Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
199 Для устранения метаболического ацидоза рекомендуется вводить растворы гидрокарбоната (бика ната) натрия внутривенно (100—150 мл 5% раствора) или в клизме. рбо При значител ном истощении прибегают к переливанию крови (80 — 10 мл одно ь группной крови, вводят центрированные растворы сухой плазмы. После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение (витамины, ультрафиолетовое облучение после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных. Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддаются лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве случаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии непрекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии. прогрессирующего похуд икновение ания, протеинурии, цилиндрурии и ацетон урин. В таких случаях возможно возн необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным суточная саливация может достичь 1 ли даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, нона состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др. Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др, способствующие устранению сопутствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза вдень. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально. ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ К поздним токсикозам беременных относятся водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Некоторые авторы к поздним токсикозам относят артериальную гипертензию, возникшую вовремя беременности и не сопровождающуюся другими симптомами (отеки, протеинурия). Однако артериальная гипертензия может быть проявлением гипертонической болезни, обострившейся вовремя беременности. В ряде зарубежных стран (США, Великобритания и др) различают две клинические формы токсикоза преэклампсию и эклампсию. К преэклампсии относят водянку, нефропатию и собственно преэклампсию. В нашей стране 200 Рис. 143. Отеки при водянке беременных. считают нецелесообразным объединение водянки, нефропатии и преэклампсии потому, что они отличаются по клиническому течению, исходу и лечению. В литературе последних лет предлагают выделять так называемые чистые и сочетанные формы поздних токсикозов беременности. К первой форме (чистые, первичные) относят токсикозы, возникающие у женщин, бывших до беременности практически здоровыми. Сочетанными вторичными) считаются токсикозы, возникшие на фоне гипертонической болезни, хронического нефрита, сахарного диабета и других забол в р еваний. Такое деление усло но, но оп авдано потому, что течение и исход сочетанных токсикозов менее благоприятны по сравнению с первой формой заболевания (чистые токсикозы. Водянка беременных, нефропатии, преэклампсия и эклампсия объединены общностью этиологии и патогенеза. Общность патогенеза состоит в том, что первичные патологические изменения для всех форм токсикозов одинаковы (нарушение нервной регуляции, деятельности сосудистой системы и обмена. При развитии токсикоза в патологический процесс вовлекаются новые системы и органы, что определяет возникновение новых симптомов и особенности клинического течения заболевания. Все клинические формы позднего токсикоза представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Эклампсия обычно развивается па фоне преэклампсии или нефропатии. Преэклампсия чаще всего возникает на фоне нефропатии или водянки беременных. Нефропатии нередко предшествует водянка беременных. Первой стадией токсикоза является водянка беременных, конечной, наиболее тяжелой и опасной,—эклампсия. Частота возникновения токсикозов второй половины беременности, поданным разных авторов, различна. Нефропатия на я, поданным одних авторов, у 0,5— 1 % беременных, блюдаетс по наблюдениям других, у 2,3 — 2,7% рожениц. Частота эклампсии, по разным статистическим данным, колеблется от 0,05 до 0,1 %. Заболеваемость эклампсией в последние годы резко снизилась. Водянка беременных (hydrops gravidarum). В поздние сроки беременности иногда возникают незначительные и нестойкие гипостатические отеки в виде пастозности в области стоп и голеней. Эта пастозность, полностью исчезающая после отдыха в постели (горизонтальное положение, не является токсикозом. Водянка беременных характеризуется возникновением отечности, имеющей более стойкий характер. Заболевание начинается во второй половине беременности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем отечность стоп и голеней при дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы (рис. 143). При тяжелом течении заболевания отек распространяется на туловище и лицо. Обычно отеки развиваются постепенно. Только у некоторых больных отеки достигают больших размеров в течение короткого времени. Различают четыре степени распространения отеков при водянке беременных I степень — отеки нижних конечностей, II степень — отеки нижних конечностей и стенки живота, III степень — отеки ног, стенки живота и лица, IV степень — общая отечность. Такое деление отеков признается не всеми акушерами. 