивным внутренним кровоизлиянием вследствие разрыва трубы или трубного аборта требует срочного хирургического вмешательства (удаление трубы, перевязка сосудов. Распознавание трубной беременности в стадии трубного аборта при отсутствии значительн го кровоизлияния может представлять значительные трудности. Процент о диагностических ошибок весьма высок не только при осмотре больной в условиях женской консультации (от 13 до 24%), но ив стационаре (от 2,1 до 5,7%). Трудности диагностики обуслов ены рядом моментов отсутствием резких болевых ощущений, л обморочного состояния, часто удовлетворительным общим состоянием больной, сохран е яющ й трудоспособность. У ряда больных диагноз устанавливается лишь после некоторого периода наблюдения в стационаре и применения дополнительных методов исследования (пункция через задний свод влагалища, кульдоскопия). Вместе стем всегда надо помнить, что и при трубном аборте возможно внезапное 291 возникновение массивного кровотечения. Большое значение для правильной диагностики имеет тщательное собирание анамнеза. Обращают внимание на наличие предшествующих воспалительных процессов после аборта и осложненных родов, бесплодие, вторичное или первичное, время менархе, задержку (необязательно) очередных менструаций, иногда тошноту по утрам, нагруба-ние молочных желез, повторные, нередко выраженные присту б пы схваткообразных олей внизу живота, легко головокруж реже е ение, кратковременные обмороки, появление после первого приступа болей темных кровянистых выделений из влагалища, иногда отхождение из влагалища кусков какой-то ткани. Общее состояние больной остается удовлетворительным. Пульс ритмичный, удовле он я а тв ритель ого наполнени , не учащен. Температур тела нормальная, иногда субфебрильная (37,1—37,3 С. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из соска иногда показывается капелька секрета. Передняя брюшная стенка участвует вдыхательных экскурсиях, пальпация сене болезненна, при перкуссии отмечается тимпа ний нический звук. При гинекологическом исследовании каких-либо измене наружных половых органов (кроме возможных рубцов после повреждений вовремя родов) не обнаруживают. У некоторых нерожавших женщин отмечают признаки инфантилизма узкая половая щель, высокая промежность, большие половые губы не прикрывают малые. При осмотре с помощью зеркал устанавливают, что на стенках влагалища видна кровь, влагалищная часть матки может быть несколько цианотичной; из канала шейки матки выделяется темно-бурая с крошками кровь, напоминающая кофейную гущу. При двуручном исследовании определяют незначительное увеличение матки, как при 5 — недельной беременности она плотной или несколько размягченной консистенции. Признак Горвица — Гегара, как правило, отрицательный. При пальпации области придатков обнаруживают, что они с одной стороны немного увеличены, колбасовидной или ретортообразной формы, слегка чувствительны, тестоватой к тенции. Задний свод иногда несколько выпячен, чувствителен при пальпации. При онсис клиническом анализе крови иногда выявляется нормохромная анемия СОЭ нормальная или немного увеличенная. При исследовании мочи патологических изменений не выявляется. Иммунологическая и серологическая реакции на беременность положительные или отрицательные (при длительном заболевании. При сопоставлении указанных выше данных необходимо дифференцировать беременность от хронического воспаления придатков матки данные анамнеза часто у вают на перенесенный ранее воспалительный процесс. Однако задержка очередной казы менструации, нагрубание молочных желез и выделения секрета из них (с учетом срока п шествующих родов, тошнота по утрам, небольшой цианоз влагалищной части шейки ред матки да положительная серологическая или биологическая реакция на и, наконец, иног берем тельствует о беременности. Все перечисленные енность — все это убедительно свиде призн идатков матки. аки нехарактерны для воспаления пр Установив наличие беременности, следует решить вопрос, является ли она нормальной маточной или внематочной. Против нормальной беременности говорит указание на боли в животе и наличие кровянистых выделений, а иногда и отхождение кусочков ткани из матки. Однако без гистологического исследования трудно исключить возможность отхождения отпадающей оболочки. Поэтому при поступлении в стационар такой больной необходимо предупредить ее и медицинский персонал о необходимости сохранения кусочков ткани, выделившихся из матки (для гистологического исследования имеет некоторое значение и микроскопическое изучение выделившейся ткани. Так, при погружении ее в стакан с водой хорошо видны ворсины хориона, децидуальная ткань представляется гладкой, без ворсин. 