Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
163 Рис. 119. Микроскопическая картина лохий. а -в конце первых суток после родов б - на третьи сутки после ролов (лейкоцитов больше, чем впервые сутки. 1 - эпителиальные клетки 2 - лейкоциты 3 - эритроциты 4 - децидуальная клетка 5 - бактерии. числе и кокковая флора (стафилококки, стрептококки. Среди стафилококков и стрептококков встречаются и патогенные штаммы. Общее количество лохий впервые дней послеродового периода достигает 500— 1400 г, реакция их щелочная, запах специфический (прелый. При замедленной инволюции матки выделение лохий затягивается, примесь крови держится дольше. При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба матки может возникнуть скопление лохий в полости матки — лохи оме т р а . Трубы. Быстро возвращаются в исходное положение (исчезает отечность, гиперемия и т. д по мере инволюции трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение. Связочный аппарат. Если впервые дни послеродового периода связки были в расслабленном состоянии, то затем они постепенно приобретают обычный тонус и к концу й недели состояние их становится таким же, как до беременности. Яичники. В послеродовом периоде яичники подвергаются существенным изменениям. Заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства некормящих женщин на 6 — й неделе после родов наступает менструация. У кормящих женщин менструаций не бывает несколько месяцев или в течение всего времени кормления грудью. У некоторых кормящих женщин менструальная функция возобновляется вскоре после окончания послеродового периода. Первая менструация после родов чаще бывает «ановуляторной»; фолликул т зреет, но овуляция не происходи и желтое тело не образуется. Фолликул подвергается обратному развитию ив это время начинаются распад и отторжение слизистой оболочки, в которой возникли процессы пролиферации под влиянием эстрогенов, но отсутствует секреторная трансформация. В дальнейшем процесс овуляции возобновляется и менструальная функция восстанавливается полностью. Однако возможно наступление овуляции и беременности в течение первых месяцев после родов. Влагалище, тазовое дно. В послеродовом периоде восстанавливается тонус стенок влагалища, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Заживают ссадины, трещины, разрывы, возникшие вовремя родов на шейке матки, стенках влагалища и на промежности. 164 Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна. Если были разрывы, восстановление замедляется. При неправильном наложении швов архитектура тазового дна нарушается, что способствует в дальнейшем опусканию стенок влагалища и матки. Брюшная стенка. Постепенно укрепляется, преимущественно а счет сокращения мышц и наиболее з растянутых тканей вокруг пупка. Рубцы беременности становятся белесоватыми. Между прямыми мышцами живота иногда (главным образом у повторнородящих) остается щелевидное пространство. Молочные железы. Вовремя беременности в молочных железах происходят изменения, подготовляющие их к секреции молока. Уже вовремя беременности из соска можно выжать каплю секретам о лоз ива. В послеродовом периоде начинается и достигает полного расцвета основная функция молочных железно впервые дни после родов из сосков выдавливается только молозиво. Молозиво — густая а п желтоватая жидкость щелочной реакции, содержащ я белок, жировые капельки, э ителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков и «молозивные тельца — большие округлые клетки, имеющие жировые включения (риса. Вопрос о происхождении этих клеток окончательно не решен. По-видимому, это лейкоциты, содер в жащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира озможно, часть их представляет собой эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Молозиво богато белками и солями в нем меньше углеводов, чем в молоке. В молозиве есть витамины, ферменты, антитела. Отделение молока начинается на 2 й день после родов. Обычно в это время молочные железы нагрубают, становятся чувствительными. При сильном нагрубании бывают распирающие боли в молочных ь, где иногда прощупываются чувствительные узел- железах, отдающие в подмышечную област ки — желез. Секреция молока происходит в результате набухщие рудиментарные дольки молочных сложных рефлекторных и гормональных воздействий. Процесс образования молока регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин, лютеотропный гормон) гормоном гипофиза. Этот гормон вызывает секрецию молока после подготовки паренхимы молочной железы в период беременности эстрогенами развитие выводных протоков) Рис. Микроскопическая картина молока и молозива. 