Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
114 Рис. 77. Шейка матки первородящей в период раскрытия шейка матки сглажена. 1— место, соответствующее внутреннему зеву 2 — наружный (акушерский) зев. Рис. 78. Шейка матки первородящей сглажена. Раскрытие наружного зева полное. 1— место, соответствующее внутреннему зеву 2 — край наружного зева. борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца. Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин. В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково. Упер вор од я щи х вначале раскрывается внутренний зев далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 75 и 76). По мере расширения канала укорачивает- Рис. 79. Шейка матки повторнородящей. Начало периода раскрытия. I внутренний зев 2 — наружный зев канал шейки раскрыт на 1,5 — 2 см. Рис. 80 Шейка матки повторнородящей. Сглаживание верхней половины шейки и одновременное открытие наружного зева. 1 -место, соответствующее внутреннему зеву 2 — наружный зев (раскрывается одновременно со внутренним. 115 Рис. 81. Шейка матки повторнородящей сглажена. Наружный зев раскрыт полностью, край зева имеет вид узкого валика. 1 — место, соответствующее внутреннему зеву 2 — наружный зев Р ного зева, головка во входе таза. ис. 82. Полное раскрытие наруж 1 — пояс соприкосновения 2 — передние воды 5 — задние воды. ся и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться (рис. 77 и 78), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным. У повторно род я щи х наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности (рис. 79) в связи сего расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности ив начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 80 и 81). Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 — 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются к концу ; периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11 — 12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода. Вовремя каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние (рис. 82). Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются 116 передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод. Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др, характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание, синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания. Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, вовремя схватки (своевременное излитие вод. После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи сих перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности. Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина, играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, нов течение более длительного времени при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для материи плода (см. главу XXIII). При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева запоздалый разрыв плодного пузыря иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей части. Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль. ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются усиливаются, етракция тигает высш и р дос его Рис. 83. Форма родового канала (схема. предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано стем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче. К схваткам вскоре присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода. Вовремя потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиян я, ием этих сил происходит оформление (формирование) плода. Позвоночник плода разгибаетс скрещ ец енные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний кон плода олости матки. Под приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из п влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные и его рождение. Поступательные движения движения плода через родовой канал происходят этом предлежащая часть совершает не только по оси родового канала (рис. 83); при поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал При возра со стающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление стороны мышц тазового дна и Бульварного кольца (см. Механизм родов. ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД МЕХАНИЗМ ОТДЕЛЕНИЯ И ИЗГНАНИЯ ПОСЛЕДА) После рождения плода начинается третий период родов — последовый. В последовом периоде происходят ох тделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половы путей в . Главным условием, способствующим отслоению плаценты, являются последовые схватки изгнании отделившегося последа, кроме схваток, участвует брюшной пресс. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупки. а через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватк При п ы, оследовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плацент котор к ая называется плацентарной площадкой. Плацента не обладает способностью сокращ ой ению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схватк плаце и, нтарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, након ти ец, отслаивается от ее стенки. Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слоев облас плаце ы нтарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частиц спонгиозного слоя. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стен- 118 Рис. 84. Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа. а — отделение плаценты началось с ее центра б — отделение плаценты началось с ее края. кой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края. Если лившимися вначале отслаивается центральная часть плаценты (риса, то между отде участ арастающая ками и стенкой матки образуется скопление крови — ретроплацентарная гематома. Н гемат ончательно ома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Ок отдел ж и выходит из ившаяся плацента ро дается из полости матки увлекает за собой оболочки. Плацента поло я оболочка вых путей плодовой поверхностью наружу оболочки вывернуты наизнанку (водна распо на стороне лагается снаружи, децидуальная — внутри. Вывернутые оболочки располагаются материнской поверхности плаценты. Если отделение начинается с периферии плаценты, обычно с нижнего края (рис. 84, ото кровь из нару ой матки и шенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенк обол тенты. После очками. С каждой схва кой отслаиваются все новые, расположенные выше участки плац полн зит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются от матки. ого отделения плацента сколь Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед расположение оболочек сохраняется в том виде, в кот и, децидуальная — снаружи. Такое отделение ором они находились в матке (водная — внутр плаценты встречается реже. Выделению от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. последа, отделившегося Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит 119 в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома. При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и во втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в периоде изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление. Последовый период характеризуется выделением крови из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 100 — 300 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов, в связи с чем кровотечение прекращается. МЕХАНИЗМ (БИОМЕХАНИЗМ) РОДОВ Во втором периоде родов совершается изгнание плода из полости матки через родовые пути, к которым относятся костный канал (малый таз) и мягкие ткани родового канала. Для костного канала характерна неодинаковая величина его стенок и размеров в отдельных плоскостях. Стенки малого таза неровные симфиз значительно короче крестца, внутренняя поверхность последнего вогнута. Форма малого таза в разных плоскостях неодинакова вход в таз имеет поперечно вытянутую форму, полость таза — круглую, выход — вид овала, вытянутого в переднезаднем направлении. К мягким тканям родового канала, кроме развернутого нижнего сегмента и влагалища, относятся пристеночные мышцы таза и тазовое дно. Мышцы таза, выстилающие костный канал, сглаживают неровности его внутренней поверхности, что создает благоприятные условия для продвижения головки. Мышцы (и фасции) тазового дна и вульварного кольца до последних этапов родов оказывают сопротивление продвигающейся головке, тем самым способствуя повороту ее вокруг горизонтальной оси. Оказывая сопротивление, мышцы тазового дна в тоже время растягиваются, взаимно смещаются и образуют удлиненную выходную трубку, диаметр которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода. Эта трубка, являющаяся продолжением костного канала (полости малого таза, не прямолинейна, она идет косо, изгибаясь кзади в виде дуги нижний край родового канала, образованный вульварным кольцом, тоже удлиняется и резко изгибается кпереди (кверху. Поэтому проводная линия таза имеет форму параболы в костном канале она идет книзу почти прямо (через центры всех прямых размеров, в дне таза изгибается и направляется кпереди (кверху) (см. рис. 83). Головка плода также имеет неодинаковые размеры прямой, косые, поперечные и вертикальный (и соответствующие окружности. В связи с указанными особенностями родового канала (малого таза и мягких тканей родовых путей) и головки она не может пройти через родовые пути по прямой линии, не совершив поворотов. Одновременно с поступательными движениями по оси родового канала плод, особенно его головка, 120 совершает ряд движений. Головка плода проделыва т поступательные движения, е повороты вокруг продольной оси и вращения вокруг поперечной оси — сгибание и разгибание. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз имя г к и е отделы родовых путей, называется механизмом биомеханизмом) родов. К началу родов плод в 99,5% случаев расположе в полости матки продольно, н предлежащей частью преимущественно (96%) является головка в 95% случаев встречается затылочное предлежание (сгибательный тип. Позвоночник плода слегка согнут кпереди, скрещенные ручки располагаются на груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В конце беременности головка стоит над входом таз в в слегка согнутом состоянии сагиттальный шов располагается над поперечным или над одним из косых размеров входа в таз. Растущий плоди увеличивающаяся матка в конце беременности не умещаются в брюшной полости дно матки под давлением диафрагмы отклоняется кпереди, но встречает сопротивление со стороны брюшной стенки. Поэтому давление, оказываемое диафрагмой на дно матки, передается на тазовый конец и через позвоночник на головку плода. Она прижимается ко входу в таз или даже опускается в него нижним сегментом. Такой механизм опускания головки характерен для первобеременных. У повторнородящих при расслабленной брюшной стенке опускающееся дно матки отклоняется кпереди, головка обычно остается над входом в таз до наступления родов ив период раскрытия. В первом периоде родов головка плода, совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки (схватки) и брюшного пресса (потуги. Под действием этих сил происходит формирование плода, и головка вступает в таз. Как уже упоминалось, головка вступает во вход таза в слегка согнутом состоянии у повторнородящих заметного сгибания может не быть, сагиттальный шов располагается в попер а а ечном или слегка косом (правом или левом) размере т за. Вст вление головки при нормальных родах обычно (90% случаев) синклитическое (осевое, срединное сагиттальный шов располагается на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестцового мыса. Значительно реже наблюдается небольшой физиологический передний асинклитизм (вставляется преимущественно переднетеменная кость, сагиттальный шов немного отклоняется от оси таза к мысу) или незначительный задний асинклитизм сагиттальный шов ближе к симфизу. Если течение родов нормальное, сагиттальный шов при поступательных движениях плода возвращается в срединное положение и асинк скоро литизм исчезает. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Наиболее типичным является механизм родов при переднем виде затылочн о ог предлежания. Различают четыре момента механизма родов. Первый момент — сгибание головки, те. вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поме – |