Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
12 нед) плоди оболочки удаляют из матки инструментально (выскабливание. Аномалии развития плаценты. Наблюдаются различные изменения формы плаценты, зависящие главным образом от нарушений, возникающих в эндометрии до беременности воспалительные, дистрофические, рубцы после опера ны плаценты. При отечной форме ций и др. Иногда появляются изменения величи гемол угих заболеваниях размеры и масса итической болезни плода, сифилисе и некоторых др плаценты значительно больше, чем при нормальной беременности. Наиболее часто встречаются плаценты с одной или несколькими добавочными дольками (placenta succenturiata) (рис. Добавочные дольки располагают я на некотором расстоянии от края с плаценты и соединены с ней сосудами, которые находятся и между оболочками. Эти дольки могут задерживаться в матке и служить причиной кровотечения и послеродовых септических заболеваний. Возможно сочетание кровотечения и инфекционного процесса, что особенно неблагоприятно. Поэтому при осмотре родившейся плаценты необходимо выяснить, не отходят ли от края плаценты сосуды, которые на некотором расстоянии обрываются. Наличие таких сосудов свидетельствует о задержке в матке добавочной дольки, которую необходимо удалить немедленно. Иногда плацента состоит из двух (плацента двудолевая — placenta bi-partiata) рис. 153) или нескольких частей, соединенных между собой сосудами. Рис Плацента, состоящая из двух частей (placenta bipartiata). При недостаточной васкуляризации отдаленных участков децидуальной оболочки и гибели части ворсин в ранние сроки беременности в плаценте образуются участки резкого истончения дефекты, где почти нет ветвистого хориона (плацента окончатая — placenta fenestrata). Дистрофические и другие изменения в эндометрии (перенесенные воспалительные заболевания, травмы, связанные с абортами и др) предрасполагают к развитию обширной, но ненормально тонкой плаценты (плацента пленчатая — placenta membranacea). В таких случаях дифференцировка хориона на ветвистый и гладкий задерживается, ворсины сохраняются на половине (и более) плодного яйца. Сравнительно редко наблюдаются другие нарушения формы плаценты овальная, бобовидная, подковообразная, поясообразная (placenta zonaria). Редкой формой аномалии развития является наличие белесоватого вала вокруг плаценты (placenta circumvallata), образование которого связано стем, что оболочки отходят не от краев плаценты, а кнаружи от них на 1,5 — 2 см. Иногда край плаценты возвышается над поверхностью ее в виде вала. Инфаркты плаценты возникают при нарушении кровообращения, ведущего к некрозу ворсин; в дальнейшем здесь откладывается фибрин. Свежие инфаркты красного цвета. После организации и отложения фибрина инфаркты имеют вид беловатых округлых бляшек. Они располагаются на плодовой и материнской поверхностях. Иногда инфаркты достигаю значительных размеров и пронизывают всю толщу плаценты. Большие инфаркты часто наблюдаются при заболеваниях почек, токсикозах беременных. Небольшие инфаркты на развитие плода не влияют, крупные могут быть причиной нарушения развития плода и даже внутриутробной смерти его. На материнской поверхности плаценты при доношенной беременности нередко видны белые точечные участки, имеющие плотную консистенцию. Эти участки представляют собой отложения известив отмирающих ворсинах (известковые инкрустации. Заметного влияния на развитие плода известковые инкрустации не оказывают. В плаценте сравнительно редко возникают опухоли, преимущественно сосудистые (ангиомы, а также субхориальные кжлы. Опухоли обычно доброкачественные и практического значения не имеют. Кроме дистрофических, воспалительных и других патологических изменений, в плаценте могут возникать компенсаторно-приспособительные процессы. К ним относятся образование новых ворсин в поздние сроки беременности, увеличение протяженности капилляров в ворсинах и др. Аномалии пуповины. Встречаются различные аномалии развития сосудов пуповины наличие третьей артерии, два раздельных сосудистых пучка, атипичные анастомозы, аневризмы, артериальные узлы и др, чрезмерное удлинение и укорочение пуповины, образование истинных и ложных узлов и др. Наибольшее практическое значение имеет чрезмерно длинная и короткая пуповина. Длина пупочного канатика у зрелого плода составляет около 50 см, но нередко наблюдается отклонение от этой средней величины в сторону удлинения и укорочения. Длинная пуповина см) не является редкостью имеются сообщения о длине, превышающей 150 см (200 см и больше. При большой длине пуповины роды могут произойти без всяких осложнений. Однако нередко наблюдается обвитие чрезмерно длинной пуповины вокруг ше , туловища или конечностей плода (рис. 154). и Однако обвитие может быть и при нормальной (даже укороченной) длине пупочного канатика. Обвитие