20. а — молозиво, видны жировые капельки и молозивные тельца б — молоко, видны только жировые тельца. 165 и прогестероном (пролиферация в альвеолах. Известное стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, влияющие через гипофиз. Функция молочных желез в значительной мере зависит от рефлекторных воздействий, связанных с актом сосания. Возможно, в молочных железах, кроме молока, образуется вещество, которое усиливает сократительную способность матки и способствует ее инволюции в послеродовом периоде. Сокращения матки возникают также рефлекторно вследствие раздражения нервных элементов сосков при сосании груди ребенком. Рефлекторное сокращение матки вовремя кормления нередко ощущается родильницей в виде схваток. Молоко белая жидкость, представляющая собой взвесь (эмульсию) мельчайших капелек жира, находящихся в сыворотке (рис. 120,5). Молоко имеет щелочную реакцию, при кипячении не свертывается. Состав его следующий вода 87 — 88%, белок 1,5% (альбумины, глобулины, казеин, жир 3,5 — 4,5%, углеводы (лактаза) около 6,5 — 7%, соли 0,18 — 0,2%. Молоко, как и молозиво, содержит витамины, ферменты и антитела. Общее состояние родильницы При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы хорошее. Тотчас после родов бывает ощущение усталости и сонливости. При наличии травм мягких тканей родовых путей родильницы впервые дни отмечают непостоянные и слабые боли в области наружных половых органов и промежности (в местах разрывов и ссадин. Иногда возникают болезненные схватки, особенно вовремя кормления грудью. Болезненные схватки бывают чаще у повторнородящих (многородящих). Температура тела у родильницы обычно нормальная. В прежние годы полагали, что в послеродовом периоде возможны физиологические подъемы температуры (на й и й день, связанные с нервно-психическим напряжением вовремя родов и нагрубанием молочных желез (молочная лихорадка. В настоящее время считают, что возможно однократное небольшое повышение температуры тела в связи с перенесенным нервными физическим напряжением. Температура при физиологическом становлении лактации не повышается. Повышение температуры в послеродовом периоде (особенно повторное) обычно связано с проникновением микроорганизмов в матку. В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры большого мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Функции желез внутренней секреции постепенно приобретают характер, бывший до беременности. Из организма выводятся гормоны, вырабатываемые в плаценте (реакции на хориальный гонадотропин становятся отрицательными к концу й недели, в гипофизе исчезают изменения, возникшие в связи с беременностью. Обмен веществ впервые недели послеродового периода повышается, в дальнейшем становится нормальным. Основной обмен достигает обычного уровня на 3 й неделе послеродового периода. Сердце принимает обычное положение, что связано с опущением диафрагмы. Объем крови, проходящий через сосуды матки, уменьшается, так как выключено плацентарное кровообращение. В связи с этим облегчается работа сердца Артериальное давление обычно бывает нормальным, пульс ритмичным, полным —70 —75 в минуту. Склонность к брадикардии (60 ударов в минуту и менее) наблюдается только у некоторых родильниц. Емкость легких в связи с опусканием диафрагмы увеличивается. Дыхание в послеродовом периоде нормальное. Постепенно исчезают изменения состава крови и кроветворения, возникающие в связи с беременностью. Однако впервые дни после родов нередко наблюдается небольшое увеличение числа лейкоцитов эти изменения вскоре исчезают и состав крови становится обычным. 166 Почки работают нормально, диурез впервые дни после родов обычно повышен. Однако у многих женщин впервые сутки после родов (иногда и дольше) бывает задержка мочи. Родильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза. При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю, а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможение. Попадание мочи на область разрывов и трещин вызывает ощущение жжения. Органы пищеварения функционируют нормально. Аппетит обычно хороший, у кормящей матери может быть повышен. Нередко отмечаются запоры вследствие атонии кишечника. Понижение тонуса кишечника может быть связано с расслаблением брюшной стенки, ограничением движений при постельном режиме, нерациональным питанием. Нередко наблюдается расширение геморроидальных вену некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы. Расширение вен в дальнейшем исчезает, геморроидальные узлы, если они не ущемляются, мало беспокоят родильниц. При ущемлении узлы увеличиваются, становятся отечными, напряженными и болезненными. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА При нормальном течении послеродового периода родильницу следует считать здоровой. Однако она нуждается в особом режиме, который способствует правильной инволюции половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции всех органов и систем. Режим родильницы и организация работы в послеродовом отделении основаны на результатах изучения физиологических особенностей организма родильницы. Большое значение имеют методы профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных. При организации ухода за родильницей особенно важно соблюдение всех правила септики и антисептики. Раневая поверхность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягким дин х тканей родовых путей огут служить вхо ными воротами для инфекци Поэтому занесе ие инфекции в половые пути родильниц представляет реальную угрозу в тношении развития послеродовой ы о септической инфекции. Также опасно проникновение инфекции в трещины сосков, нередко образующиеся у родильниц обычно это вызывает воспаление железы (мастит. Важность мер профилактики послеродовых заболеваний особенно возрастает потому, что они представляют опасность в отношении инфицирования новорожденных. Возбудители послеродовых заболеваний (чаще всего стафилококки) при малейших нарушениях санитарно-гигиенического режима родильного дома попадают на кожу ив дыхательные пути новорожденных и вызывают у них различные заболевания инфекционной этиологии. Поэтому в послеродовом периоде приобретает особо важное значение строжайшая чистота палаты, постелей и предметов ухода. Все инструменты, материалы и предметы ухода, соприкасающиеся с половыми органами и молочными железами родильницы, должны быть стерильными. При уходе за родильницами необходимо тщательное мытье и дезинфекция рук, ношение маски. Медицинский персонал должен строго соблюдать все правила личной гигиены. 167 Правильному течению послеродового периода способствует покой родильницы. Поэтому необходимо создать родильнице условия для нормального сна, оградить ее от волнений и других отрицательных эмоций. Большое значение имеют правильное питание, регулирование функции мочевого пузыря и кишечника, активные движения. Условия содержания родильниц. Палаты должны быть светлыми и просторными. На каждую родильную койку полагается не менее 7,5 м площади. Палаты подвергаются влажной уборке не реже 2 разв сутки и многократно проветриваются. При каждой койке должно быть индивидуальное продезинфицированное подкладное одинаковый с кроватью номер. Судно каждый раз после использования моют судно, имеющее водой вают дезинфицирующим раствором (хлорамин. с мылом и обрабаты В акушерском послеродовом отделении строго соблюдается принцип цикличности. Он означает, что в одну анных суток. Через каждые 6—7 дней и туже палату помещают родильниц, родивших в течение д палат ираются (мытье и дезинфекция стены освобождаются (после выписки родильниц) и тщательно уб пола, мебели. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Широко используются также специальные бактерицидные лампы. Кровати и клеенки после выписки каждой родильницы моют водой и дезинфицируют раствором, матрацы, подушки и одеяла подвергают обработке в дезинфекционной камере. В случае отсутствия дезинфекцинной камеры мягкий инвентарь проветривают в течение суток. После перевода лихорадящих родильниц в так называемое обсервационное отделение постельные принадлежности также дезинфицируют. За родильницей ежедневно наблюдают врачи палатная акушерка выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение сосчитывают пульс, не менее 2 разв день измеряют температуру тела устанавливают степень нагрубания молочных желез, нет ли трещин на сосках, болезненности и т. д высоту стояния, консистенцию матки, выясняют, нет ли болезненности при пальпации ее осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; справляются о функции мочевого пузыря и кишечника. Все эти данные записывают в историю родов. Особенно тщательным должно быть наблюдение в течение первых суток, так как впервые часы после родов иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки. При болезненных послеродовых схватках назначают внутрь антипирин или амидопирин, или ацетилсалициловую кислоту, или фенацетин. При сильных болях применяют анальгин, болеутоляющие свечи. При нормальном течении послеродового периода и регулярном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки происходит правильно и медикаментозные средства, сокращающие ее, являются излишними. Если инволюция матки замедлена (субинволюция), назначают средства, усиливающие ее сокращение [окси п т ( тоцин, питуитрин, регнантол, метилэргометрин, ко арнина хлорид стиптицин) и др. Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Хорошее действие оказывают инъекции питуитрина (по 1 мл 1-2 раза вдень раствора прозерина (1 мл внутримышечно. Если эти средства не помогают, приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря. В случае задержки стула назначают очистительную клизму или слабительные. При нормальном течении послеродового периода и отсутствии разрыва промежности родильница может сидеть и ходить на й день. При разрыве 168 промежности женщина может поворачиваться набок и не ограничивать движений лежа в постели. Во многих родильных домах практикуют более активное ведение послеродового периода. Родильницы вскоре после родов поворачиваются набок, в конце первых суток им разрешают вставать и ходить, заниматься гимнастикой. Раннее вставание разрешается тему кого беременность ироды протекали нормально. При таком режиме инволюция матки происходит лучше, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника бывают реже. Питание. Здоровая родильница не нуждается в особой диете. Впервые дни после родов рекомендуется высококалорийная легкоусвояемая пища булки, печенье, творог, сметана, манная каша, кисель, сладкий чай, кофе с молоком. С го дня назначают обычное питание. В обычный рацион добавляют кефир (0,5 л, творог (200 г, сливочное масло, яйца, учитывая затраты, связанные с кормлением ребенка. Необходимо включать в рацион ягоды, фрукты и овощи, а также другие продукты, богатые витаминами. Можно назначать витамины С, B1, А в виде препаратов, особенно зимой ив тех местах, где нет свежих фруктов и овощей. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища жирное масло, горох алкогольные напитки запрещаются. Необходимо проверять качество пищи, приготовляемой для родильниц, наблюдать за порядком кормления, следить затем, какие продукты доставляются из дома. Уход за родильницей. Главной целью ухода за родильницей является ограждение ее от инфекции и содействие нормальному течению послеродового периода. Особое значение имеет строгое соблюдение правил гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья и др. Родильницы, которым разрешено ходить, с го дня могут принимать душ. Обязательно ношение масок вовремя кормления детей. Большое внимание уделяют содержанию в чистоте наружных половых органов. Выделяющиеся из половых путей лохии загрязняют наружные половые органы и промежность и способствуют размножению микробов. Поэтому необходимо производить не реже 2 разв день туалет наружных половых органов родильницы, соблюдая правила асептики и антисептики. Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, гнойничковыми воспалительными процессами на коже и другими признаками инфекции необходимо изолировать от здоровых во второе акушерское отделение, а в небольших родовспомогательных учреждениях — в отдельную палату. Уход за такими родильницами проводят в последнюю очередь. Своевременная изоляция инфицированных родильниц имеет огромное значение для предупреждения заболеваний среди родильниц и новорожденных. Большое значение уделяется уходу зам о л очными железами родильницы, которые должны содержаться в чистоте. Рекомендуется обмывать их теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, а затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить бюстгальтер. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают слабительное. Если ребенок при сосании опорожняет молочную железу не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко молокоотсосом. Застойные явления в молочной железе при наличии трещин сосков могут привести к возникновению мастита (воспаление молочной железы. Поэтому необходимо после каждого кормления обрабатывать соски дезинфицирующим средством 2 % раствором грамицидина на 60 % спирте, 1 % раствором лактата этакридина (риванол) и др. |