Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
136 Рис. 100. При правильном положении роженицы ось матки и ось плода совпадают. менное замедление до 100—110 ударов вследствие изменения плацентарного кровообращения при сильном сокращении матки. Через 10— 15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение дои менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода. В крупных акушерских учреждениях практикуется монитор но е наблюдение за состоянием плода, особенно при наличии акушерской патологии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет получить объективные данные о сердечной деятельности плода частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др. Одновременно получают объективные данные о характере сократительной деятельности матки. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева они предст вляют собой светлу или слегка мутноватую жидкость а ю (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения, вместе сводами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода. Влагалищное исследование Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружными е ссл дованием. Влагалищное исследование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесения в родовые пути микробов — возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим показаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование производят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом вмалый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов. Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др, промежности (высота, старые разрывы и др. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые, влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева 137 толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Выясняют, цел ли плодный пузырь. Прицелом п авливают степень его лодном пузыре устан напряжения вовремя схватки и паузы, не является ли ым даже в паузе он чрезмерно напряженн (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании швы и роднички и по их отношению к плоскостями размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина, вставления (синклитическое или асинклитическое), произошло ли (малый родничок ниже большого) или сгибание предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое. Исследуют поверхность стенок малого таза нет ли деформации, экзостозов и др, определяют, в какой части таза находится головка. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату, если крестц вый мыс достижим. Обращают внимание на о характер выделений из половых путей при исследовании (воды, гноевидные выделения. , кровь Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского исследования и позволяет получить новые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищ исследовании выясняются особенности ном механизма родов и динамика родового акта, выявляютс многие осложнения, распознать которые я наружными методами не удается. При наличии соответствующих показаний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стремиться к его ограниченно. Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи сего атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 —3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12—15 ч, ставят очистительную клизму. Наружные половые органа роженицы в периоде раскрытия обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза зач, а также каждый раз после мочеиспускания и дефекации. Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка молочные продукты, сладкий чай и др) дают небольшими порциями. Нерезко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов. Период изгнания начинается после полного раскрытия зева обычно в это время (или немного раньше) происходит и изливаются первые воды. Если пузырь не разрывается разрыв плодного пузыря самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом. 138 ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ ИЗГНАНИЯ В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряжение нервная, сердечно- сосуд уют с истая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционир повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может наступить расстройство сердечной деятельности и газообмена. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно- плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. Во втором периоде родов иногда возникают проявления токсикоза, ранее малозаметные признаки клинически узкого таза и других видов акушерской патологии. Поэтому наблюдение за состоянием роженицы во втором периоде родов должно быть усилено. В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др, сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление. Необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуги состоянием матки. Пальпацией определяют степень сокращений матки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки нет ли его истончения и болезненности. В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьими четвертым приемами наружного акушерского исследования определяют отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом. Головка над входом в малый таз (риса. Вся головка помещается над входом в малый таз она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он вообще достижим, внутренней поверхности крестца и симфиза сагиттальный шов обычно находится в поперечном размерена одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички — на одном уровне (при затылочном предлежании. Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. б. Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим. Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание. Сагиттальный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. Готовка во входе в малый таз большим сегментом (рис. 101, в. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость) Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится водном из косых размеров. 139 Рис. 101. Отношение головки плода к плоскостям таза. а – головка над входом малого таза б — головка малым сегментом во входе в таз в — головка большим сегментом во входе в таз г - головка в широкой части полости таза д — головка в узкой части полости таза е - головка в выходе таза. 4 . Головка вши рок ой части полости малого таза рис. 101, г. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки лоб. При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза две трети внутренней поверхности лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит водном из косых размеров. 5. Головка вуз кой части полости малого таза рис. 101, д. При влагалищном исследо две верхние вании обнаруживается, что трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит водном из косых размеров. 140 6. Головка в выходе таза (рисе. При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Гентера. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно водной плоскости таза. Продолжительное стояние головки водной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки водной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения. Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и со считывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в историю родов. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кровянистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком асфиксии плода гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. В период изгнания роженицу укладывают на специальную кровать. Родильные кровати имеют более или менее сложную конструкцию, но сходны в основном они выше обычных (удобнее оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов, причем высота регулируется по потребности можно поднимать и опускать головной конец и т. д. В случае необходимости ножной конец кровати вдвигают в головной при этом таз роженицы располагается на краю кровати, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, наружные половые органы доступны для оказания акушерской помощи. В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу периода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал. Если роды ведутся не на родильной кровати, под голову и плечи роженицы подкладывают дополнительную подушку. Вовремя потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах) упирается в кровать, руками держится за края кровати. В родовспомогательных учреждениях некоторых стран роженицу в периоде изгнания укладывают набок ив таком положении принимают роды. По наблюдениям акушеров нашей страны, ведение родов в этом положении преимуществ не имеет. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик при этом выпрямляется позвоночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил головка 141 направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Вовремя врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки, упираться ногами и др. Как только головка прорезалась ( уходит вглубь после потуги, приступают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь не необходима, потому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, ау плода — нарушение мозгового кровообращения. Поэтому при акушерском пособии следует а) защищать промежность от повреждений б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. Для выполнения этих задач необходимо соблюдение следующих условий. 1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно. Постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что при прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стенками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5 см, окружность 32 см. Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо. Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (вовремя врезывания всякие манипуляции излишни а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию ее б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Регулирование продвижения прорезы в а ю щей с я головки. Три пальца правой руки располагают на прорезывающейся головке. Касаясь головки пальцами вовремя потуги, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают ее преждевременное разгибание (рис. 102). Если при сильных потугах правая рука не может задержать быстро продвигающуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть руки располагают на лобке, ладонной поверхностью левой концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное продвижение (рис. 103). Рис Задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание ее (защита промежности) Рис. 103. При сильных потугах левая рука помогает правой, производя сгибание в сторону промежности (защита промежности. Рис. 104. Выведение головки головку захватывают левой рукой и медленно разгибают правой рукой медленно сводят с головки ткани промежности (защита промежности. В некоторых родовспомогательных учреждениях поддерживают промежность ладонной поверхностью правой руки. Однако лучше, если рукой промежности не касаются. Надавливание на промежность ведет к нарушению кровообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разрывов. В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а правая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется ее избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, заем тканей прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки. 2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки роженица дышит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуги необходимость выполнения всех других рекомендаций. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и постепенно осторожно ее разгибают, в тоже время правой рукой сводя с головки ткани промежности (рис. 104). При постепенном разгибании над промежностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей степени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин, производят перинеотомию. После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, |