бывает однократными многократным оно возникает при усиленных движениях и изменениях положения плода в полости матки. Если обвитие нетугое ив период изгнания натяжения пуповины не 227 Рис. 154. Обвитие пуповины вокруг шеи и конечностей плода. происходит, никаких вредных последствий для плода (и матери) не возникает. При тугом обвитии и возникновении относительной короткости пуповины во втором периоде родов отмечается ее натяжение, ведущее к сужению просвета пуповинных сосудов и к асфиксии плода. По этой же причине может возникнуть преждевременная от- слойка плаценты. В некоторых случаях нарушение условий газообмена плода в связи с обвитием пуповины наступает в периоде раскрытия (если совершаются резкие движения, приводящие к натяжению пуповины. Большая длина пуповины способствует ее выпадению вовремя излития околоплодных вод при подвижной головке. Выпадением пуповины называется проникновение ее части петли) за пределы наружного зева и расположение во влагалище ниже предлежащей части. Иногда выпадение пуповины происходит и при нормальной ее длине, если воды отходят при подвижной головке (повторные роды, узкий таз, крупный плодит. д, при тазовом предлежании, поперечном и косом положениях плода. Выпадение пуповины всегда представляет большую опасность для плода, так как выпавшая петля пуповины неизбежно сдавливается головкой (и другими крупными частями) и возникает асфиксия плода. Плод удается спасти только при оказании своевременной квалифицированной помощи (кесарево сечение, повороти извлечение плода и др. Укорочение пуповины бывает абсолютными относительным. Абсолютно короткой называется пуповина длиной менее 40 см. Укорочение пуповины до 20 — 30 см не является большой редкостью. Крайне редко наблюдаются случаи укорочения пуповины до 10 см и меньше. Резкое укорочение пуповины иногда наблюдается при нормальном развитии плода. Относительно короткой считается пуповина обычной длины (или более обычной, укоротившаяся вследствие обвития ее вокруг шеи или туловища плода. Чрезмерно короткая пуповина мешает движениям плода и может служить причиной возникновения неправильных положений. В периоде изгнания короткая пуповина натягивается, что может замедлить продвижение плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты от стенки матки. В таких случаях возникает серьезная угроза для матери (кровотечение) и плода (асфиксия, для устранения которой необходимо оказание неотложной акушерской помощи. Истинные узлы пуповины (ри . а наблюдаются нечасто они образуются в с) ранние сроки беременности, когда небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затягивается, плод рождается живым. Узел может затянуться вовремя беременности или родов и тогда плод умирает от асфиксии. Ложные узлы пуповины (рис. 155,6) представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике, образующиеся в связи с варикозным расширением участка пупочной вены или скоплением соединительной студенистой ткани (вартонова студень. Ложные узлы патологического значения не имеют. 228 Рис. 155. Узлы пуповины. а — истинный узел б — ложный узел. Прикрепление пуповины к плаценте чаще бывает центральным или боковым. Реже встречается краевое прикрепление пуповины (рис. 156). Иногда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты — оболочечное (плевистое) прикрепление пуповины (рис. 157). При этом виде прикрепления пуповинные сосуды идут к плаценте между водной и ворсистой оболочкой. Если этот участок оболочек располагается в нижнем сегменте матки, он может разорваться вовремя родов при этом из нарушенных пуповинных сосудов возникает кровотечение из организма плода, опасное для его жизни. Разрыв пуповины наблюдается редко. Он может возникнуть при стремительных родах (без акушерской помощи) и некоторых родоразрешающих операциях, если пуповина короткая. К разрывам предрасполагают аномалии пуповины (варикозное расширение вен, недостаточное развитие эластических волокон и др. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ЯЙЦА Пузырный занос (mola hydatidosa). Пузырным заносом называется заболевание плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью (рис. 158, я, б. Пузырь- Ри ое прикрепление пуповины. с. 156. Краев Рис. 157. Оболочечное прикрепление сосудов пуповины. 