201 Вследствие задержки жидкости в организме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы тела составляет 200—350 в неделю, при отеках 500—7 0 г и более Иногда при ебольшой отечности ноги г — 0 н пастозности масса тела значительно возрастает за счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом возвешивании беременной (не менее одного раза в неделю, измерения суточного диуреза (который обычно уменьшается, применение волдырной пробы Мак-Клюра — Олдрича. При водянке беременных жидкость накапливается в тканях, главным образом в подкожной клетчатке скопления жидкости в серозных полостях (брюшинная, плевральная и др) обычно не бывает. Накопление жидкости связано с нарушением водно-солевого обмена и повышением проницаемости капилляров. В тканях задерживаются хлористый натрий и жидкость, поступающая из сосудов, проницаемость которых повышена. В морфологической картине крови особых изменений нет при выраженной водянке наблюдается гипопротеинемия и повышается содержание хлоридов. При водянке беременных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. Артериальное давление нормальное, функция почек не нарушена, белок в моче отсут н в е ствует. При арастании отеко значительно снижается диурез. Обще состояние беременной не нарушается только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенная жажда. Течение водянки беременных затяжное отеки то уменьшаются, то вновь нарастают. Обычно они исчезают при соблюдении постельного режима и соответствующей диете, но могут появиться вновь п в связи с ереходом к обычному образу жизни. Иногда отеки исчезают до родов. В большинстве случаев водянка проходит бесследно после родов. Примерно у 20% беременных при неправильном режиме водянка может перейти в следующую, более тяжелую стадию токсикоза — нефропатию. Лучшими мерами профилактики водянки беременных являются соблюдение гигиенических правил, соответствующее питание, нормальный образ жизни. Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной большое значение имеет еженедельное взвешивание. Лечение заключается в ограничении жидкости и солей. Назначается гипохлоридная диета (3 — 5 г соли в сутки, количество жидкости ограничивается до 700—800 мл вдень. Рекомендуют пищу, содержащую много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо и рыба и др, углеводы (300—500 г в сутки употребление жиров ограничивают (дог в сутки. При выраженных или небольших, но стойких отеках беременных направляют в стационар. При значительных отеках необходимы постельный режим, строгое ограничение жидкости до 300—500 мл, разгрузочные дни один разв неделю, когда больная получает творог (до 1 кг) с сахаром (150 — 200 г) или яблоки (1 — 1,5 кг. Назначают витамины внутривенно — глюкозу , (20—40 мл 40% раствора, внутрь хлорид аммония (по 1 столовой ложке 5% раствора 3 — 4 раза вдень. При значительных отеках назначают дихлотиазид (гипотиазид) по 0,025 г 1 —2 раза вдень в течение 3 — 4 дней после 2 дневного перерыва дихлотиазид дают снова в течение 3 — 4 дней. В дни приема дихлотиазида назначают хлорид калия (по 1 г 3 раза вдень для предупреждения гипокалие-мии). В те дни, когда дихлотиазид отменяют, применяют хлорид аммония или диакарб фону ка рит) по 0,25 г 1 - 2 раза вдень. Рекомендуются препараты валерианы, настойка пустырни и другие седативные средства (по показаниям. 202 Нефропатия беременных (nephropathia gravidarum). Нефропатия чаще всего развивается на фоне своевр менно не распознанной ил недостаточно правильно леченной е и водянки беременных. Реже симптомы нефропатии возникают без предшествовавшей стадии позднего токсикоза — водянки беременных. Для нефропатии беременных характерна триада симптомов отеки, повышение артериального давления (гипертензия) и наличие белка в моче (протеинурия). Однако при нефропатии нередко выражены не три, а два из указанных выше симптомов гипертензия и отеки, гипертензия и протеинурия, отеки и протеинурия. Отеки могут быть резко выраженными или незначительными и даже скрытыми в некоторых случаях этот симптом клиническими методами исследования не выявляется. Повышение артериального давления (наиболее постоянный симптом нефропатии) является клиническим проявлением основного патогенетического фактора позднего токсикоза — нарушения нервно регуляции функции сосудисто системы. Артериальное й й давление при нефропатии повышается в различной степени. При тяжелом течении заболевания максимальное (систолическое) давление достигает 180 — 200 мм рт. ст. и выше иногда оно не превышает 135—140 мм рт. ст. У больных с нефропатией, страдавших до беременности сосудистой гипотонией, повышение артериального давления иногда проявляется в том, что оно достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом нефропатии является повышение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным. При нефропатии беременных повышается и диастолическое (минимальное) давление, что связано с возрастанием тонуса артериол и периферического сопротивления. Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции функций сосудистой системы проявляются не только в повышении артериального давления нередко наблюдается неравномерное повышение (асимметрия) артериального давления в сосудах правой и левой половин тела, изменение прессорно-депрессорных реакций в ответ на термические и другие раздражители, лабильность или торпидность реакций или их извращение. Для нефропатии характерен спазм артериальных и расширение венозных отделов капилляров, спастическое состояние артериол, замедление тока крови в капиллярной системе, повышение проницаемости стенок мельчайших сосудов и повышенный выход из крови в ткани электролитов, воды и мелкодисперсных сывороточных белков (альбуминов. Нарушение крово ч с и обращения в системе капилляров от етливо выявляет я при кап лляроскопии и офтальмоскопии. При выраженных формах нефропатии офтальмоскопически нередко обнаруживается ужение артерий и расширение вен глазного дна, а иногда и отек с сетчатки. При нефропатии (особенно при тяжелом и затяжном течении) нередко снижается количество циркулирующей крови (гиповолемия). Протеинурия относится к наиболее характерным признакам нефропатии беременных. Обычно вначале в моче появляются следы белка по мере развития токсикоза протеинурия возрастает. Наличие следов белка должно насторожить врача увеличение его до 1 гл и более дает основание считать это явление признаком нефропатии. Содержание белка в моче при нефропатии может достигать высоких цифр, нов большинстве случаев не превышает 5 — 8 гл. Причиной возникновения прогеинурии является повышение проницаемости сосудов почечных клубочков, которое является проявлением общих изменений, пр исходящих в сосудистой системе. При длительном спазме сосудов почек о происходит изменение их трофики, протеинурия возрастает, появляются гиалиновые цилиндры. При тяжелом течении нефропатии и дальнейшем ухудшении функции почек в моче появляются зернистые и даже носко-видные цилиндры. Нередко снижается диурез. 203 Характерные для нефропатии сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода к тканям выраженным формам нефропатии обычно сопутствует гипоксия, в связи с чем ухудшаю гея окислительные процессы, возникают изменения не только в водно-солевом, но ив белковом и жировом обмене. В организме увеличивается количество недоокисленных продуктов, уменьшается резервная щелочность крови, возникает склонность к ацидозу. Изменения в обмене веществ выражаются также в уменьшении общего количества белков в сыворотке крови, изменении соотношения белковых фракций в сторону увеличения глобулинов, в склонности к гиповитаминозу. При тяжелом и длительном течении нефропатии не только возникают изменения функций нервной, сосудистой и выделительной (почки) систем, но также изменяются функции печени (белковообразовательная, антитоксическая, углеводная и др, кроветворных органов (анемия, лейкоцитоз, нейгрофилез, лимфопения) и некоторых желез внутренней секреции. В частности, нередко возникают дистрофические изменения и кровоизлияния в плаценте. Различают три степени тяжести нефропатии. Первая степень тяжести характеризуется небольшими отеками, умеренной гипертензией (артериальное давление не выше 150/90 мм рт. ст. при исходном нормальном уровне) и наличием белка в моче до 1 гл. Вторая степень тяжести выраженные отеки, артериальное давление повышается до 40% от начального уровня (выше 150/90 до 170/100 мм рт. ст. при исходном уровне 120/70 мм рт. ст, белок в моче — до 2 — 3 гл. Третья степень тяжести резко выраженные отеки, повышение артериального давления более чем на 40% от исходных данных (максимальное — выше 170— 180 мм рт. ст, выраженная иротеинурия (белок - выше 3 гл, цилиндрурия и олигоурия. Такое деление неф опа ии пр знается не всеми, отому что нестрогой сопряженности в рт и п т возрастании тяжести указанных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия. Многие акушеры различают легкую (1 тепень) и тяжелую (И — III степень) формы нефропатии беременных. с Нефропатия беременных нередко возникает на фоне предшествовавших заболеваний гипертоническая болезнь, нефрит и др) и чаще наблюдается у первобеременных. Нефропатия обычно возникает в последние месяцы беременности, имеет затяжное течение и нередко продолжается до родов (проявления ее то ослабевают, то усиливаются. После