292 Гистологическое исследование позволяет дифференцировать отпадающую оболочку от ворсин хориона. Однако отсутствие ворсин в выделившейся ткани не дает оснований для окончательного установления внематочном беременности. Децидуальное превращение слизистой оболочки матки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и гекалютеиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редкого сочетания маточной и внематочной беременности. При появлении болей в животе, головокружения (кровонотеря) необходимо срочно осмотрет больную. При ь повторном гинекологическом исследовании иногда обнаруживают весьма характерные для прервавшейся внематочной беременности изменения увеличение размеров маточной трубы с одной стороны и перитубарной гематомы, появление выпячивания заднего свода влагалища. О диагнозе внематочной беременности говорит также обнаружение децидуально измененной слизистой оболочки без ворсин при гистологическом исследовании. Выскабливание слизистой оболочки матки как метод диагностики внематочной беременности обычно не применяется, так как подобное вмешательство повышает опасность кровоизлияния и развития инфекции, тогда как диагностическая ценность его невелика. Определенное диагностическое значение имеют пункции через задний свод влагалища и реакции на беременность, повторный клинический анализ крови. Пункция заднего свода показана в затруднительных для диагностики случаях, особенно с целью дифференциации нарушенной внематочной беременности от воспаления придатков матки, тазовой брюшины. Пункция заднего свода влагалища — лишь вспомогательный диагностический прием и результаты ее необходимо оценивать, сопоставляя с другими данными обследования больной. Так, при пункции не получают кровь не только при отсутствии кровоизлияния, но и при незначительной перитубарной гематоме или гемагосальпинксе, а также при организации сгустков крови. Необходимо всегда помнить, что кровоизлияние в брюшную полость может произойти не только при нарушении внематочной беременности, но и при апоплексии яичника. В сомнительных случаях целесообразно микроскопическое исследование пунктата. Реакции на беременность имеют некоторое диагностическое значение, однако только комплексное обследование позволит дифференцировать маточную беременность от внематочной. При длительном сроке после прерывания беременности хорион отмирает, продукция хорионического гонадотропина прекращается и, следовательно, реакции на беременность могут быть отрицательными. Повторные клинические анализы крови не выявляют ких-либо специфических изменений. При повторных кровоизлияниях в ка брюшную полость и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. В трудных случаях с успехом применяется лапаро- или кульдоскопия. При этом на фоне бледно-розовой блестящей брюшины хорошо видны утолщенная труба сине- багрового цвета и темные сгустки крови. Применение ультразвукового исследования и рентгенографии имеет небольшую диагностическую ценность. Диагностика яичниковой беременности (в отличие от трубной) возможна только после опера ации и гистологического исследов ния препарата Распознавание брюшной беременности может представлять значительные трудности. Обычно эта беременность бывает вторичной брюшной и возникает после прерывания трубной беременности. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза повторные приступы болей в животе, иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движении плода. При объективном исследовании прощупывают неувеличенную матку отдельно от плодовместилища; при легком механическом раздражении плодовместилище не сокращается. Если плод мертв, то сердцебиение и движения его не определяются и возникает необходимость исключить диагноз опухоли яичника, субсерозной миомы матки. При дифференциальной диагностике учитывают анамнез и данные контрастного рентгенологического исследования. Резюмируя раздел диагностики внематочной беременности, необходимо еще раз подчеркнуть большое значение комплексного обследования больной и тщательного собирания и оценки анамнеза. Подобное обследование (в условиях стационара нередко повторное) позволяет предотвратить в большинстве случаев диагностические и терапевтические ошибки. Лечение при внематочной беременности только хирургическое. Каждая больная, у которой заподозрена внематочная беременность, должна быть немедленно госпитализирована. При резких болях в животе нельзя назначать ни тепло, ни холод, ни очистительную клизму, так как это может обусловить возникновение повторного кровоизлияния. Операция