229 Рис. 159. Пузырный занос (деструирующая форма). ки располагаются на шнуровидных стебельках, между которыми можно обнаружить частицы децидуальной оболочки. Величина пузырьков различна — от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда. Нередко в центре пузырного заноса можно обнаружить остатки плодного яйца, иногда — частицы распадающихся тканей зародыша. При превращении хориона в пузырный занос происходит разрастание эпителия ворсин, особенно синцития. Количество ядер в синцитии возрастает, в протоплазме возникают вакуоли. В цитотрофобласте процессы пролиферации выражены меньше. Строма ворсин становится отечной, соединительнотканные элементы отодвигаются к периферии, в центре накапливается гомогенное слизистое жидкое в щество. Уменьшается та же количество сосудов в ворсинах; при зна ительном е к ч накоплении жидкости в ворсинах, превратившихся в пузырьки, сосуды атрофируются. Синцитий, покрывающий пузырьки, обладает способностью не только к пролиферации, также к но ферментативному расплавлению децидуальной оболочки. Поэтому пузырьки врастают в депидуальную оболочку, которая значительно истончается вокруг пузырьков нередко образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов децидуальной оболочки. 230 Рис. 158. Пузырный заноса препарат 6 — схема. При значительной пролиферации и ферментативной активности синцития пузырьки прорастают децидуальную оболочку, внедряются в мускулатуру матки, разрушая мышечные элементы и сосуды ( про лифе р и р у ю щ а я форма. В редких случаях инвазивная способность покровного эпителия пузырьков настолько значительна, что они разрушают стенки матки и проникают в брюшную полость. Эта разрушающая форма (деструирующая) пузырного заноса по характеру роста напоминает опухоль (рис. 159). По степени пролиферации и анаплазии (понижение дифференцировки, склонность к опухолевому росту) различают три формы пузырного заноса 1) доброкачественная без пролиферации и анаплазии; 2) потенциально злокачественная с гиперплазией и персистентной анаплазией хориального эпителия 3 ) злокачественная с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия. Ткани пузырного заноса содержат значительно больше хориального гонадотропина, чем ворсины хориона при нормальной беременности. В жидкости можно обнаружить муцин, альбумин, неорганические вещества. Пузырный занос бывает полными частичным. При полном пузырном заносе перерождаются все ворсины хориона. Эта форма пузырного заноса наблюдается впервые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Частичный пузырный занос возникает в более поздние сроки беременности и характеризуется тем, что пузырчатому превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты. При полном пузырном заносе плод всегда погибает, распадается и рассасывается. При частичном пузырном заносе плод тоже чаще погибает развитие плода возможно только при перерождении небольшого участка плаценты, но такие случаи бывают редко. После смерти плода пузырный занос продолжает расти и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты, происходящие из желтых тел эти кисты после удаления пузырного заноса обычно подвергаются обратному развитию. Этиология пузырного заноса выяснена недостаточно. Предполагают, что это может быть связано с изме з нениями в яйцеклетке, во никшими до оплодотворения под влиянием различных повреждающих факторов. Возможна связь этого заболевания с влиянием на плодное яйцо различных патогенных агентов, в том числе зависящих от заболевания матери. Некоторые авторы считали причиной пузырного заноса и р т т нфекционные заболевания, токсикозы и различные осложнения бе еменности; другие о рицаю этиологическую роль указанных заболеваний. Допускают, что в происхождении пузырного заноса известное значение имеют нарушения функции яичников и других желез внутренней секреции. Пузырный занос относится к редким заболеваниям. Частота его, поданным различных авторов, колеблется от 0,05 — 0,06 до 0,25%. Пузырный заносу пожилых повторнородящих встречается чаще, чему молодых. Клиническая картина пузырного заноса характеризуется следующими основными признаками. Кровотечение из матки — в жнейший симптом пузырного занос . Оно начинается впервые а а месяцы беременности и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда (редко) с ней выделяются пузырьки заноса. Кровотечение обычно необильное, оно усиливается, как правило, вовремя рождения пузырного заноса. Отсутствие достоверных признаков беременности части плода не прощупываются, сердечные т ения плода не определяются. оны и движ 3. Н соответствие между сроком беременности и величиной матки. Размеры матки нередкое значительно больше, чем при нормальной беременности соответствующего срока (при сроке III месяца величина матки соответствует 231 сроку IV —V месяцев беременности и т. д. Быстрое увеличение матки объясняется величиной пузырного заноса (мельчайшие ворсины превращаются в довольно крупные пузырьки, а также скоплением крови между отдельными частями заноса и стенкой матки. Этот признак при пузырном заносе иногда не проявляется (быстрый рост матки не наблюдается. 