родов наступает выздоровление. Однако после тяжелой и длительно протекающей нефропатии нередко остаются последствия в виде стойкой гипертензии. Нефропагия представляет опасность в связи с возмо к е я жностью перехода в преэклампсию и э лампсию. Это относится прежд всего к т желым и затяжным формам, а также к нефропатии, начавшейся задолго до конца беременности. Чем раньше начинается нефропатия и чем тяжелее ее течение, тем хуже прогноз для матери (переход в преэклампсию и эклампсию) и плода. При этих особенностях течения нефропатии может возникнуть задержка развития плода в таких случаях у новорожденных выявляются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. При тяжелом и затяжном течении нефропатии иногда происходит преждевременное прерывание беременности в некоторых случаях плод погибает до наступления родов н. Неблагоприятные исходы для плода чаще наблюдаются при ефропатии, возникшей на фоне гипертонической болезни, нефрита и других заболеваний. Течение родов у больных с нефропагией может быть обычным, но нередко возникают осложнения асфиксия плода, аномалии родовых сил, кровотечения и др вовремя родов увели пс чивается угроза ерехода нефропатии в следующую стадию ток икоза (преэклампсия. эклампсия. 204 Диагностика нефропатии не представляет затруднений ее признаки выявляются с помощью общепринятых методов исследования (осмотр, взвешивание, измерение артериального давления, исследования мочи, крови и т. д. Нередко возникает необходимость дифференцировать нефропатию от нефрита. Для последнего характерны соответствующие анамнестические данные, содержание в моче не только цилиндров, но также лейкоцитов и эритроцитов, гипертрофия левого желу а е и дочка сердц , повышени содержания остаточного азота в крови др. Лечение проводится в стационаре госпитализация необходима даже при легких, скрытых формах нефропатии. Больной назначают постельный режим, создают условия эмоционального и физического покоя назначают ги-охлоридную и преимущественно молочно- растительную диету количество соли ограничивают дог, жидкости - до 700 — 800 мл в сутки количество жиров сокращают дог вдень (сливочное и растительное масло. Больная должна получать полноценные белки (отварное мясо, рыба, творог, кефир) из расчета 2 г на 1 кг массы тела беременной, а также углеводы (дог в сутки. Пища должна содержать витамины свежие фрукты, овощи, соки при их недостатке необходимо вводить препараты витаминов. При выраженной гипопротеинемии можно вливать внутривенно раствор сухой плазмы. С целью выведения из организма продуктов нарушенного обмена веществ назначают разгрузочные дни (творог или яблоки. Для улучшения белкового обмена рекомендуют метионин по 1 г 2 — 3 раза вдень, а также парентеральное введение белковых препаратов. Имеет большое значение применение седативных средств (настой пустырника, препараты валерианы, триоксазин и др, а также снотворных, если применение успокаивающих средств недостаточно для нормализации сна. Снижению артериального давления рефлекторным путем могут способствовать иглоукалывание, согревание кожи поясницы в области почек. При наличии выраженных отеков применяют хлорид аммония, дихлотиа-зид, диакарб. Основным влечении нефропатии является устранение нарушений деятельности сосудистой системы. Применяю различные средства, снижающие повышенное артериальное давление и т способствующие устранению гипоксии и расстройств обмена, связанных с нарушениями функций сосудистой системы. В течение первых суток рекомендуют сульфат магния (по 20 мл 25% раствора 4 раза в сутки внутримышечно на й ив последующие дни дозу препарата уменьшают в зависимости от степени снижения артериального давления и состояния больной. Сульфат магния оказывает гипотензивное действие, способствует повышению диуреза, понижает возбудимость нервной системы 1 Сульфат магния можно вводить путем электрофореза, а также применять вместе с аминазином (противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов и др при этом суточную дозу обоих препаратов уменьшают вдвое. Инъекции сульфата магния (15 — 20 мл 25% раствора 2 раза вдень) чередуют с введением аминазина (1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1—2 раза вдень или внутрь по 0,025 г 1 — 2 раза вдень. Аминазин можно применять в сочетании с резерпином (по 0,0001—0,00025 г или 0,1-0,25 мг внутрь 2 — 3 раза вдень в течение 1 — 2 нед, димедролом или пипольфеном. Применение аминазина может вызвать значительное падение артериального давления, поэтому необходимо внимательное наблюдение за больной. Можно рекомендовать и другие препараты, способствующие снижению артериального давления эуфиллин, дибазол в сочетании с глюкозой и др, а также бро- 1 Суточная доза сульфата магния не должна превышать 20 — 22 г курсовая — дог сухого вещества. |