Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Искусственный аборт. Законодательством различных стран вопрос о допустимости преры ме а а ви от вания бере нности реш ется р злично в за симости социально-экономических условий, идеологических (в том числе религиозных) концепций и т. д. Во многих странах искусственное прерывание беременности запрещается, за исключением тех случаев, когда беременность угрожает состоянию здоровья (аборт производится по женщины медицинским показаниям. Проводимые в нашей стране мероприятия по поощрению материнства и охране детства, а также рост сознательности и культурного уровня женщин позволили отказаться от запрещения абортов в законодательном порядке. Женщине предоставлено право самой решать вопрос о выборе времени и условий, которые она сочтет благоприятными для рождения и воспитания детей. Искусственное прерывание беременности пожеланию женщины разрешается в срок до 12 нед беременности. После разрешения искусственных абортов резко снизилось число выкидышей, начатых или произведенных вне лечебных учреждений, часто сопровождающихся тяжелыми осложнениями (травмы, кровотечения, инфекции) и заболеваниями. После внебольничных (криминальных) абортов ика е за ов нередк озн ли септически болевания со смертельным исходом. Искусственные аборты производятся врачом в больничных условиях при отсутствии противопоказаний с соблюдением правил асептики. Прерывание беременности противопоказано при воспалении слизистой оболочки влагалища, шейки матки (иервицит, эндоцервицит), при обострении хронического сальпингоофорита противопоказаниями являются эрозии и другие изъязвления в области шейки матки, гонорейные заболевания. В таких случаях возможно занесение инфекции в верхние отделы родовых путей и обострение существующих воспалительных процессов При наличии противопоказаний к аборту женщину необходимо лечить вопрос о производстве аборта решается врачом в зависимости от успеха лечения и срока беременности к моменту окончания терапии. Аборт до 12 нед производится также при наличии заболеваний, течение которых в связи с беременностью ухудшается. Аборт производится одномоментно инструментальным способом с применением обезболивания и всех правил асептики. Прерывание беременности осуществляется и при помощи вакуум-экскохлеации (в 4-6 нед. В некоторых учреждениях аборт производят в более ранние сроки (методом аспирации. После 12 нед беременность прерывают лишь по медицинским показаниям, при наличии заболеваний, течение которых при беременности ухудшается и возникает опасность для здоровья и жизни женщины. Медицинские показания к прерыванию беременности после 12 нед (поздний аборт) возникают при тяжелых заболеваниях сердца, гипертонической болезни, течение которой значительно ухудшается, активной форме туберкулеза, заболеваниях крови, печени, пиелонефрите, желчнокаменной и мочекаменной болезнях (особенно при сопутствующих гнойных процессах, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Прерывание беременности показано при новообразованиях (в том числе ранее удаленные злокачественные опухоли, заболеваниях органов чувств, нервной, эндокринной и других систем, течение которых вовремя беременности ухудшается. Разрешается производство поздних абортов по медицинским показаниям при болезнях, передающихся потомству (наследственно обусловленные заболевания психической сферы, крови, обмена веществ и др, а также сифилис в активной форме и др. Искусственный аборт после 12 нед. допускается при состоянии матери, затрудняющем уход за ребенком (отсутствие конечности, глухота, слепота и др. Решение о необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям принимается обычно консультативно. При тяжелых заболеваниях сердца, легких и других органов операция прерывания беременности переносится плохо нередко ухудшается состояние и возникают осложнения, опасные для жизни женщины. Поэтому перед операцией проводится лечение, необходимое приданном заболевании. Хирургическое вмешательство желательно осуществлять при улучшении состояния женщины. Прерывание беременности в поздние сроки путем выскабливания матки запрещается потому, что эта операция крайне затруднительна или даже неосуществима в техническом отношении (большой объем матки, крупные размеры плода и др) и опасна по своим последствиям. Опасность состоит в том, что возрастает риск прободения матки с повреждением внутренних органов, воз- никновсния уг ожающего кровотечения, оставления в матке частей пода и плаценты р л и возникновения заболеваний септической этиологии. Поэтому беременность после 12 нед прерывают при наличии медицинских показаний путем применения средств, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, питуитрин, хинина гидрохлорид и др, но они не всегда эффективны. Эффективным методом стимуляции сокращений матки и аборта является применение простагландина. Методики использования препарата различны (интраамниальное, экстраамниальное или внутривенное введение. В некоторых учреждениях прибегают к