по поводу внематочной беременности. Типичным вмешательством по поводу трубной беременности является удаление трубы. У больных без большой кровопотери и шока может быть применена анестезия по А. В. Вишневскому. Как правило, показан ингаляционный (эфирно-кислородный) или интубационный наркоз с применением релаксантов. Спинномозговая ане тезия е с н рекомендуется. Операция производится брюшностеночным путем и состоит из следующих моментов вскрытия брюшной полости, захватывания беременной трубы, удаления трубы и излившейся крови, перитонизации и закрытия раны. Первый момент. Брюшную стенку подготовляют путем обработки спиртом и смазывания 5% йодной настойкой. азрез для вскрытия брюшной пол сти может быть Ро применен как продольный — срединный или вне-срединный (на 2 см влево от средней линии, таки надлобковый поперечный. При подозрении на инфекцию следует предпочесть срединный разрез. Второй момент. После послойного рассечения брюшной стенки операционную рану расширяют при помощи зеркал, при наличии значительного кровоизлияния быстро вводят руку в брюшную полость, захватывают матку и выводят в рану разорвавшуюся трубу накладывают зажимы на ме-зосальпинкс; кровотечение после этого прекращается. Помощник хирурга приступает к переливанию крови. Если нет значительной кровопотери, то, раскрыв брюшную рану и захватив дно матки пулевыми щипцами, выводят в рану матку и беременную трубу. Накладывают два зубчатых зажима один — на соответствующий маточный конец трубы, другой — на мезосальпинкс, после чего отсекают всю трубу. В маточном конце трубу отсекают от угла матки. Накладывают лигатуры на пересеченный мезосальпинкс и на края разреза матки. Яичник тщательно осматривают. Успехи микрохирургии позволяют в настоящее время применять в ряде случаев консервативно-хирургическое вмешательство — резекцию трубы с плодным яйцом и восстановление целости трубы. Третий момент. Перитонизация раны осуществляется путем прикрытия ее круглой связкой матки и наложения непрерывного кетгутового шва. При этом желательно не нарушать подвижность атки и сохранить ее срединное положение. После м удаления трубы и перитонизации удаляют жидкую кровь и кровянистые сгустки. Обязателен осмотр второй трубы и яичника, которые, как правило, оставляются. Удаление второй трубы показано лишь при наличии в ней второго плодного яйца встречается крайне редко) или глубоких, необратимых, большей частью воспалительных процессов. При незначительных воспалительных изменениях труба должна быть оставлена, при этом назначается последующее консервативное противовоспалительное лечение. 294 Четвертый момент. Операция заканчивается послойным зашиванием брюшной раны. Накладывают асептическую повязку на переднюю брюшную стенку в области операционного разреза. Препарат удаленной трубы должен быть тщательно осмотрен. В редких случаях при помощи хорионэпителиомы труба отличается хрупкостью, ломкостью, иногда интимно сращена с маткой, крошится при удалении. Каждый препарат удаленной трубы, яичника должен быть подвергнут не только макроскопическому исследованию (точная диагностика, , но и гистологическому выявл сти). ение этиологии внематочной беременно При диагнозе хорионэпителиомы трубы показаны экстирпация матки с придатками, лучевая и химиотерапия. При значительной кровопотере (свыше 500 мл) переливание крови производится вовремя операции до адекватного ее возмещения. Значительная кровопотеря, как правило, сопровождается гипопротеинемией. Поэтому переливание крови следует сочетать с введением высокомолекулярных плазмозамещающих растворов — полиглюкина и др. Весьма целесообразна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Реинфузия противопоказана при давности кровоизлияния свыше 12 ч у лихорадящих больных, при остром и подостром воспалении половых органов. При падении систолического давления до 70 мм рт. ст. и ниже показано внутриартериальное нагнетание крови. При повторной операции по поводу тр бной беременности, которая вс ре ается в у т ч —6% случаев, заслуживает внимания предложение следующей операции резекции участка трубы с плодным яйцом и восстановления ее соединением конец вконец при этом необходимо убедиться в проходимости оставшихся участков трубы. В послеоперационном периоде показано повторное клиническое исследование крови и при выявлении постгеморрагической анемии — переливание крови, противоанемическая терапия. Прогноз при внематочной беременности весьма серьезен. Всегда надо помнить, что кровоизлияние в брюшную полость может возникнуть не только при большое разрыве трубы или разрыве в области угла матки, но и при трубном