Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
240 цилиндрурия, снижение содержания количества ретикулоцитов. Диагностическое значение имеет определение титра анти-О-стрептолизина (в норме 1:250) и антигиалуронидазы (в норме титр ее 1:350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1:800 — 1:1000 и выше. После установления диагноза и стадии развития порока сердца у беременной необходимо решить вопрос о возможности продолжения беременности, при этом необходимо учитывать степень активности ревматического процесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. Следует считать ошибочным распространенный взгляд на недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) как на безопасный порок при беременности иродах. Необходимо учитывать также, что чистая митральная недостаточность наблюдается сравнительно редко, часто встречается сочетание недостаточности и стеноза с преобладанием одного из этих пороков. Сохранение беременности допустимо только при пороке сердца без выраженных признаков недостаточности кровообращения и обострения ревматического процесса — I степень риска (по Л. В. Ваниной) — в начальных стадиях развития митральной недостаточности (одышка, тахикардия, когда нет еще гемодинамических нарушений при наличии признаков активной фазы ревматизма — AI стадии (по Нестерову) — II степень риска. При выраженной митральной недостаточности со значительной регур-гитапией (обратный ток крови, при активной фазе ревматизма (АИ стадия, свежевозникающей мерцательной аритмии, легочной гипертензии (II стадия) — III степени риска, при декомпенсированных пороках сердца с признаками недостаточности кровообращения, при наличии активной фазы ревматизма (А стадия, атрио- и кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензии (III стадия — IV степень риска) сохранение беременности противопоказано, так как велика опасность быстрого нарастания недостаточности кровообращения, особенно в процессе родов. В течение ряда лет стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) считали противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время вопрос решает я с индивидуально в зависимости от стадии порока. При клиническом определении целесообразно пользоваться классификацией АН. Бакулева и Е. А Дамир. Согласно этой классификации, различают пять стадий развития митрального стеноза. В I стадии, когда отсутствуют признаки декомпенсации, допустимы и беременность, и самопроизвольные роды. Во II стадии развития порока, сопровождающейся начальными симптомами сердечно-сосудистой недостаточности появление одышки после физической нагрузки, возможно сохранение беременности при условии постоянного врачебного наблюдения. При родах необходимо выключение потуг с помощью акушерских щипцов. В III стадии возникает застой в легких, повышается венозное давление, увеличивается печень. В IV стадии явления застоя в малом и большом круге кровообращения резко выражены, значительно повышено венозное давление, печень резко увеличена, плотна, отмечаются асцит, периферические отеки. V стадия соответствует дистрофической стадии по классификации Стражеско —Василенко. В III, IV и V стадиях беременность категорически противопоказана. При аортальных пороках вопрос допустимости беременности должен решаться в зависимости от наличия периферических симптомов порока (повышенное артериальное давление, pulsus celer, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова — Дюрозье) и признаков нарушения кровообращения. В период компенсации порока допустимы беременность и самопроизвольные роды мпенсации аортального порока беременность категориче- ; в ст ко адии де ски противопоказана. Больным, страдающим сочетанными пороками сердца, беременность, как правило, противопоказана. Вопрос о возможности сохранения беременности у больных с врожденными пороками сердпа следует решать индивидуально с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень выраженности синдрома легочной гипертензии) и возможных осложнений (сопутствующие ревматические пороки, аневризмы сердца и сосудов и т. д. При так называемых синих пороках — тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, значительном дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, резкой коарктации аорты беременность категорически противопоказана. В настоящее время акушерам нередко приходится решать вопросы о допустимости беременности и способах ведения ее после операций на сердце, чаще всего после митральной комиссуротомии. Необходимо иметь ввиду, что восстановление кровообращения наступает не раньше чем через 1 —1 ½ года после успешно выполненной митральной комиссуротомии. Прогноз операции и отдаленные результаты ее во многом зависят оттого, какая стадия порока ыла у б больной до операции, от