заоболочечному или интраамниальному введению стерильного изотонического раствора хлорида натрия (отслойка плодного яйца и последующее изгнание его из полости матки. Эти способы прерывания беременности небезопасны в отношении занесения инфекции. При наличиг: показаний прибегают к влагалищному кесареву сечению или к метрейризу в сочетании с применением препаратов, усиливающих сокращения матки. Несмотря на разрешение прерывания беременности в срок до 12 нед, полностью еще не исключены случаи искусственного ее прерывания самой беременной или другими лицами вне лечебного учреждения (незаконные, или криминальные, аборты. С целью прерывания беременности вводят в матку химические вещества, бужи и другие предметы, принимают различные средства внутрь и т. д. Все эти методы прерывания беременности представляют опасность для женщины главным образом из-за возможности занесения патогенн й микрофлоры (в том числе и о возбудителей газовой гангрены) в полость матки, что ведет к возникновению как местных, таки общих септических заболеваний. Часто возникают кровотечения, ведущие к острой анемии, опасной для жизни. При производстве аборта путем введения в матку инструментов и других предметов могут произойти перфорация матки и повреждение кишечника, сальника, крупных сосудов, мочевого пузыря. Все эти осложнения угрожают жизни женщины и нередко приводят к смерти. Воспалительные заболевания и повреждения матки и других органов возможны даже при производстве аборта врачом в больничных условиях. Однако в этих условиях серьезные осложнения наблюдаются реже, а при их возникновении необходимая медицинская помощь оказывается быстрее. Искусственные аборты, даже производимые врачом в лечебном учреждении, оказывают отрицательное влияние на здоровье женщин, особенно при прерывании первой беременности и повторных абортах. Наиболее частым осложнением являются воспалительные заболевания, ведущие нередко к нарушению детородной функции бесплодие, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность. У женщин, котор м производились аборты, при последующей беременности иродах нередко ы возникают осложнения предлежание и приращение плаценты, слабость родовых сил, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Воспалительные заболевания и повреждения матки предрасполагают к разрыву ее стено вовремя родов. к Аборты могут быть причиной возникновения расстройства нервной системы, а также функции яичников, надпочечников и других желез внутренней секреции. Поэтому разрешение абортов не означает их поощрение наоборот, в нашей стране проводятся мероприятия по снижению числа абортов. К ним относятся меры поощрения материнства (охрана прав, интересов и здоровья материи ребенка, материальная помощь многодетным матерям, развитие сети детских учреждений яслей, детских садов, школ-интернатов, санаториев и др, санитарно-просветительная работа и другие меры воспитания и разъяснения. Снижение числа абортов достигается также применением противозачаточных средств. 273 ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА Существует много способов предупрежден я бере енности. К ним относятся им хирургические вмешательства, применение химических препаратов, механических и других средств. Хирургические методы стерилизации применяются по медицинским показаниям только в тех сравнительно редких случаях, когда по характеру заболевания женщине противопоказана беременность. Сущность хирургических вмешательств сводится к иссечению части трубы (реже ее перевязке) или к погружению яичников в брюшину, чтобы предупредить проникновение яйцеклеток в трубы. Существуют и другие методы оперативных вмешательств. Обычно иссекают часть маточных труб с последующей перевязкой и перитонизацией культей. Эти операции в большинстве случаев осуществляются одновременно с другими хирургическими вмешательствами кесарево сечение и др показания к их производству обсуждаются консультативно. Регулирование половой жизни (ритм-метод) имеет определенное значение. Предупреждению беременности может способствовать воздержание от половых сношений в период овуляции ив течение нескольких дней после предполагаемого срока разрыва зрелого фолликула. В связи со сложностью определения точного срока овуляции рекомендуется воздержание с го до 19 го дня менструального цикла при 28- дневном цикле. Приточном соблюдении указанного режима успех достигается в большинстве случаев. Прерванное половое сношение (coitus interruptus) — достаточно надежный способ предохранения от беременности однако он не рекомендуется потому, что сопряжен с нарушением физиологического процесса и может быть вреден при длительном употреблении (нарушение функций половой, нервной и других систем. Км е хан и чески м противозачаточным средствам относятся приспособления, препятствующие проникновению сперматозоидов в матку и трубы мужские презервативы, колпачки, которые надеваются на шейку матки или вводятся во влагалище, и др. Мужской резиновый презерватив предупреждает попадание спермы во влагалище и