Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
151 способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой — кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшиеся части оболочек не требуют внутриматочного вмешательства они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями из матки. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, у тановленных с санитарным надзором. Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки ма з п из нщ см ат тки с помощью еркал ро водят у всех же ин. Особенно внимательно следует о атрив ь шейку матки у первородящих, так как разрывы у них возникают особенно часто, а также у родильниц, перенесших родоразрешающие акушерские операции (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец и др. Разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпаданию половых органов. Разрывы шейки матки могут приветик появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти с патологические процессы могут создать условия для возникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно ушивать непосредственно после родов. Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний. За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч (ранний послеродовой период. При этом обра ают внимание на общее состояние женщины, пределяют пульс, справляются о самочувствии, щ о периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда впервые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи. Глава ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Об зболивание ро ов отно ится к важнейшим проблемам а ушерства. зуч нию еоретических ед с к И е т основ и методов обезболивания родов посвящены многочисленные исследования как в Советском Союзе, таки за рубежом. Большое внимание к проблеме обезболивания родов является выражением гуманного отношения врача к женщине-матери, отражает его стремление избавить роженицу от родовой боли и связанных с ней отрицательных эмоций. 152 У большинства женщин роды сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых варьирует в широких пределах. Многие роженицы испытывают сильнейшие боли, особенно вовремя раскрытия шейки и изгнания плода. Стремление снять или облегчить родовые боли возникло давно, еще в древние времена. Однако научно обоснованные методы обезболивания родов предложены лишь впервой половине XIX века, когда было открыто обезболивающее действие эфира и других веществ. Эфир в акушерской практике впервые применил НИ. Пирогов при наложении щипцов (1847). В дальн м стали пользоваться с целью обезболивания родов. В х годах ейшем эфиром и хлороформо прошлого предложил для обезболивания родов смесь хлороформа с алкоголем. столетия НА. Сочава Впослед для пр алг морфина ствии обезболивания родов именялись многие средства закись азота, хлор идрат, гидрохлорид и другие наркотики, барбитураты, сульфат магния в сочетании с омнопоном, раствор новокаина и др. Были рекомендованы различные схемы применения обезболивающих средств, испытаны разные сочетания наркотических и других аналгезирующих препаратов. Появились сообщения о применении гипноза с целью устранения родовых болей. Вопросами обезболивания родов занимались крупные акушеры нашей страны, нов дореволюционной период обезболивание родов проводилось лишь в некоторых учреждениях, преимущественно в акушерских клиниках. После Великой Октябрьской социалистической революции были созданы условия для углубленного изучения новых методов обезболивания родов и для широкого применения их во всех городских и сельских родовспомогательных учреждениях. Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (МС. Малиновский, К. К. Скробанский, Г. Г. Гентер, А. Ю. Лурье, А. П. Николаев, КМ. Фигурнов, КН. Жмакин, ФА. Сыроватко и др. В 1936 г. А. Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны. Массовое обезболивание родов проводится не только в крупных, но ив небольших городских и сельских родовспомогательных учреждениях. К выполнению этой задачи привлечены практически все врачи и многие акушерки, работающие в акушерских учреждениях. Разрабатываются новые методы аналгезии, изучается влияние обезболивания на течение родов, организм материи плода, выясняются механизмы возникновения родовых болей и роль их в течении и исходе родов. Результаты изучения механизмов возникновения родовых болей послужили теоретической основой современных методов обезболивания родов. Вовремя родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в том числе у внутреннего и наружного зева шеечного канала, параметрии, крестцово-маточных, главных (кардинальных) и круглых связках матки. В периоде изгнания происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов. Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатурой матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата, при сильных схватках и потугах. Источником возникновения родовой боли является также сдавление (при схватках) кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами. В возникновении родовой боли особое значение имеет раздражение нервных элементо шей и матки в к в процессе сглаживания ее и раскрытия наружного зева. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему, достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра отсюда болевы импу ьсы поступаю в кору больш о мозга, г е болевые азд жения, воспринимаемые ел тог др ра нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения. Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга. В процессе проведения болевых раздражений в центральную нервную систему возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, в паху, верхних отделах бедер. Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки главным образом шейки, связочного аппарата, промежности и наружных половых органов. Установлено, что в формировании родовых болей существенную роль играет условно рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель. Опыт показывает, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности болей в родах и что страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли резко снижает возбудимость коры большого мозга, усиливает деятельность подкорковых образований, способствует нарушению нормальных взаимоотношений между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами. Это способствует тому, что в кору большого мозга поступают (прорываются) импульсы, остающиеся в норме под порогом ощущений. Страх способствует усилению болевых ощущений и возникновению их при наличии слабых (подпороговых) раздражений нервных окончаний. Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй, психогенный, компонент родовой боли. Условнорефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением. Эти данные о сущности родовой боли послужили теоретической основой для поиска новых принципов и методов обезболивания родов. Учение о родовой боли обогатилось наблюдениями, свидетельствующими, что болевые ощущения при родах необязательны и не являются необходимым условием для правильного течения их. Нередко наблюдаются малоболезненные роды, имеющие нормальное течение. Более того, наблюдения за роженицами показали, что сильные и длительные боли истощают нервную систему и причиняют вред организму. Боли сопутствует повышение содержания гистамина, катехоламинов, кислых продуктов обмена, что влияет на нервную систему и вызывает утомление роженицы. Чрезмерно сильные боли могут вызвать нарушения родовой деятельности слабость, нерегулярные схватки и потуги. Было выяснено благоприятное влияние обезболивания на течение родов (снижение числа ослож ет восстановлению нарушенной родовой нений). Устранение родовых болей нередко способству деятел о ьн сти и благоприятному окончанию родов. Исследование природы родовой боли и результаты практического применения аналгезирующих средств послужили стимулом для дальнейшего изучения методов обезболивания родов фарма ой подготовки кологическими препаратами и разработки системы психопрофилактическ береме ы нн х к родам. Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы 1) психопрофилактическая подготовка к родам 2) методы обезболивания при помощи фармакологических средств. К первой группе примыкает 154 ноне й) метод словесного воздействия внушением (гипноз. Вторая группа включает отождествляется сне приме н ковой не ие аналгезирующих, нейроплегичесих, психотропных средств, регионарной и проводни анест ез легкие (ингаляция, прямую кишку, подкожно, езии. Обезболивающие средства вводят внутрь, чер внутривенно и т. д. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Основы ее заложены К. И. Платоновым и И. И. Вельвовским. В разработке теоретических основ, усовершенствовании метода и его популяризации большая заслуга принадлежит А. П. Николаеву, ФА. Сыро-ватко, АИ. Долину и другим акушерами физиологам. Основу данного метода подготовки к родам представляет учение о сущности родовой боли, краткое содержание которого изложено выше. Существенное значение имеет положение, что в формировании родовой боли, кроме раздражения нервных окончаний матки (и других отделов родовых путей, аствует уч условнорефлекторный компонент, связанный с воздействием на вторую сигнальную систему, а также признание ведущей роли коры большого мозга в возникновении болевых ощущений. К основам психопрофилактического метода относится также положение о необязательности боли для нормального течения родового акта и зависимости интенсивности болевых ощущений от особенностей нервной системы роженицы. Известно, что раздражение нервных элементов матки и других отделов полового аппарата при родах происходит всегда. Однако степень болевых ощущений у рожениц бывает различной в зависимости от функционального состояния нервной системы. У некоторых женщин роды протекают с незначительной болью или бывают даже безболезненными. Многие роженицы испытывают умеренные боли и терпеливо их переносят, не испытывая страха, ведут себя спокойно, выполняют указания врача. Такие реакции на болевые раздражения наблюдаются обычно у спокойных, уравновешенных женщин. Женщины с неуравновешенной нервной системой подвержены страху и другим отрицательным эмоциям у этих женщин порог болевой чувствительности низкий, поэтому раздражения нервных элементов, связанные со схватками и потугами, воспринимаются как сильные боли. Роженицы беспокойны, плохо выполняют указания врача, мешают вести роды. Следовательно, при наличии одинаковых раздражений нервных окончаний полового аппарата ответная реакция рожениц бывает различной. Степень болевых ощущений меняется в зависимости от характера деятельности высшего отдела центральной нервной системы. Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам — снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль необязательна. Воздействие на кору большого мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевых ощущений. Женщину следует убедить в возможности почти безболезненного течения родов при условии правильного поведения. В процессе психопрофилактической подготовки женщине внушают необходимость спокойного и активного поведения вовремя родов. Ее знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими 155 в разные периоды родов при этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки, способствует снижению или устранению боли. Психопрофилактическая подготовка к родам представляет собой систему мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 нед до родов и вовремя них. Вовремя беременности тщательно знакомятся с анамнезом, проводят общее и акушерское исследования по общепринятым правилам. Выясняют отношение женщины к беременности, наличие страхов и опасений. С самого начала беременности стремятся устранить страх перед родами, создать положительные эмоции. Благоприятное воздействие на психику оказывается в течение всей беременности, при каждом посещении консультации. С 35 й недели беременности с женщиной проводят специальные занятия, вовремя которых ее знакомят стечением родов, обучают правильному поведению и приемам, способствующим обезболиванию родов. Для проведения занятий в консультации выделяется особый кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи. Если выделить кабинет невозможно, занятия проводят в обычном кабинете в специально отведенные часы. При соответст ующей редварительной подготовке (ус ранение страха и опасений, создание в п т положительных эмоций) вовремя обычных посещений консультации можно ограничиться проведением четырех занятий за 4—5 нед до родов. Рекомендуются следующие порядок и содержание занятий. Первое занятие. Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, об изменениях, происходящих в организме в связи с беременностью подчеркивают, что все это обеспечивает нормальное течение родов. Роды освещают как нормальный физиологический акт, дают представление о трех периодах родов. З акомят женщ нс особенностям первого периода родов, ни и рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятие о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем описывают процессы, происходящие в женских половых органах роженицы в первом перио сходящих изменений, связанных с раскрытием де родов подчеркивают физиологический характер прои шейки х вод. Обращают внимание на то, что роды матки, разъясняют роль, плодного пузыря, околоплодны протекают при известной затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина вовремя родов сохраняла силы к решающему моменту родового акта — изгнанию плода. Для этого вовремя родов необходимы спокойное положение, правильное питание, выполнение указаний медицинского персонала. Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток ив течение всего периода первого периода родов. Беременных обучают следующим специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов и снижению болевых ощущений. Лежать спокойно. Вовремя схваток глубоко и ритмично дышать. 3. Сочетать вдохи выдох с легким поглаживанием нижней половины живота кончиками пальцев обеих рук, проводимым от средней линии живота над лобком кнаружи и вверх. Поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании с дыханием. Прижимать кожу к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передневерхних остей и у наружных углов крестцового ромба. При прижатии у передневерхних остей ладони располагаются вдоль бедер, прижатие же совершается кончиками больших пальцев. Прижатие у наружных 156 углов крестцового ромба производится подкладыванием кистей рук роженицы, сжатых в кулаки. Считать схватки. В паузах между схватками отдыхать и по возможности дремать. Беременные должны хорошо усвоить приемы и точно выполнять их в определенной последовательности, указываемой персоналом. Третье занятие. Беременных знакомят стечением родов во втором и третьих периодах и характером ощущений роженицы. Рекомендуют рациональные положения вначале ив конце периода изгнания. Обучают как задерживать дыхание при потугах. Разъясняют, что для усиления эффективности потуг нужно после глубокого вдоха задержать дыхание нас, что способствует увеличению мышечного напряжения, и повторять это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Знакомят стечением последового периода, продолжительностью и характером схваток. Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на предыдущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. Знакомят с порядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями вовремя родов (наружное и влагалищное исследование, внутривенное введение глюкозы, вдыхание кислорода и пр. Разъясняют необходимость строгого выполнения всех указаний медицинского персонала, регулярного питания вовремя родов. Если при предыдущих посещениях консультации психопрофилактическая подготовка в должной мере не проводилась и впервые осуществляется с 35 й недели, тов таком случае требуется 5 или 6 занятий. Если проводится 6 занятий, содержание их кратко сводится к следующему. Первое занятие посвящают обследованию беременной, устранению страха и опасений. На втором занятии знакомят с основами физиологии родов и обосновывают возможность их безболезненности. На третьем занятии объясняют особенности первого периода родов и рассказывают о приемах обезболивания в периоде раскрытия. Четвертое занятие посвящают второму и трет у периодам родов (основные физиологические ьем процессы, ощущения, приемы обезболивания в периоде изгнания. На пятом занятии рассказывают о функции материнства, шестое — посвящают ознакомлению с симптомами начала родов, режимом родильного дома и напоминают данные ранее рекомендации. Дл закреп ения условных вязей, новь создаваемых вовремя занятий в консультации, необходимо ял св рекомендовать беременным повторять дома усвоенные ими приемы. Эффект психопрофилактической подготовки в значительной мере зависит от организации работы в родильном доме, поведения медицинских работников. В родильном доме должна быть уютная, спокойная обстановка очень важно приветливое отношение к роженице. В присутствии роженицы не допускаются посторонние разговоры и рассуждения об осложнениях родов. Неправильное поведение медицинского персонала (неосторожные разговоры, недостаточно внимательное отношение к роженице) может снизить результаты психопрофилактической подготовки к родам. За роженицей ведут постоянное наблюдение, ободряют ее, напоминают приемы обезболивания, вселяют уверенность в благоприятном исходе родов. Исследования роженицы, прием родов и все манипуляции проводятся спокойно, без суеты. Если роженица не прошла психопрофилактической подготовки в консультации, ее обучают всем приемам в родильном доме. При этом также устраняют чувство страха и опасения, поддерживают уверенность в благоприятном |