успешности самой операции, а также от влияния социальных факторов профессия, семейно-бытовые условия и др. Заслуживают большого внимания данные ряда авторов о сравнительно невысоком (40—50) проценте восстановления трудоспособности у больных, перенесших митральную комиссуротомию. Вопрос о допустимости беременности следует решать не раньше чем восстановится кровообращение однако разрешение беременности только через несколько лет после операции на сердце нерационально, так как за это время у больной могут возникнуть рестеноз, дальнейшее прогрессирование ревматического процесса. Беременность противопоказана при неблагоприятных результатах операции, развитии возвратного ревмокардита, подострого септического эндокардита, митральном рестенозе. Беременность у больных после протезирования клапанов сердца, как правило, противопоказана. Методы преждевременного прерывания беременности у беременных с пороками сердца. При наличии показаний к прерыванию беременности при сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки атки е металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим мн выскабливанием. Обезболивание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин). При наличии показаний к позднему искусственному аборту (IV —VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов короткого действия (листенон). Применение влагалищного кесарева сечения нецелесообразно, так как эта операция производится в крайне невыгодном положении больной ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Подобное положение существенно изменяет частоту пульса, дыхания, величину артериального и венозного давления при переводе больной в горизонтальное положение после операции могут возникнуть тяжелые реакции (учащение пульса, падение артериального и особенно венозного давления, снижение кислородной насыщенности крови, вплоть до коллапса. Применение заоболочечного вливания жидкости и операция метрейриза с целью стимуляции родовой деятельности у больных с пороками сердца категорически противопоказаны, так как они связаны с опасностью развития острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, эмболии, интоксикации. Лечение беременных с пороками сердца и подготовка их к родам должны проводиться при участии акушера и терапевта, а иногда и кардиохирурга. 242 Комплекс лечебно-профилактических мероприятий приведении беременных с пороками сердца должен состоять из следующих моментов 1) соответствующий гигиенический режим 2) лечебная физкультура 3) лечебное питание 4) психопрофилактическая подготовка к родам 5) оксигенотерапия; 6) медикаментозное лечение. Беременным с пороками сердца рекомендуются отдых днем в постелив течение 1 —2 ч, продо т еделяется лжительный сон (9—10 ч. При сердечной недоста очности режим опр индивидуально. Для улучшения кровообращения рекомендуются упражнения, сопровождающиеся глубоким дыханием и движениями в мелких суставах конечностей. При назначении диеты необходимо учитывать роль витаминов (с ежа капуста отвар в я , шиповника, лимоны, раствор пекарских дрожжей, кукурузное и подсолнечное масло. При недостаточном диурезе и применении диуретических средств рекомендуют продукты, богатые калием (картофель, курага, изюм. В случае появления позднего токсикоза соответственно изменяется питание больной (см. главу XVI). Большое значение для беременных с пороками сердца имеют систематическая (с первых недель беременности) психопрофилактическая подготовка к родам, устранение страха перед родами, внимательное отношение к больной всего медицинского персонала. Беременная с пороком сердца нуждается в плановой госпитализации вначале беременности для детального обследования, на 25 й, й и на й неделе беременности для подготовки к родам. Конечно, при появлении признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирована при любом сроке беременности При выраженной кислородной недостаточности рекомендуется длительное применение увлажненного подогретого кислорода (через носовой катетер. Все указанные выше мероприятия должны проводиться в комплексе с систематической медикаментозной терапией, сердечно-сосудистыми, антиревматическими, десенсибилизирующими средствами. Беременным с недостаточностью кровообращения I — А стадии целесообразно длительно назначать малые дозы наперстянки (0,03 — 0,05 г 2 — 3 раза вдень) с последующим снижением дозы дог раза вдень. Ввиду кумулятивного действия наперстянки целесообразно задней до родов перейти на лечение строфантином (предварительно необходимо отменить на 2 — 3 дня наперстянку. Если роды наступили внезапно, без перерыва влечении наперстянкой можно применить целанид (изоланид) внутривенно капель но мл, те. 0,12—0,25 мг) в 5% растворе глюкозы. В I стадии нарушения кровообращения вместо наперстянки