Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
257 оболочке небеременного рога возникают такие же изменения. Обычно на III— IV месяце бер пает прерывание ее по типу наружного разрыва еменности (позже, чем при трубной) насту плодовместилища , опасное для жизни кровотечение. ; при этом возникает массивное Редко беременность развивается до конца. Как правило, вовремя схваток происходит разрыв рог йся массивным кровотечением реже рог не нарушается, плод погибает а, сопровождающи вследств м лями ие отслойки плаценты в дальнейшем он или умифицируется, или пропитывается со окаменевает. Диагноз бе менности в рудиментарно роге матки весьма труден. Он основывает ре м ся на сл изд ст х й, ко часто едующих пр наках; за ержка мен труаций, отсу ствие болевы ощущени торые бы у н и т с ым и вают при тр бной беремен ост , определение ол той, мясистой ножки между беременн не плодовместилища, об ений беременным рогом и круглой связки кнаружи от наружение сокращ пл стой матки, значительной подвижности одного мешка под рукой при наличии «пу пл л кн о при обнаружении двойного влагалища. При одовмести ища. Диагноз освен оп дтверждается пр в маточной части трубы оведении дифференциальной диагностики с беременностью не к яющей плодовместилище с маткой. Кистома обходимо учесть отсутствие плотной ножи, соедин (ки енностью отличается от беременности в ста) яичника в сочетании с маточной берем ру й, тогда как маточный рог впервые месяцы диментарном роге тугоэластической консистенцие бе еры рога заметно увеличиваются, тогда как ременности плотный. При повторном осмотре разм кистома не растет столь быстро. При прогрессирующей или нарушенной беременности в рудиментарном роге матки ис я ло, сохраняется. секают этот рог вторая матка (небеременна ), как прави Г лава ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ АБОРТ (ВЫКИДЫША бортом, или выкидышем, называется прерывание беременности в течение пе нед рвых 28 нед (7 акушерских месяцев. Прерывание беременности после 28 и до 38 — называют преждевременными родами. При определении границы между абортом и преждевременными родами учитывается степень жи ниже знесп а особности плод . Плоды, родившиеся до 28 нед, имеют рост менее 35 см, массу тела г. В большинстве случаев они нежизнеспособны даже при самом тщательном уходе. Преждевременно родившиеся дети, у которых масса тела 1000 г и выше, а рост 35 см ибо ности лее, принадлежащем уходе выживают. Чем ближе к физиологическому концу беремен происходят преждевременные роды, тем выше жизнеспособность ребенка. Аборт в течение первых 1 4 — 1 5 нед называется ранним, после этого срока — поздним. Термин поздний аборт рекомендуют заменить термином несвоевременные роды (p imminens), или роды незрелым плодом. Редко выживает плод, родившийся ранее 28 нед, имеющий массу тела ниже 1000 г и рост ме роды нее 35 см. В таких случаях прерывание беременности учитывается как преждевременные не нка). зависимо от массы тела и роста новорожденного (в загсе выдается справка о рождении ребе Дальнейшее развитие науки и совершенствование методов ухода за преждевременно ро мотра границы между абортом и дившимися детьми послужат основанием для перес преждевременными родами. 258 По характеру возникновения аборты делятся на две основные группы самопроизвольные и искусственные. Самопроизвольный аборт) происходит без всяких вм тами ешательств, вопреки желанию женщины. У некоторых женщин самопроизвольными абор зак орты анчиваются первая и последующая беременности. Если самопроизвольные аб повторяются более 2 разговорят оп р ивы ч нома борте (выкидыше. Искусствен нм абортом) называют преднамер ы енное прер и по ывание беременности. Искусственные аборты производятся пожеланию женщины ил рек ается омендации врача при наличии заболеваний, течение которых при беременности отягощ (аб бном орт по медицинским показаниям. Искусственные аборты должны производиться в лече учр сл ины еждении. В некоторых случаях (при ожных бытовых и психологических ситуациях) женщ при что бегают к искусственному прерыванию беременности вне лечебного учреждения, прочным тиворечит законодательству. Такие вмешательства называются внебольни (криминальным) абортом. Самопроизвольные аборты и причины их возникновения. Самопроизвольный аборт относится к тем еских видам акушерской патологии, которые врач наблюдает нередко. Точных статистич дан нным ных о частоте самопроизвольных абортов мало о