4. Частое возникновение токсикозов беременных. Наблюдаются тошнота, рвота, слюнотечение, нефропатия описаны случаи эклампсии впервой половине беременности. В связи с длительным кровотечением развивается анемия. Пу рный занос оно рождается само ятельно ча всего на IV— зы быч сто ще V месяце беременности иногда рождение заноса задерживается. При частичном заносе беременность иногда продолжается до X месяцев. Рождающийся занос отслаивается от стенок матки и изгоняется наружу под влиянием схваток. При этом в матке нередко остаются частицы пузырного заноса и децидуальной оболочки в таких случаях кровянистые выделения продолжаются дольше обычного, нередко возникают метроэндометриты и другие заболевания. При деструирующей форме пузырного заноса возникает опасное для жизни кровотечение. Опасность пузырного заноса состоит еще в том, что после него нередко развивается злокачественная опухоль — хорионэпителиома. Она быстро растет и дает метастазы в некоторые органы. Диагностика основывается на указанных выше основных клинических признаках пузырного заноса. Дополнительным методом диагностики могут служить биологические реакции на беременность. При пузырном заносе в организме женщины образуется большое количество гонадотропного гормона. Поэтому эти реакции бывают положительными даже при введении мышам разведенной мочи женщины. Электрокардиография, фонокардиография, ультразвуковое исследование уточняют диагноз (нет признаков сердечной деятельности плода. Лечение проводится в стационаре даже при подозрении на пузырный занос. Учитывая возможность опасных осложнений, пузырный занос удаляют, не выжидая. Если величина матки не превышает таковую при 12 нед беременности, расширяют шеечный канал и удаляют занос тупой кюреткой. При более значительной величине матки, если нет сильного кровотечения, с целью ускорения отслойки и изгнания пузырного заноса назначают хинин, питуитрин, окситоцин и другие средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При сильном кровотечении и достаточном раскрытии зева пузырный занос удаляют одним или двумя пальцами, введенными в полость матки. При сильном кровотечении и закрытом зеве приходится расширять шеечный канал металлическими расширителями и после этого осторожно удаляют пузырный занос пальцем. Выскабливание матки при пузырном заносе опасно, так как возможно прободение истонченной стенки матки приходится осторожно удалять пузырный занос тупой кюреткой. После рождения пузырного заноса, когда матка сокращается и опасность прободения уменьшается, производят проверочное выскабливание матки и удаление задержавшихся частиц пузырного заноса. После удаления пузырного заноса за женщиной систематически наблюдают в течение 1 —1*/2 лет, чтобы не пропустить возникновения хорионэпителиомы. Хориокарцинома (choriocarcinoma). Хориокарцинома (хорионэпителиома) представляет собой быстрорастущую злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток хориона. Макроскопически она имеет вид сине-багровых узлов или диффузного разрастания в стенке матки. Опухоль располагается на сосудах, поэтому частицы ее заносятся гематогенным путем в разные органы. Метастазы хориокарциномы обнаружи ются во влагалище, легких, мозге, печени, кишечнике и других органах. Отличительной ва особенностью этой опухоли является быстрота возникновения метастазов. 232 Клиническая картина характеризуется наличием ациклических кровянистых (или кровянисто- гнойных) выделений, которые появляются непосредственно после опорожнения матки или позднее. Матка увеличивается, и гда становится зловатой Поздн ера вивается малокровие, повышается емпература, ноу е з т появляются кашель, кровохарканье (метастазы в легкие) и другие нарушения, связанные с возникновением метастазов в томили ином отделе. Метастазы во влагалище имеют вид сине-багровых узлов. Многоводие. Многоводие (hydramnion, polyhydramnios характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод. В норме количество околоплодных вод в конце беременности составляет около 1 лот дол. При многоводии оно достигает 3 — 5 л, иногда 10—12 ли даже больше. Причины возникновения многоводия еще недостаточно выяснены предполагают, что имеют значение инфекционные (в том числе вирусные) заболевания, а также аномалии развития плодного яйца. Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниоти-ческ-им эпителием, таки замедление процесса выведения вод. Поэтому многоводие следует рассматривать как заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной ивсасывающей (резорбционной) функции. Нередко многоводию сопутствуют аномалии развития плода анэнцефалия, волчья пасть, эктопия мочевого пузыря и др, что указывает на общность причин, вызвавших данные аномалии. Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, несовместимости материи плода по резус-фактору; при двойнях многоводие одного плода нередко сочетается с маловодием другого. Обычно многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности. Наблюдается острое их ро ни чес коем ног овод и е . Острое многоводие встречается значительно реже хронического. Острое многоводие развивается быстро, хроническое — постепенно. Клиническая картина характеризуется резким увеличением матки в связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, стеснением соседних органов, подниманием кверху диафрагмы. У беременной появляются одышка, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе. При многоводии нередко возникают поздние токсикозы беременности, тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода. Беременность при слабовыраженном многоводии в большинстве случаев продолжается до физиологического конца. При значительном многоводии нередко (более 20%) наступают преждевременные роды. При остром многоводии обычно возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения, дыхания и других функций. Роды при выраженном многоводии нередко бывают осложненными, Часто наблюдается слабость родовых сил, связанная с перерастяжением матки, снижением ее возбудимости и способности к активным сокращениям. Течение родов бывает затяжным, раскрытие зева происходит медленно. Вовремя излитая вод нередко наблюдается выпадение пуповины или ручки плода, которая располагается рядом с головкой или опускается ниже. Быстрое истечение вод может способствовать несвоевременному отделению плаценты. Пониженная сократительная деятельность матки иногда служит причиной гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Диагностика основывается наряде признаков. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластическая; при очень большом количестве вод матка становится плотной. При ощупывании матки легко определяется флюктуация. Объем живота на уровне пупка больше 100 см, нередко достигает 110—120 см и более много рубцов беременности. В связи с чрезмерным накоплением вод части плода прощупываются с трудом, причем они часто меняют положение в связи с большой подвижностью плода. В связи с много во дием сердечные тоны плода кажутся глухими или не вы лушиваются. При влагалищном исследовании во с время родов выявляется, что плодный пузырь резко напряжен не только вовремя схваток, но ив паузах между ними. Лечение многоводия консервативным способом (антибиотики, бийохинол, диета и др) в большинстве случаев неэффективно. Если нет выраженных расстройств кровообращения и дыхания, следует стремиться сохранить беременность до срока, когда плод будет жизнеспособным при нерезко выраженных симптомах многоводия беременность продолжается до физиологического завершения. При остром многоводии, сопровождающемся нарушениями кровообращения и дыхания, возникает необходимость досрочного родоразрешения. Попытки извлечения вод путем пункции матки через брюшную стенк неэффек ивны и мог т вызвать осложнения (ранени п аценты, кровотечение прокол оболочек у т уел через шеечный канал также не дает нужных результатов воды быстро накапливаются вновь. Приведении родов необходимо применять меры профилактики. В первом периоде рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном раскрытии зева (на 3 — 4 см. Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутр о еннего зева. С этой же целью предлагают вскрыть напряженный пл дный пузырь катетером изменением просвета катетера можно регулировать количество вытекающих вод. После излития вод объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются и схватки нередко усиливаются. При слабости родовых сил назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки, проводят мероприятия по профилактике асфиксии плода. После рождения плода родильнице вводят питуитрин или окситоцин, чтобы предупредить гипотоническое кровотечение. При выпадении пуповины делают попытку к ее вправлению, при неудаче заканчивают роды оперативным путем. Маловодие (oligohydramnion). Маловодием называется такое состояние, когда количество околоплодных вод меньше 0,5 л. При резко выраженном маловодий количество вод менее 100 мл (даже несколько миллилитров весьма редкая аномалия — отсутствие околоплодных вод. Маловодие встречается значительно реже, чем многоводие (3 — 4 случая народов. Причины возникновения маловодия выяснены недостаточно. Возникновение этой патологии обычно объясняется недостаточным развитием амниотического эпителия или понижением его секреторной функции. Возможно, некоторое значение имеет повышенная способность амниона к резорбции околоплодных вод описаны случаи исчезновения околоплодной жидкости, количество которой было обычным. Нередко маловодие наблюдается у одного из однояйцевых близнецов. Это объясняется неравномерным распределением между двумя близнецами крови, циркулирующей в общей плаценте. Однако эти аномалии могут зависеть и от других причин, вызывающих нарушения развития и функции водной оболочки. При маловодии часто возникают осложнения беременности иродов. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при маловодии наблюдаются чаще, чем при нормальном количестве околоплодных вод. Бере- |