аборте после некоторого периода стертых болезненных симптомов. Профилактика внематочной беременности заключается в предупреждении абортов (применение противозачаточных средств, борьба с вне- больничными абортами, воспалительных заболеваний, осуществлении мер по оздоровлению девочек и девушек, лечении инфантилизма, опухолей половых органов. С целью профилактики повторной внематочной беременности необходимо тщательно проанализировать этиологию заболевания. При выписке после операции следует дать соответствующую справку в женскую консультацию, рекомендовать последующее лечение в зависимости от этиологии внематочной беременности. Наиболее частой причиной возникновения внематочной (трубной) беременности является воспалительный процесс. В связи с этим с целью профилактики повторной т бе) и восстановления генеративной функции рубной беременности (в оставшейся тру ц перации провести противовоспалительное елесообразно в ближайшее же время после о л форез, грязи. При нарушении функции ечение (гидротубация, ультразвук, гальвано яичников показано лечение синтетическими прогестинами, общеукрепляющие мероприятия. Проведение реабилитации сразу после операции позволяет значительно снизить опасность повторной внематочной беременности, создает лучшие условия для послед сующей беременно ти. Глава АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА Учение об узком тазе сложилось в результате проведения многочисленных иссле до XVI века дований анатомов и акушеров. В течение многих столетий суще о время родов расходятся и плод родился, ств вало убеждение, что кости таза во упираясь, установил, ножками в дно матки. В 1543 г. Везалий, впервые описавший таз что л к подтвердил об овые кости соединены в симфизе неподвижно. Аранций (1572) мнен В и описал деформации его. В ие езалия о неподвижном соединении костей таза г. Девентер описал общесуженный и плоский таз и отметил особенности течения родов завив симости от формы и степени сужения. В дальнейшем (XVIII и XIX века проблему узкого газа изучали Левре, Смелли, Редерер, Литцман, НМ. Максимович- Амбодик, Михаэлис, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменов и другие акушеры. Были получены ценные данные о частоте, формах и степени сужения, о механизме родов, об их осложнениях, исходе для роженицы и плода и др. В развитие учения об узком тазе особенно ценный вклад внес А. Я. Крассовский, наиболее полно описавший типичные и редкие формы узкого таза, а также особенности механизма родов при разных формах сужения. Отечественные акушеры изучали вопросы диагностики узкого таза, клиническую картину родов и принципы ведения их при узком тазе. Однако ив настоящее время осталось много важных и сложных нерешенных вопросов. Вовремя родов при узком тазе нередко возникают осложнения, угрожающие материи плоду. При этих осложнениях необходима квалифицированная акушерская у помощь, причем нередко возникают показания к хирургическом вмешательству. Проблема аномалий таза почти полностью относится к узкому тазу. Известн е о клини см ческое значение имеет также широкий таз. Размеры его на 2 — 3 превышают цифры, типичные для нормального таза. Широкий таз, наблюдающийся чаще у рослых, хорошо развитых женщин распознается путем применения обычных методов исследования (осмотр, измерение таза и др. При влагалищном исследовании определяются значительная емкость малого таза, недоступность мыса, увеличение расстояния между седалищными буграми, крестцом и мысом. Роды при широком тазе в большинстве случаев протекают нормально, период изгнания бывает ускоренным. Однако нередко возникают разгибательные предлежания, низкое поперечное стояние сагитгального шва, высокое прямое стояние головки. Эти осложнения обусловлены отсутствием сопротивления головке, продвигающейся через широкий таз. Второй период родов может протекать стремительно, в связи с чем часто бывают разрывы мягких тканей родовых путей и родовые травмы плода внутричерепная травма и др. Поэтому вовремя родов при широком тазе необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, характером родовых сил и особенностями механизма родов. Понятие об узком тазе. По МС. Малиновскому, узким газом принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохождении через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препятствия и трудности механического характера. Эти затруднения и препятствия выражены в различной степени. При небольшом сужении таза они устраняются ироды заканчиваются самопроизвольно в случае резкого несоответствия между размерами таза и плода головки) возникают непреодолимые препятствия для родов. |