числе их судят по косвенным да (от так ношение числа женщин, поступивших в стационар по поводу самопроизвольного абор общ оров, ему числу беременных и рожениц, поступивших за это же время. По сведениям разных авт самопроизвольные аборты составляют 2 — 8% к общему числу беременностей. Причины самопроизвольных абортов (выкидышей) многочисленны и различны по своему хар венно актеру. Среди них выделяют предрасполагающие факторы и причины, непосредст вызывающие аборт. К предрасполагающим факторам относятся заболевания, интоксикации фун рт, — кциональные нарушения у беременной, к причинам, непосредственно вызывающим або фи а, И. зические и психические травмы. Факторы, являющиеся непосредственной причиной выкидыш Л. ление Брауде называл разрешающими, играющими роль завершающего процесса. Такое де эти ведет ологических факторов допустимо потому, что к самопроизвольному аборту обычно сов ия не окупность причин — предрасполагающих и разрешающих. Однако эта классификац учи ка и тывает генетически обусловленных аномалий зародыша, ведущих н рушению его развития выкидышу. Инфантилизм относится к наиболее частым причинам самопроизвольных выкидышей. Пр х тей и инфантилизме обычно происходит прерывание первой и нередко последующи беременнос (пр щими ивычный выкидыш. Прерывание беременности при инфантилизме связано со следую пр нкции ичинами: присущая инфантилизму функциональная недостаточность эндокринной фу яич очная ников, неполноценность децидуальной реакции слизистой оболочки матки, недостат гип х для ерплазия мышц в инфантильной матке и несовершенство других процессов, необходимы развития беременности при инфантилизме нередко наблюдается повышенная возбудимость матки Н ей ро эндокринные нарушения, в том числе заболевания желез внутренней секреции ности , часто являются причинами невынашивания беременности. Прерывание беремен не огения редко происходит при нарушениях функции яичников, надпочечников (гиперандр на логии. дпочечникового генеза, гипотиреозе, гипертиреозе, диабете и другой пато Са формах внут- мопроизвольные аборты наблюдаются и при стертых нарушения функций желез ренней енней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка желез внутр секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода. 259 Рис. 161. Гистеросальпингография. а - канала нормальное состояние перешейка и внутреннего зева 6 — исгмиконервикал ьная недостаточность (расширение шейки матки. Расстройствам функции желез внутренней секреции обычно сопутствуют нарушения рег с этим с этим уляци в ст о е ее е и деятельности нер ной си емы, ос бенно е в гетативного отдела. В связи нно е в гетативного отдела. В связи не аза с редко возникают сосудистые нарушения и сдвиги в системе ацетилхолин — холинэстер пр ность еобладанием ацетилхолинового индекса. Ацетилхолин усиливает сократительную деятель матки, что способствует прерыванию беременности. У женщин, страдающих привычными выкидышами, часто возникают эмоциональные ра Эти изменения, возникшие вторично, ведут к сстройства и другие проявления неврозов. даль нарушению нервной регуляции процессов, способствующих развитию беременности. нейшему И с кус ст вен но е прерывание беременности часто служит причиной самопроизвольного выкидыша в дальнейшем. Особенно неблагоприятны последствия искусственного прерывания первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, нередко возникающие после аборта. При расширении шейки и инструментальном удалении плодного яйца возможно повреждение мышечных элементов, располагающихся в истмическом отделе и вокруг внутреннего зева шеечного канала, что может привести к возникновению недостаточности канала шейки матки. 260 Рис. 162. Сращения (синехии) в полости матки. а — до операции б после устранения сращений хирургическим путем. Ист ми ко- цервикальная недостаточность возникает в результате повреждения истмического отдела шейки матки при производстве искусственного аборта или акушерских операций. В связи с нанесенной травмой круговая мускулатура указанных отделов матки утрачивает способность к сокращению и внутренний зев канала шейки матки остается расширенным (рис. 161). При истмико-цервикальной недостаточности отсутствует один из механизмов (сужение в области внутреннего зева и перешейка, удерживающих плодное яйцо в полости матки. Не имея достаточной поддержки в нижнем отделе матки, плодное яйцо постепенно опускается, нижний полюс его погружается в