матку сперма, выделяющаяся вовремя полового акта, остается в презервативе. Колпачки, вводимые во влагалище и надеваемые на шейку матки, предупреждают проникновение сперматозоидов в полость матки. Существуют разные типы колпачков. Наиболее удобными надежным является влагалищный колпачок (риса, представляющий собой резиновый чехол, прикрепленный к эластичному ободку. Ободок колпачка сжимают между пальцами и колпачок вводят по задней стенке влагалища вглубь до тех пор, пока нижний край ободка не дойдет до заднего свода влагалища после этого ободок расправляют и верхний край его пальцем подвигают к переднему своду. При правильном введении колпачка ободок его вплотную прилегает к сводам влагалища. Колпачки, надеваемые на шейку матки (рис. 171,6), изготовляются из резины, алюминия, серебра и различных синтетических материалов. Колпачки можно рекомендовать только при отсутствии с ал разрывов, во п ительных процессов, шейки матки эрозий и других заболеваний. Колпачки стерилизуют путем кипячения, хранят в слабом дезинфицирующем растворе. После полового сношения колпачок удаляют из влагалища. Колпачок на шейке матки может оставаться 2 — 3 сут. Колпачки бывают различных размеров и подбираются для каждой женщины индивидуально. Механические противозачаточные средства нередко применяют в сочетании с химическими. Края колпачков рекомендуется смазывать противозачаточными пастами или с спринцевать влагалище после полового ношения раствором борной, лимонной и других слабых кислот. К комбинированным (механическими химическим) противозачаточным средствам относятся специальные губки и тампоны, которые пропитываются раствором слабых кислот или других веществ, давляющих жизнедеятельность спер тозоидов. по ма Губки и тампоны пропитывают 2 % раствором молочной кислоты или раствором столового уксуса (1 столовая ложка столового уксуса на стакан воды, или 1 % раствором хинина. Их вводят до полового акта глубоко во влагалище (чтобы прикрыть шейку матки, а после сношения извлекают и производят спринцевание каким-либо дезинфицирующим раствором. Спринцевание влагалища обычно применяется в качестве дополнения к другим методам предохран ния от беременности. При отсутствии прочих противозачаточных е средств спринцевание можно рекомендовать как амостоятельный метод предупреждения с беременности. Для спринцевания употребляют раствор молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды, уксусной или борной кислоты (2 — 3 чайные ложки на 1 л воды. Спринцевание должно производиться немедленно после полового акта. Механические противозачат чн е ср дс ва снижают половое чувство, недостаточно о ы е т удобны и не всегда могут быть рекомендованы (воспалительные заболевания, эрозии и др. Губки, тампоны и спринцевания недостаточно эффективны. К химическим противозачаточным средствам относятся специальные пасты, шарики, таблетки, в состав которых входят вещества, токсически действующие на сперматозоиды (хинина гидрохлорид, хинозол, грамицидин, слабые кислоты и др. Пасты и таблетки вводят во влагалище до полового акта. Там они расплавляются и обволакивают шейку матки и стенки влагалища. Указанные средства дают удовлетворительный эффектно полный успех не гарантируется. Продолжительное применение одного итого же противозачаточного средства, особенно содержащего химические вещества, нецелесообразно. Эти средства следует менять и комбинировать. Гормональные препараты широко применяются в течение последних лет. Этот метод предохранения от беременности основан на подавлении процесса овуляции с помощью применения таблеток, в состав которых входят эстрогенные и гестагенные (прогестероновое действие) препараты. Комбинированные (эстрогены, гестагены) препараты (инфекундин, бисе-курин, овулен, эновид, эслютон и др) подавляют овуляцию в результате действия на систему гипоталамус — гипофиз (снижение синтеза гонадотропных гормонов. Полагают, что противозачаточный эффект усиливают изменения в эндометрии (подавление нормальных циклических процессов, а также физических и химических свойств секрета желез шейки матки. Комбинированные таблетки принимают внутрь с го пой день менструального цикла ежедневно. Этот метод прости надежен в отношении предохранения от беременности Рис. 172. Внутриматочные противозачаточные средства Применяется и другой способ гормональной контрацепции с го дня в течение 10—15 дней принимают только эстрогенный препарата затем до го дня — оба компонента (эстроген и про- гестин). Употребление гормональных противозачаточных препаратов у некоторых женщин вызывает побочные явления (тошнота, снижение полового чувства, нарушение менструаций и др, которые в большинстве случаев имеют преходящий характер. Наблюдаются случаи нарушения жирового обмена, аллергические реакции, изменение свертываемости крови. Поэтому продолжаются поиски новых эффективных противозачаточных препаратов, содержащих минимальное количество гормонов. Гормональные противозачаточные препараты не рекомендуется применять долго более года, следует