Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
III стадии заболевания наблюдается редко и ее следует считать категорически противопоказанной. Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает осложненным. Наиболее часто встречаются недонашивание, возникновение позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияние в мозг гипоксии г потрофия плода, мертворождаемость. Установлен , что процент , я и о осложнений беременности у больных во II стадии гипертонической болезни значительно выше, чем в I стадии. Так, поздние токсикозы наблюдаются в 41,2 — 53% случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 1,2%, внутриутробная асфиксия плода — в 5,3—13%, поздний выкидыш — в 8,8%, гипертоническая энцефалопатия — в 2%. Течение гипертонической болезни вовремя беременности также имеет характерные особенности. Так, почти у половины больных артериальное давление впервые нед беременности повышается. В середине беременности оно часто понижается (в I стадии болезни нередко до нормального уровня, во II стадии не начительно). В последние 3 мес беременности артериальное давление в з бо ьш нстве случаев повышается. В случае обостр ния заболева ия, которое может ли е н возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давление значительно повышается. Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плода. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей, 246 кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса). Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: 1) криз может возникать при любом сроке беременности, еже вовремя родов ив послеродовом периоде преэклампсия развивается вор второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде 2) при гипертоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрурия; преэклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (отеки, протеинурия, цилиндрурия); 3) при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица ощущение жара, усиленное потоотделение для преэклампсии эти признаки нехарактерны. Течение родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, также имеет свои особенности часто возникает преэклампсия, эклампсия, отмечается повышенная кровопотеря в третьем периоде родов. Впервые часы после родов артериальное давление часто значительно снижается (на 90—105 мм рт. став последующие дни вновь повышается. Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным охранительный режим, диетотерапия достаточное количество углеводов и белков в рационе, медикаментозное лечение дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза вдень, эуфиллин по 0,1 -0,2 г 3 раза вдень, резерпин по 0,1— ая подготовка к родами мг 2 —3 раза вдень. Важное значение имеет психопрофилактическ обезболивание их. При повышении артериального давления показано введение 2 мл 2% раствора дибаз вт е ола. При ухудшении состояния беременной во ором период родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения вовремя беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии в стадии Б этого не происходит. БЕРЕМЕННОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ Артериальная гипотензия — состояние, при котором систолическое артериальное давление у женщин детородного возраста не превышает 105 мм рт. ста диастолическое — 60 мм рт. ст. Гипотензия отмечается у 2,9—18,3% беременных. Артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Первая наблюдается при острой сердечно-сосудистой недостаточности и клинически проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Хроническая гипотензия разделяется на физиологическую и патологическую. При первой беременная, несмотря на гипотензию, не отмечает каких-либо болезненных ощущений и вполне трудоспособна. У беременных с патологической гипотензией наблюдается ряд болезненных ощущений, нарушается трудоспособность. В соответствии с классификацией НС. Молчанова следует различать симптоматическую и нейрон циркуля горную патологическую гипотензию. Симптоматическая гипотензия аблюдается при тяжелых общих заболеваниях (туберкулез, инфекционные болезни, опухоли, анемии у беременных. Нейроциркуляторная форма возникает при нарушениях регуляции функций сердечно- сосудистой системы. Причины этих расстройств весьма разнообразны и не всегда ясны. У ряда больных выявляется нарушение функции коры надпочечников и гипофиза. Клиническая картина патологической гипотензии головокружение, слабость, легкая утомляемость, сердцебиение, потливость. При объективном обследовании обнаруживают лабильность пульса и артериального давления, значительные колебания температуры тела в течение суток, замедление скорости кровотока, гипогликемию. Беременность ироды при артериальной гипотензии сопровождаются рядом осложнений, число которых значительно больше в группе беременных с патологической гипотензией, чем в физиологической. Так, у женщин с патологической гипотензией враз чаще отмечались ранние токсикозы и преждевременные роды, в 3 раза чаще возникали угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности и угрожающая асфиксия плода, в 4 раза чаще производились акушерские операции, перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологической гипотензии. Беременные с физиологической гипо ензией' нуждаются в общеукрепляющем лечении и т систематическом наблюдении. При патологической артериальной гипотензии необходимо прежде всего лечение основного заболевания. При нейроциркулярной гипотензии показаны психотерапия, лечебная физкультура, общее ультрафиолетовое облучение. Из медикаментозных средств целесообразно назначение кофеина, стрихнина, настойки женьшеня, китайского лимонника. При выраженных симптомах гипотензии в конце беременности целесообразно за 2—3 дня до родов, вовремя них ив первые дни после родов применять глюкокортикоиды (постепенно уменьшая