можно назначить сердечные гликозиды — дигоксин, целанид или оргликон. ксин применяют по 1 — 3 таблетки к Диго вдень мг, а затем каждые 6 ч по 0,1 — 0,2 мг в сутки до полной компенсации, которая обычно наступает через 5—10 дней. Длительность лечения определяется индивидуально. Целанид назначают по 1 таблетке (0,25 мг) или в каплях по 5—10 капель 3 раза вдень. Эффект достигается быстро. Препарат обладает кумулятивными свойствами, поэтому после достижения эффекта его доза снижается. Кор- гликон применяют длительно внутривенно по 0,5 мл 0,06% раствора в 10 мл 40% раствора глюкозы. При недостаточности кровообращения I стадии впервой половине беременности можно применять в течение 2—3 нед настойку травы горицвета (по 1 столовой ложке 4 раза вдень. При декомпенсации НБ, III ста ии назначают строфантин. Его вводят внут нно медленно д риве в течение мин по 0,5 — 0,75 мл 0,05% раствора в 10 — 20 мл 20% раствора глюкозы. Препарат особенно эффективен при острой сердечной недостаточности. 243 Из ретических средств целесообразно назначение нертутного препарата дихлотиазида диу (гипотиазид) по 1—2 таблетки (0,025 г) в сутки в течение 2—3 дней. Учитывая возможность наступления гипокалиемии, одновременно назначают хлорид калия (per os) по 0,5 г 3 — 5 разв день и вводят в рацион продукты, богатые солями калия (картофель, изюм, курага. Противоревматическую терапию назначают вовремя беременности как вострой фазе, таки вне обострения заболевания. Вне обострения назначают ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г вдень, вострой фазе — дог в сутки. Салицилат натрия принимают при бессуставном течении ревматизма по 5 —6 г вдень с последующим уменьшением дозы дог в сутки. При острой форме ревматизма вовремя беременности применяют (ноне впервые ее недели) салицилаты и преднизо он по 0,03 — 0,05 г вдень с постепенным снижением суточной дозы дог. Из л десенсибилизирующих средств назначают глюконат кальция (в таблетках по 0,5 г 3 раза вдень, димедрол (по 0,05 г) на ночь. При повышенной возбудимости применяют настойку пустырника (по 40 капель 3 раза вдень. Одновременно с медикаментозной терапией систематически вводят витамины С по 100 — 300 мг вдень в ампулах по 1 мл 5% раствора (0,025 — 0,03 г, эревит по, 1 мл (0,03 г) в сутки внутримышечно. При тяжелом нарушении компенсации, вплоть до отека легких, при беременности свыше 12 нед искусственное прерывание ее (малое кесарево сечение) опаснее, чем срочная комиссуротомия. Успешные результаты подобной операции при беременности не больше 32 нед описаны рядом отечественных авторов. Ведение родов и послеродового периода. Ведение родов и послеродового периода у беременных с пороком сердца представляет очень ответственную задачу и соответствующий план необходимо разработать заблаговременно. К сожалению, некоторые больные с пороком сердца поступают под наблюдение врача женской консультации или родильного дома лишь в конце беременности или в процессе родов, что ограничивает возможности лечения. Вопрос о целесообразности родоразрешения путем операции кесарева сечения подвергается в последние годы значительному пересмотру. Систематическое комплексное лечение вовремя беременности, применение весьма эффективных кардиотонических средств, достижения в обезбо все это позволило значительно ливании родов, использование спазмолитических средств ограничить показания к кесареву сечению у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наряду с этим установлено, что быстрое опорожнение матки создает резкие изменения гемодинамики. Тяжело переносят кесарево сечение беременные с выраженной легочной и первичной легочной гипертензией, мерцательной аритмией, поэтому следует считать эти нарушения противопоказанием для операции. В настоящее время показания к родоразрешению путем кесарева сечения возникают в следующих случаях 1) при возвратном и подостром септическом эндокардите 2) при митральной недостаточности с резко выраженной регургитацией и нарушением кровообращения, плохо поддающимс терапии, при митральном стенозе и противопоказаниях к его хирургической я коррекции, аортальных пороках в стадии развития недостаточности кровообращения 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз. Наилучшим методом анестезии при операции является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с интубацией и применением релаксантов короткого действия. Местная анестезия может быть применена лишь при невозможности ингаляционного наркоза. 