делать перерывы, вовремя которых назначаются негормональн е ы контрацептивные средства. В течение последних лет широко применяются внутриматочные противозачаточные средства (ВМС), изготовляемые из нераздражающих, биологически инертных материалов. Современные ВМС чаще изготовляются из полиэтилена, к нему иногда добавляют серебряную жилку (для рентгеноконтрастности), лавсанлетиленовую бактерицидную оплетку, медьсодержащие нити (антимикробное действие. ВМС имеют различную форму (рис. 172): петли с несколькими образными изгибами, спирали, кольца, буквы Т и др, все они заканчиваются тонкой капроновой нитью. После введения ВМС в матку концы нити выступают из наружного зева во влагалище (потягиванием их ВМС извлекаются из матки при необходимости. ВМС имеют различную величину соответственно размерам матки у женщин (нерожавшие, рожавшие и др. ВМС вводятся в матку в условиях асептики, при помощи специальных проводников они могут оставаться в полости матки месяцы и годы, извлекаются при желании женщины иметь ребенка или в случае возникновения осложнений. Противозачаточный эффект ВМС в основном связан с усилением сократительной активности матки и маточных труб, обусловливающей слишком быстрое поступление в матку недостаточно созревшей яйцеклетки. Незрелая яйцеклетка, неподготовленная к оплодотворению, удаляется из матки. Если случайно оплодотворение произойдет, то бластоциста, попавшая в полость матки, неспособна к имплантации, и беременность не наступает. Определенное значение имеют изменения эндометрия (незавершенность циклических процессов, неблагоприятные для имплантации. Перед применением ВМС врач детально изучает состояние здоровья женщины, чтобы выявить возможные ним относятся воспалительные противопоказания К заболевания матки и придатков (вострой и подострой стадии и хронические процессы с частым обострением, цервицит, эрозии (псевдоэрозии) шейки матки, кольпит, III и IV степень чистоты влагалищной флоры, новообразования половых органов, нарушения менструальной функции. Введение ВМС возможно после излечения воспалительных заболеваний, расстройств менструальной функции, санации влагалища. 276 Противозачаточный эффект ВМС высокий (96—98%), они не вызывают изменений в системе гипоталамус — гипофиз, в деятельности яичников и других желез внутренней секреции, не подавляют овуляции. После звлечения ВМС беременность наступает в и течение нескольких месяцев. При этом виде контрацепции возможно самопроизвольное изгнание ВМС (9—12%), незапланированное наступление беременности (2,5 — 5%), возникновение болевых ощущений и кровянистых выделений обычно в течение первых месяцев, которые впоследствии исчезают, воспалительные заболевания (главным образом обострение хронических, малосимптомных процессов. Редкое осложнение — перфорация матки — имеет в своей основе технические погрешности при введении ВМС. При строгом учете противопоказаний, строгом соблюдении асептики и техники введения, правильном подборе ВМС удается предотвратить все осложнения. В случаях их возникновения ВМС извлекается, после соответствующей подготовки и подборе (форма, размеры) ВМС вводится вновь пожеланию женщины. Вопрос о противозачаточных средствах сложен, многие способы отвергнуты, другие находятся в стадии испытания. В настоящее время продолжается изыскание новых безвредных и эффективных средств и методов предохранения от беременности. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Преждевременными (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см, но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода. Частота преждевременных родов, поданным литературы, колеблется в широких пределах (от 4 до 15% от общего числа родов. Это связано с затруднениями в определении точных сроков беременности, особенностями учета и организацией профилактической помощи беременным. Поданным многих родовспомогательных учреждений нашей страны, частота преждевременных родов не выше 4—5% общего числа родов. Этиология преждевременных родов сходна с этиологией самопроизвольных абортов они могут возникнуть в связи с заболеваниями матери, инфантилизмом, интоксикацией организма, изоантигенной несовместимостью крови магери и плода и др. В этиологии преждевременных родов особое значение имеют нарушения функций желез внутренней секреции и нервной системы, анатомические и функциональные особенности, присущие инфантилизму, острые и хронические инфекции, тяжелые токсикозы беременности, заболевания сердечно-сосудистой и других систем. Среди этиологических факторов видное место занимают истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные заболевания и эндокринные расстройства, возникающие после абортов особенно после прерывания первой беременности. Известное значение имеют многоплодная беременность, аномалии развития и заболевания плода (пороки развития, гемолитическая болезнь и др) и оболочек (гидроамнион, преждевременный разрыв оболочек и др, предлежание плаценты неправильные положения плода и другие осложнения беременности. |