дозу. БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИЯ Развитие нормальной беременности сопровождается изменениями количества и состава периферической крови нарастает общее количество крови на единицу поверхности тела, это происходит за счет гидремии — увеличения количества плазмы вместе стем снижаются процент гемоглобина и число эритроцитов в единице объема крови. С первых недель беременности увеличивается СОЭ, постепенно возрастает число лей ьбуминов в крови. коцитов (нейтрофилы, уменьшается содержание ал Анемия у беременных наблюдается весьма часто (до 30%). В 70 — 95% случаев это гипохромная желез я в о дефицитная анеми ; значительно реже стречаются другие ее формы гиперхромная — В, фолиеводефицитная (мегалобластическая), гемолитическая и гипопластическая анемия. Анемия может возникнуть как до наступления беременности, таки в процессе ее развития (чаще во второй половине. В анамнезе больных гипохромной анемией обращают на себя внимание данные о значительном числе перенесенных ранее заболеваний острые инфекционные болезни, грипп, желудочно-кишечные заболевания, глистные инвазии, тонзиллит, отит, гайморит, повторные кровотечения. У ряда больных анемией выявляются признаки нарушения развития позднее менархе влети позже, самопроизвольные, аборты, преждевременные роды, а также гипотензия. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что свидетельствует о связи между анемией и ахилией. У некоторых беременных анемия может возникнуть как профессиональное заболевание, обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда. В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение следующие факторы 1) нарушение всасывания железа (при ахилии 2) нерациональное питание (недостаток железа 3) повышенный расход железа вовремя беременности (в процессе развития плода требуется до 500 мг железа 4) повышенный тканевый обмен при беременности. У некоторых женщин гипохромная анемия возникает в результате кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее от- 248 слойки, разрыва матки, кровотечения в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде. Это так называемые гипохромные анемии. При гематологическом исследовании обнаруживают, что в соответствии со снижением концентрации гемоглобина уменьшается число эритроцитов (снижается величина цветного показателя, уменьшается средний диаметр эритроцитов и содержание железа в сыворотке крови, возникает их гипохромия, анизо- и пойкилоцитоз, нередко наблюдается снижени количества е нейтрофи-лов. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, нередко беременность протекает с субфебрильной температурой. Исследования резистентности эритроцитов, содержания билирубина и концентрации железа в сыворотке крови также говорят против весьма распространенного взгляда о повышенном разрушении эритроцитов у беременных, страдающих анемией. Клиническая картина анемии легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса. Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования. Течение родов и послеродового периода при анемии имеет ряд особенностей значительно повышается процент гипотонических кровотечений, хирургических вмешательств в третьем периоде родов ив раннем послеродовом периоде, послеродо ых септических заболеваний. в Развитие детей и новорожденных не отличается какими-либо особенностями. При сочетании анемии с токсикозом и сердечно-сосудистой патологией у новорожденных часто наблюдаются признаки гипотрофии, асфиксии и внутричерепной травмы. Лечение гипохромной анемии у беременных заключается в назначении богатой железом диеты е и ми препаратов железа. Больные, страдающи железодеф цитной ане ией, должны получать пищу, содержащую значительные количества мяса, и печень (в жареном или вареном виде. Целесообразно употребление в пищу яблок, моркови, гранатов, свеклы, черной смородины и витаминов B i2 , В ь В, фолиевой кислоты. Применение гемотрансфузий также нецелесообразно, так как й. Основным методом лекарственной терапии эффект их лишь кратковременны желез ние препаратов железа, причем предпочтительнее их одефицитной анемии является примене прием внутрь, а не парентеральное введение. Наиболее эффективны таблетки феррокаля, по 2—6 таблеток вовремя еды 3 раза вдень. Их следует принимать с аскорбиновой кислотой. Необходима длительная, в течение 2 — 3 мес, терапия под контролем содержания железа в сыворотке проверять после отмены препарата через 5 дней. При назначении лечения необходимо правильно диагностировать заболевания, которые также могут обусловить дефицит железа в организме кровоточащая язва желудка, двенадцатиперстной кишки. Систематическое лечение указанными выше препаратами оказывается обычно эффективными не возникает необходимости в переливании крови. При постгеморрагической анемии, обусловленной значительной кровопотерей, показано переливание крови и кровезаменителей с последующим систематическим лечением и введением препаратов железа. Гиперхромная мегалобластическая анемия в условиях средней полосы СССР встречается очень редко в некоторых южных районах нашей страны эта форма анемии нередко осложняет беременность. В ее патогенезе большое значение имеет недостаток витамина B 12 ; таким образом, гиперхромную анемию можно рассматривать как гиповитаминоз. и ни ческа яка рт и на гиперхромной анемии весьма характерна. Кроме Кл обычных признаков анемии (слабость, головокружение, бледность, тахикардия, гипотония, наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, "тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлор-гидрия, метеоризм, диарея, увеличение печении селезенки, отеки, протеину-рия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. При исследовании белой крови обнаруживают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопению, лимфопению, моноцитопению. Для лечения применяют витамин B 12 (внутримышечно по 200 мкг ежедневно или через день) обычно в течение 2—3 нед. Одновременно назначают соответствующую диету, фолиевую кислоту (внутрь по 0,02 — 0,03 г в порошках, таблетках 2 — 3 раза вдень. При своевременном выявлении заболевания систематическое лечение дает хороший эффект. Гемолитическая и гипопластическая анемия встречаются при беременности очень редко. Ввиду серьезности заболевания вопрос о правильной диагностике, методах лечения и возможности сохранения беременности при указанных выше трех формах анемии должен решаться акушерами при консультациях с гематологами. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ Пурпура тромбоцитопеническая болезнь Верльгофа) наиболее частая форма геморрагического диатеза при беременности. В 90% случаев она является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении. Беременность может сочетаться как сострой, таки с хронической рецидивирующей формой этого Верльгофа — множественные, как бы заболевания. Характерный признак болезни спонта ияния в кожу и кровотечения из слизистых нные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизл оболочек. Эти кровотечения обусловлены тромбоцитопенией и нарушением ретракции сгустка. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры у беременной основывается на данных анамнеза, клинического и гематологического обследования. В анамнезе часто имеется указание на гиперполименорею, которая у большинства больных начинается с менархе. Значительно реже первые симптомы заболевания возникают лишь вовремя беременности. При исследовании периферической крови обнаруживают снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, со стороны белой крови отмечается сдвиг влево вплоть до миелоцитов. При анализе миелограммы отмечают увеличение процентного содержания молодых эритробластов. Нарушается гемокоагуляция: обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбо- пластина и низкое потребление протр мбина в процессе свертывания крови, нарушение ре ракции от кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови. Бер нность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, еме явлениями угрожающего прерывания беременности. Эти осложнения часто возникают при острой форме заболевания и длительном его течении (свыше 5 лет. Наиболее серьезным осложнением является ие в третьем периоде родов ив раннем послеродовом периоде. Послеродовой кровотечен период в связи с повышением кровопотери и хирургическими вмешательствами нередко осложняется септическим заболеванием. У детей, родившихся от матерей с болезнью Верльгофа, очень часто наблюдаются симптомы геморрагического диатеза. На течение болезни Верль- 250 гофа беременность оказывает неблагоприятное влияние уже в ранние ее сроки, часто возникают рецидивы заболевания. Ввиду опасности перечисленных осложнений необходимо своевременно решить вопрос о допустимости сохранения беременности. Она противопоказана при острой форме заболевания, длительном течении заболевания, частых тяжелых кризах, выраженной тромбоцитопении и других характерных отклонениях. Все остальные больные нуждаются в обследовании и стационаре, иногда повторной госпитализации, совместном и динамическом наблюдении акушера и гематолога. Лечение вовремя беременности в период ремиссии болезни Верльгофа состоит в назначении общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют длительно гормонотерапию (40 — 60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг, переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. Переливание тромбоцитов не показано, так как может увеличить цитолиз, не оправдано также назначение препаратов кальция и викасола. При отсутствии эффекта от терапии необходимо обсудить вопрос о спленэктомии. Вовремя родов проводят профилактику асфиксии плода по Николаеву, назначают с конца первого периода и до Окончания родов окситоцин, в раннем послеродовом периоде производят переливание свежецитратной крови, плазмы. Ведение родов, как правило, консервативное. Новорожденные нуждаются в тщательном обследовании и уходе. За 1 —1 нед до родов, вовремя и после родов продолжают лечение преднизолоном в поддерживающей дозе. При выраженных нарушениях назначают преднизолон по 5 мг в сутки, витамины С, Р, К, производят переливание свежеприготовленной крови. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет может возникнуть в различные периоды жизни до наступления беременности или же впервые проявиться вовремя беременности. Клиническая картина сахарного диабета характеризуется сухостью во рту, жаждой, поллакиурией и полиурией, повышенным аппетитом и вместе стем похуданием и общей слабостью. При лабораторном исследовании обнаруживают сахар не только в мочено и повышенное содержание его в крови, а также характерную сахарную кривую после нагрузки сахаром. При обнаружении сахара в моче необходимо исключить почечную глюкозурию. Течение сахарного диабета при беременности имеет свои особенности. Впервой половине беременности ив последние недели уровень сахара в крови и моче снижается во второй половине беременности, вовремя родов и послеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается нередко возникает ацидоз. Беременность у больных сахарным диабетом часто протекает патологически. При сахарном диабете повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токси я число мертворожденных. Ввиду опасности козов, нередко возникает многоводие, повышаетс перечисленных выше осложнений беременность некоторым больным сахарным диабетом противопоказана. Безусловные противопоказания к беременности возникают в следующих случаях 1) тяжелая форма сахарного диабета с частым возникновением ацидоза 2) осложнение сахарного диабета диабетическим гломерулосклерозом или ретинопатией 3) внепанкреатический диабет 4) заболевание сахарным диабетом обоих супругов (опасность наследственного сахарного |