Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
177 указывает на асфиксию главным симптомом внутриутробной асфиксии является нарушение сердцебиения плода. С целью предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 1 % раствора папаверина или другие спазмолитические средства. С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю кровати. Для этого й конец кровати вдвигают подголовной. Под крестец подкладывают валик для уменьшения ножно угла на таза. С этой же целью некоторые акушеры рекомендуют роженице прижимать руками бедра к накло животу вовремя потуг. При дах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа а) рождение плода до пупка 2) рождение ро плода от п пка до нижнего угла лопаток 3) рождение ручек 4) рождение головки. Как только плод родится у до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление сосудов пуповины ведет к асфиксии плода Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в ближайшие минуты, плод родится в асфиксии. Прижатие пуповины дольше 10 мин обычно ведет к гибели плода. Помимо прижатия пуповины, плоду может угрожать отслойка плаценты. После рождения нижней части туловища объем матки резко сокращается, что может привести к отслойке плаценты (частичной или даже полной. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима умелая и скорая акушерская помощь. Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно. Потягивание за ножку или паховый сгиб проти опоказано. Преждевременное потягивание ведет к нарушению членорасположения, запрокидыванию в ручек разгибанию головки. Когда плод родится до пупка, надо проверить, не натянута ли пуповина. и Натяжение следует ослабить. Если натяжение не ослабевает, пуповину надо пересечь и ускорить роды. Если пуповина проходит между ножками, ее нужно осторожно освободить через заднюю ягодицу. После проре о книзу. зывания ягодиц туловище осторожно поддерживают, чтобы оно не свисал При правильном течении родов рождение верхнего отдела туловища и головки завершает я быстро. с Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к гру ой клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством дн того, о ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться. чт Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно ив том отношении, что происходит доста ых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки точное расширение родов объем ножками значительно больше (в среднем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми см т без препятствий. ) объема головки (32 — 34 см, поэтому рождение ее происходи Т е х ник ару ч ног оп особ я по Ц о в ь я но при чи о ом предлежании иву ст ягодичн заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца (рис. 131, л. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, но продолжению оси родового канала. По мере 178 Рис. 131. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании. а — захватывание туловища б — по мере рождения туловища руки передвигаются к половой щели. рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине (рис. 131,6). Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения лечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки п самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и туловище плода кзади (книзу. При этом отклоняют передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно при этом туловище следует аправлять кверху. н Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо — Левре . Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано стем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту ания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью НА. Цовьянов изгн предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева. Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные иложенной к вульве, препятствуют преждевременному половые органы роженицы и ладонью, пр выпадению ножек из влагалища (рис. 132). Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание. Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги. 179 Рис. 132 Ру ное при ножных пре лежаниях по Цовьянову. ч пособие д На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4—5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний. В некоторых случаях ручное пособие вьянову не предупреждает преждевременного выпадания по Цо ножек и затруднений при выведении руч головки. В таких случаях переходят к так называемому ек и классическому ручному пособию тек акушерской помощи, которая применяется на третьем и етвертом (реже с третьего) этапах родов при тазовом предлежаний; до пупка или нижнего угла ч лопаток родится самостоятельно. Таким образом, классическим ручным пособием плод называется совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежаний (см. с. 461) Освобождение ручек и головки при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (извлечение) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции плода принципиально. Экстракция за тазовый конец — акушерская операция, при которой искусственно воспроизводятся все четыре этапа родов при тазовом предлежаний и плод извлекается полностью (от пяток до темени. Ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения нижнего отдела туловища с целью освобождения ручек и головки (если их рождение не совершается в течение 2 — 3 мин. При заднем виде тазовых предлежаний возникают серьезные осложнения, особенно при освобождении ручек и головки. В процессе родов задний вид нередко переходит в передний. Туловище медленно вращается по продольной оси и спинка поворачивается кпереди. Если самопроизвольный поворот не совершается, прибегают к следующему пособию с целью переведения заднего видав передний. Выпавшую заднюю ножку задерживают рукой, подтягивают книзу и одновременно осторожно перемещают ее по направлению к симфизу с таким расчетом, чтобы она стала передней. Одновременно происходит поворот туловища. При заднем виде чисто ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивают вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде. При осложненном течении родов (сочетание с экстрагенитальными заболеваниями, узкий таз, упорная слабость родовых сил, аномалии предлежания плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, асфиксия плода и др) возникают показания для кесарева сечения. 180 Третий период родов при тазовых предлежаниях имеет обычное течение. Послеродовой периоду большинства родильниц протекает нормально. Однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких тканей родовых путей. Имеет значение более частое применение пособий и хирургических вмешательств в связи с возникающими осложнениями. Про для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях,— чаще возникают гноз асфиксия и родовые травмы. Новорожденные нуждаются в особо тщательном наблюдении и уходе. Глава. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов называются многоплодными. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя плодами — о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. Для человека типичны беременность ироды одним плодом. Многоплодная беременность встречается сравнительно редко. Течение многоплодной беременности иродов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при беременности иродах одним плодом. Поэтому многоплодную беременность ироды относят к разделам, пограничным между физиологическими патологическим акушерством. По статистическим данным, частота рождений близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%. Причины этих колебаний не выяснены возможно, они зависят от степени точности учета близнецов, влияния климатических, экономических и других факторов. Частоту многоплодной беременности можно определить (по Хейлину) следующим образом двойни встречаются один раз народов, тройня — один раз на 80 2 . Однако эта формула не определяет истинной частоты многоплодной беременности, а лишь дает приближенное представление о ней. Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Многоплодной нередко бывает беременность, возникшая после стимуляции овуляции. В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. Гесслер сообщило женщине, которая в течение 33 лет замужества родила 44 ребенка (13 двоен, 6 троен у одной из ее сестер был 41 ребенок, у другой — 23. Бергер представил сведения о женщине, которая залет половой жизни имела 30 беременностей, из них 4 двойни, 2 тройни сама она была из двойни. И. И. Родионова наблюдала женщину, дважды родившую двойню мать и бабушка по нескольку раз рожали двоен. Имеется сообщение о генеративной функции женщины из четверни, муж которой был из двойни из 11 беременностей было 3 двойни, 6 троен, 2 четверни. В наблюдении Цондека роль наследственности проявляется особенно отчетливо. Женщина от первого мужа родила подряд 9 двоен, от второго — 3 раза по одному плоду. Первый муж был из двойни, в семье второго мужа близнецов не было. Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет возраст матери чаще она наблюдается у пожилых женщин. Сведения о преобла- 181 Рис Фолликул, содержащий три яйцеклетки дании многоплодной беременности среди повторнородящих женщин после тщательных статистических исследований неоднородные. Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, характеризующихся ее раздвоением матка двурогая, имеющая в полости перегородку, и др. При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены. Из экспериментальной эмбриологии известно, что многоплодие может зависеть от гормональных воздействий, оплодотворения так называемых старых яйцеклеток (не непосредственно после овуляции, а через сутки и более. Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления, возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение этих факторов в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено. Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония). Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д) яйцеклеток, называются двуяйцовыми много он яйцовыми), возникшие из одной — д ояйцовые. Происхождение двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов) может быть следующим. Возможно одновременное созревание (и овуляция) двух или более фолликулов водном яичнике (ovulatio uniovarialis). Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis). О таких вариантах происхождения двуяйцовых двоен (многояйцовых близнецов) свидетельствуют обнаружение при хирургических вмешатель- Рис. 134. Яйцеклетка с двумя ядрами Рис. 135. Две яйцеклетки, имплантировавшиеся в матке на значительном расстоянии друг от друга. Каждый плод имеет собственную плаценту (1), амнион (2), гладкий хорион (5), decidua capsularis (4). Рис. 136. Две яйцеклетки, имплантировавшиеся близко друг к другу, плаценты (Л почти соприкасаются, каждый плод имеет собственный амнион (2) и гладкий хорион (3), decidua capsularis общая (4). ствах двух и более желтых тел одного возраста водном или обоих яичниках. Возможен третий способ происхождения двуяйцовых (много яйцовых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших водном фолликуле (ovulatio unifollicularis). Яичники, содержащие фолликулы с двумя и более яйцеклетками, описаны в литературе (рис. Происхождение одно яйцо вы х близнецов объясняется различно. По-видимому, чаще всего возникновение однояйцовых двоен (троен и т. д) бывает связано с оплодотворением я ее ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида и йцеклетки, имеющей два и бол образуется зародышевый зачаток. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами (рис. 134). Существует другой механизм происхождения однояйцовых близнецов единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части из каждой части образуется зародыш (плод. Причины деления зародышевого зачатка в условиях клиники еще не выяснены. Экспериментальное исследование указывает, что удвоение зародыша может произойти в результате изменения условий среды. Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, два однояйцовых и один одиночный плод. Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми или представляют дважды двойню или тройню с одним одиночным плодом. Как уже упоминалось, среди общего числа близнецов преобладают двойни. Поэтому при изложении вопросов, относящихся к многоплодной беременности, обычно освещают течение беременности иродов при двойнях. Следует 183 Рис. 137. Послед при двуяйцовых двойнях. Перегородка между ам-ниотическими полостями состоит из четырех оболочек двух амнионов (1) и двух гладких хорионов (2). считать, что двуяйцовые двойни встречаются во много раз чаще однояйцовых. Поданным И. Ф. Жорданиа, двуяйцовые двойни встречаются враз чаще однояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беременностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85 % случаев, однояйцовые — в 15 % случаев по И. Канаеву, разнояйцовые близнецы составляют 75 %, однояйцовые — 25 %. Двуяйцовая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоятельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развивается своя водная и ворсистая оболочки в дальнейшему каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов. Если оплодотворенные яйцеклетки внедрились далеко друг от друга, плаценты бывают совершенно раздельными каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis) (рис. 135). При имплантации на близком расстоянии оба плодных яйца, имеющих собственный амнион и хорион, окружены общей децидуальной оболочкой края обеих плацент соприкасаются или так тесно примыкают друг к другу, что образуют как бы единую плаценту. В де ст ительности это слияние й в плацент только кажущееся, внешнее каждая из близкорасположенных плацент является самостоятельной, имеет отдельную сосудистую сеть (рис. 136); лишь в ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы. Это может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. 184 Рис. 139. Послед при однояйцовых двойнях. Перегородка между двумя амниотическими полостями сос двух тоит из оболочек (два амниона). В том, что плаценты самостоятельные слияние кажущееся, легко убедиться при рассмотрении оболочек каждый плодный мешок имеет свою водную и ворсистую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек двух водных и двух ворсистых (рис. 137). Эти оболочки легко отделяются друг от друга. Капсульная оболочка с ростом беременности подвергается атрофии и при осмотре оболочек не определяется. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе девочки) и разнополыми (мальчики девочка. Группа крови у них может быть одинаковой и различной. Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту (риса сосуды (как артериальные, таки венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с помощью многочисленных анастомозов (рис. 138,5). Водная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня) (рис. 139). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (моноамниотическая двойня. В подобных случаях нередки сращения, вернее неполное расщепление близнецов в области туловища или другой части тела (см. главу XVII). Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки, похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая. При решении вопроса о двуяйцовом или однояйцовом происхождении двоен обычно пользуются данными осмотра плаценты (общая, две соприкасающиеся) и оболочек. Важное значение имеет определение количества листков, составляющих перегородку меду двумя плодными мешками (два или четыре. ж При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следующим образом амнион — хорион, хорион — амнион (см. рис. 135); при однояйцовой амнион — амнион (см. рис. 139). Установлено, что в редких случаях однояйцовые близнецы могут иметь раздельную хориальную оболочку. Поэтому для достоверного определения разно- или однояйцовых близнецов, кроме осмотра оболочек и плаценты, прибегают к выявлению признаков сходства. Важн ми признаками для диагноза ы служат: группа крови (и другие факторы крови, цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов и т. д. У однояйцовых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцовые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры. |