канал шейки матки через зияющий внутренний зев. В дальнейшем возникает сократительная деятельность матки и происходит выкидыш. При истмико-цервикальной недостаточности чаще возникают поздние выкидыши. Истмико-цервикальная недостаточность возникает в результате не только травмы (органическая недостаточность, но и эндокринных нарушений, в особенности при понижении гормональной функции яичников (функциональная недостаточность. Причиной выкидыша могут быть сращения (синехии), образующиеся после грубого выскабливания матки и вызывающие резкую деформацию ее полости, тяжелых форм эндометрита (особенно туберкулеза эндометрия) (риса также глубокие разрывы шейки матки и шеечно-влагалищные свищи. Хромосомные иге н н ы е аномалии, несовместимые с развитием зародыша, ведут к его гибели и выкидышу. При исследовании элементов плодного яйца находили различные хромосомные аберрации — анеуплоидию, трисомии, моносомии, мозаицизм и др. Хромосомные и генные аномалии ведут к выкидышу чаще в ранние сроки беременности. Частота и роль хромосомных нарушений в этиологии выкидыша продолжают изучаться. Полагают, что около 20% выкидышей связаны с хромосомными и генными аномалиями. Аномалии яйцеклеток исп ер мат о з о и до в , возникшие до оплодотворения, могут быть причиной нарушений развития зародыша и последующего аборта. Аномалии могут быть наследственными или возникают под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикация и др. В таких случаях гибель плодного яйца может произойти в самых ранних стадиях развития период имплантации, начальный период органогенеза). Инфекционные заболевания в период беременности нередко ведут к самопроизвольному аборту. Особенно часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие впервые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространенным заболеванием. Прерывание беременности нередко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматизме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях малярии, тифах, скарлатине и др. Аборт может возникнуть при заболевании ангиной, пневмонией, пиелонефритом, аппендицитом и других острых воспалительных процессах в различных системах и органах. Прерыванию беременности при острых инфекционных заболеваниях способствуют гипертермия, интоксикация, кислородное голодание, гиповитаминоз и другие нарушения. В децидуальной оболочке возникают дистрофические процессы и кровоизлияния хорион утрачивает барьерные свойства и микробы-возбудители могут проникнуть к органам зародыша. Хронические инфекционные заболевания могут быть причиной прерывания беременности. При токсоплазмозе, туберкулезе легких, бруцеллезе, сифилисе, хронической малярии прерывание беременности происходит значительно реже, чем при острых инфекционных заболеваниях. Прерывание беременности может возникнуть при органических заболеваниях сердца с нарушением кровообращения, хроническом гломерулонефрйте и гипертонической болезни в тяжелой форме, а также других системных заболеваниях. Изо антигенная несовместимость крови материи плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВО и другие м антигенам, когда плод может наследовать антигены отца. Антигены плода, н совместимые с материнскими, проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, групповыми другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи стем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает. Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей. Воспалительные заболевания половых органов вызывают выкидыш, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причинами аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки. Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития зародыша. Нередко возникает выкидыш при пороках развития матки. При двурогой (рис. 163), двойной, однорогой матке и других аномалиях развития беременность может развиваться до физиологического конца, но нередко прерывается досрочно (выкидыш, преждевременные роды. Прерыванию беременности способствуют сопутствующие эндокринные нарушения, неполноценность децидуальной реакции и других процессов, прису их нормальной беременности. щ И н ток си ка ц и я организма (особенно еская) часто ведет к хронич гибели зародыша (плода) и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения и угие химические вещества, др оказывающие токсическое действие. Среди причин прерывания беременности особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Зародыш обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. В связи с этим беременные 262 Рис. 163. Двурогая матка. а — до операции б — после пластической операции. к работе с источниками радиации не допускаются запрещен также труд беременных в ряде отраслей химической промышленности. Нарушение питания также может быть причиной прерывания беременности. Самопроизвольный аборт может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Прерывание беременности возможно не только прирезком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особую роль играет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности. Экспериментальные данные показывают, что нарушение развития плодного яйца зародыша и оболочек) и выкидыш происходят при недостатке в пище витаминов Е, АС, группы В и др. При гиповитаминозе в децидуальной оболочке и хорионе возникают кровоизлияния и дистрофические процессы, ведущие к гибели зародыша. Изложенное выше можно условно отнести к причинам, предрасполагающим к возникновению выкидыша. Следует отметить, что эти причины могут быть не только предрасполагающими, но и непосредственно вызывающими аборт. Однако при наличии изложенных выше этиологических (предрасполагающих) факторов возникновение аборта становится особенно вероятным при воздействии дополнительных факторов физических и психических травм. 263 Рис. 164. Одномоментный выкидыш (плод с оболочками, плацентой и околоплодными водами. Физические травмы ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др) и чрезмерное напряжение (подъем и ношение тяжестей и р) могут в звать выкидыш при д ы наличии инфантилизма, воспалительных заболеваний, эндокринных расстройств, интоксикации и других предрасполагающих моментов. У женщин с неуравновешенной нервной системой аборт может возникнуть в связи с необычно сильными психическими травмами. У здоровых женщин беременность нередок сохраняется даже при тяжелых повреждениях ушибы, переломы таза и конечностей и др) и неблагоприятных воздействиях на нервную систему. При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки при этом происходит повреждение кровеносных сосудов децидуальной оболочки матки и может возникнуть кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Отслоившееся плодное яйцо обычно погибает и обволакивается или пропитывается излившейся кровью. Под влиянием сократительной деятельности мускулатуры матки (схватки) происходит раскрытие канала шейки матки и изгнание плодного яйца целиком или частями. Если плодное яйцо рождается целиком (плод, окруженный околоплодными водами и оболочками, говорят обод номом е н т ном выкидыше (рис. 164). Когда плодное яйцо изгоняется из матки частями, выкидыш называется двух момент н ы м . Одномоментный выкидыш наблюдается реже двухмоментного, особенно в ранние сроки беременности. При двухмоментном выкидыше в матке обычно задерживаются части оболочек и плаценты. В связи с сокращением матки женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, причем интенсивность их больше при поздних выкидышах. При ранних абортах болевые ощущения выражены нерезко или отсутствуют. Болевые ощущения при сокращениях матки мало выражены при выкидыше, связанном с истмико- цервикальной недостаточностью. Аборт, как правило, сопровождается кровотечением, сила которого зависит от стадии этого процесса и срока беременности. Поздний аборт обычно протекает по типу родов происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плода затем послед. Кровопотеря возникает при нарушении процесса отслойки и изгнания последа в таких случаях она может быть значительной. Стадии течения аборта. Различают следующие стадии течения аборта 1) угрожающий аборт (abortus imminens); 2) начавшийся аборт (abortus inci-piens); 3) аборт входу) неполный аборт (abortus incompletus); 5) полный аборт (abortus completus). Угрожающий аборт. При угрожающем аборте плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки связь может быть нарушена лишь на незначительном участке (рис. 165). Кровянистые выделения либо отсутствуют, либо они незначительные, шейка матки не укорочена, зев закрыт, величина матки соответствует сроку беременности. Беременная отмечает ощущение тяжести или небольшие тянущие боли внизу живота при поздних абортах могут возникнуть нерезкие боли схваткообразного характера. При правильном режиме и лечении беременность в большинстве случаев можно сохранить. |