244 В последние годы в нашей стране роды у женщин с врожденными пороками сердца синего типа проводятся в условиях гипербарической оксигенации с благополучным исходом для материи плода. Если по плану заранее решено вести роды через естественные пути, то до начала родовой деятельности вводят промедол ( 1 — 2 мл 1—2% раствора подкожно, спазмолитические средства, витамин дог в первом периоде родов. В качестве болеутоляющего средства дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1 или 1:2) с помощью ппарата НАП-60 прерывистого де - ай ствия. При утомлении роженицы применяют лечебный наркоз с помощью ГОМК, предиона (виадрил). Во втором периоде родов применяют анестезию срамных нервов, делают инъекции лидазы. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород через носовой катетер при нарастании гемодинамических нарушений вводят внутривенно кардиотонические средства (стро т с з фантин, дигоксин, цел анид). Когда головка плода опус ит я в полость или на дно та а, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом (75% закиси азота. Проведение операции вакуум-экстракции плода противопоказано, так как оно не исключает потуг. При необходимости наложения швов в случае повреждения шейки матки или промежности наркоз продолжается. При явлениях застоя в большом круге кровообращения после рождения плода на живот матери кладут тяжесть (мешок с песком массой 800—1200 г. Для уменьшения кровопотери в третьем периоде родов вводят сразу же после рождения рлода внутримышечно 1 мл (0,2 мг) эргометрина или внутривенно 0,25 — 0,5 мл (0,05 — 0,1 мг) метилэргометрина в 10 мл 40% раств извольного выделения последа. При большой кровопотере ора глюкозы и выжидают самопро производят со сроком хранения не более 5 сут вводят капельно) и переливание крови (кровь кровезаменителей. В раннем послеродовом периоде равномерно согревают больную лампой соллюкс, грелками. Ведение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процесса. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового периода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12—14 дней после родов. При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического процесса. Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и вовремя беременности. Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десенсибилизирующую терапию при активном ревматическом процессе дополнительно назначают преднизолон. Новорожденный требует особого внимания, так как нередко у него определяются гипотрофия, нарушения развития. Кормление ребенка грудью противопоказано, если у матери нарастает декомпенсация и выявлена активная форма ревматизма. Остальным родильницам с пороками сердца разрешают кормление ребенка, ноу больных с декомпенсацией исключают ночное кормление. После выписки из стационара больных направляют под наблюдение женской консультации и районного терапевта. Профилактика осложнений при беременности иродах заключается в следующем 1) раннее выявление порока сердца 2) своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности 3) диспансерное наблюдение акушером и терапевтом 4) повторная госпитализация 5) систематическое выполнение комплекса лечебных мероприятий, описанных выше. 245 БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гипертоническая болезнь у беременных встречается нередко. По некоторым данным, гипертоническая болезнь была выявлена у 1,2% беременных в акушерском стационаре. Распознавание гипертонической болезни не представляет особых затруднений, если она возникла до беременности. Диагноз основывается наследующих данных 1) головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности 2) повышение артериального давления с ранних сроков беременности 3) снижение артериального давления в середине беременности и повышение его в последние 3 мес беременности ив послеродовом периоде 4) обнаружение патологически изменений со стороны сердцах (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофи левого желудо ка я ч на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS, снижен или отрицателен зубец Т II глубокий зубец S III ; 5) наличие неврологических и церебральных симптомов 6) изменения глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра сосудов сетчатки, симптомы Салюса, Гвиста). Диагноз гипертонической болезни вовремя беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он основывается наследующих признаках раннее впервые мес беременности) повышение артер с те х иального давления и отсут твие симптомов, харак рны для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постановке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического пиелонефрита, позднего токсикоза беременных. После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о допустимости продолжения беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, особенно в фазе Б (по А. Л. Мясникову), беременность рекомендуется прервать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беременность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении. Беременность в |