Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
296 Вуз ком тазе быть уменьшены все размеры прямые, поперечные и косые могу быть укорочены только некоторые размеры (например, прямые ли поперечные) и т и даже один из размеров таза (например, прямой размер входа в таз. В соответствии с этим А. Я. Крассовский считает, что узким тазом является такой, в котором уменьшены все размеры или некоторые размеры, или один из главных размеров таза. Большинство акушеров считают таз узким, если все размеры или хотя бы один и их у из короче н пос равнению с нормальным на 1,5 — 2 см и больше. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты. Если он меньше 11 см, а именно 10 см и ниже, таз является узким. О размере истинной конъюгаты можно судить но величине диагональной и наружной конъюгат. Поэтому к узким тазам можно отнести такие, и которых наружная конъюгата меньше 19 см, а именно 18 см и ниже. Таким образом, на основании измерения таза, при котором выясняется укорочение всех или некоторых размеров, ставится диагноз узкого таза. Различают 1) анатомически узкий таз 2) функционально, или клинически, узкий таз. Как отмечено выше, анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них. Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. При умеренном сужении газа исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально. При небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для материи плода. В таких случаях анатомически узкий таз не является функционально узким. При слабости родовой деятельности, недостаточной способности головки плода к конфигурации или при крупном плоде таз такого же размера явится препятствием для родов (будет функционально узким тазом. При равной степени сужения (например, наружная коныогата равна 18 см) у одной женщины роды будут протекать нормально, у друзой - возникнут осложнения. Следовательно, анатомически узкий таз в функциональном и клиническом отношении не всегда является узким. Анатомически узкий таз в функциональном отношении (в смысле течения и исхода родов) может быть узким или неузким в зависимости от силы схваток и потуг, величины и конфигурации головки плода и т. д. В литературе встречаются термины диспропорция таза, неадекватный (клинически узкий) и адекватный (клинически неузкий) таз и др. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении (тазомером, путем рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии); вопрос о том будет ли данный таз функционально узким, решается вовремя родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т.д. Таким образом, функционально узким является такой таз, кот о р ы дне ни я или препятствия для й представляет затрут е ч е ни яда н н ы х родов. При высок ки узкий таз всегда будет узким вой степени сужения анатомичес функциональном (клиническом) отношении роды невозможны даже при сильной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки. Этиология узкого таза сложна и многообразна. Узкий таз является одним из главных признаков инфантилизма. Все условия, способствующие задержке развития организма, ведут одновременно к развитию узкого таза. К ним относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте ив период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть 297 во внутриутробном периоде, при заболеваниях женщины, ведущих к расстройству обмена веществ, определенную роль играет и неполноценное питание беременной (недостаток белков, витаминов, микроэлементов, фосфора, кальция и др. Имеет значение рахит, перенесенный в детстве. При рахите возникают деформации черепа, позвоночника, грудины, нижних конечностей и таза. Рахитические деформации костей таза обусловливают сужение его. Деформация таза возникает не только при выраженных, но и при стертых формах рахита, когда изменения в других частях скелета малозаметны. К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возраете. Тоже наблюдается при переломе костей таза, вывихах и неправильно сросшихся переломах нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими нарушениями движений. К редким причинам происхождения узкого таза относятся экзостозы и опухоли костей таза, соскальзывание V поясничного позвонка кпереди, деформации крестцово- подвздошных соединений и другие процессы. Узки таз, поданным разных авторов, встречается в 2,6—15 — 20% случаев. Такие й колебания в значительной мере объясняются отсутствием единой классификации узкого таза, разницей в определении границ между нормальными узким тазом. Одни авторы считали таз узким даже при незначительном укорочении его размеров, другие считали признаком узкого таза наружную конъюгату, равную 17,5 см и меньше. На развитие узкого таза оказывают значительное влияние материальное благосостояние и культура народов, уровень заболеваемости детей и подростков, охрана здоровья женщины, особенно в период беременности и др. В нашей стране наблюдается значительное снижение процента женщин с узким тазом, особенно с резко выраженной формой этой патологии. МС. Малиновский и МН. Побединский указывают, что узкий таз, представляющий затруднения (реже — препятствия) для родов (функционально узкий таз, встречается у 3 — 5% рожениц. Поданным Р. И. Калгановой, клинически узкий таз встречается у 1,3 — 1,7% рожениц, но эта проблема остается актуальной вследствие возникновения осложнений в родах, опасных для материи плода. КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА Предложено много классификаций узкого таза, основанных на разных принципах. Наиболее обоснованным является этиологический принцип. Однако причину развития узкого таза выявить удается не всегда один и тот же этиологический фактор может вызвать разную степень и различные формы сужения в зависимости от действия сопутствующих патогенных факторов. В литературе (преимущественно зарубежной нередко встречается классификация, учитывающая следующие особенности строения таза 1) гинекоидный таз (нормальный таз женского типа, 2) андроидный таз (мужского типа, 3) антропоидный (присущий приматам) наблюдается у людей, основная особенность — увеличение прямого размера входа в таз, его преобладание над поперечным, 4) палтипелоидный (плоский. Предложена классификация узкого таза с учетом преимущественно) формы входа (рис. 173), что имеет большое значение для механизма родов и их ведения. В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются 1) форма сужения таза (по возможности причины возникновения узкого таза, 2) степень сужения таза. 298 Рис. 173. Основные формы входа в таза продольно-овальная (поперечно-суженный); 6 - женского типа в — мужского типа г - уплощенная форма Классификация узкого таза по форме сужения. Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения газа. А Сравнительно (с редкими) часто встречающиеся формы Обще равномерно суженный таз. Поперечно суженный таз. Плоский таза) простой плоский таз, б) плоскорахитический таз. 4. Обще суженный плоский таз. Б. Редко встречающиеся формы Косо смещенный и косо суженный таз. Ассимиляционный таз. Воронкообразный таз. К и фот и чески й таз и другие редкие формы. С по н д ил о листе т и чески й таз. Остеома ля т и чески й таз. Таз, суженный экз ост озами и костными опухолями. Часто встречающиеся формы узкого таза. Общеравно- мерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1 — 2 см. Обшеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза (около 40 — 45% от общего числа случаев узкого газа. Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены (рис 174). Примерные размеры общеравномерносуженного таза distantia spinarum — 24 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochanterica — 28 см, со externa— 18 см, conjug ata vera — 9 см. ata diagonalis — 11 см, Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза. Инфантильный таз. Встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма недоразвитые вторичные по- 299 Рис. 114. Общеравномерносуженный таз. Рис. 175. Простой плоский таз. ловые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту крестец узок иМалоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый. Таз мужского типа. Бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др. Построению таз приближается к мужскому высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол (см. рис. в. Карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерно уженного стаза. Встречаемся чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120—145 см, но пропорционального сложения. Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5—1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная (см. риса) вместо поперечноовальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца. Диагноз ставится при рентгеновском или ультразвуковом исследовании потому, что клинические признаки, в том числе измерение большого таза, недостаточно информативны. Имеет диагностическое значение уменьшение поперечного размера крестцового ромба. Поданным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 20- 30 % от всех случаев узкого таза. Плоский таз. В нем укорочен прямые размеры (см. рис. г) при обычной ы величине поперечных и косых размеров Сужение бывает двоя им 1) укорочены все к прямые размеры — простой плоский таз 2) укорочен только прямой размер входа истинная конъюгата) — плоскорахитический таз. Простой плоский таз. Весь крестец приближен к лобковому симфизу в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров входа, полости и выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформаций костей таза и скелета нет (рис. 175). У женщин с простым плоским газом телосложение обычное. Простой плоска редко бывает значительным. Примерные ий таз встречается нечасто, сужение таз разме arum — 26 см, distantia cristatum — 29 см, ры простого плоского таза distantia spin distan a с trochanteric - 30 см, distantia externa — 18 м, conjugata diagonalis — 11 см, с vera — 9 см. 300 Рис. 176. Плоскорахитический таз. Рис. 177. Общесуженный плоский таз. Плоско рахитический таз. Имеет ряд деформаций (рис. 176). Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum . При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину в норме istantia spinarum меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоскою крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода а. Размеры выхода газа увеличены. Прямой размер выход увеличен в связи сот- клонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены. Таким образом, для плоскорахитического таза характерны 1) уменьшение главного размера — прямого размера входа в таз (истинная конъюгата); 2) деформация всех костей паза (особенно крестца 3) изменение формы входа значительное преобладание поперечных размеров, вид почки, карточного сердца 4) относительное увеличение выхода таза. У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе квадратная голова, образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др. При рахитических деформациях таза меняется форма крестцового ромба обычно укорачивается вертикальная диагональна см и больше, надкрестцовая ямка я ниже, ерхний гол ромба становится пым. Поперечная диагональ располагаетс в у ту укорачивается меньше, чем вертикальная. 301 Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза и другие изменения в костной системе в настоящее время наблюдаются редко. Встречаются роженицы с маловыраженными признаками плоскорахитического таза. Примерные размеры плоскорахитического таза distantia spinarum - 26 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochanterica— 31 см, conju-gata externa — 17 см, conjugata diagonalis - 10 см, conjugata vега — 8 см. Обтесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных (рис. 177). Обычно больше других размеров укорочен прямой размер входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве. Этими объясняются особенности данного таза он узок вообще и, кроме того, уплощен вследствие наибольшего укорочения прямых размеров. Примерные размеры общесуженного плоского таза distantia spinarum – 23- 24 см, distantia cristarum 24 - 25 см, distantia trochanterica - 27 - 28 см, conjugata externa - 15 - 16 см, conjugata diagonalis - 9 см, conjugata vега - 7 см. Общесуженный плоский таз обычно представляет значительные затруднения для родов. Он встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечносуженный и плоский таз. Приводим ориентировочные данные о размерах узкого таза основных форм (табл. 6), кроме поперечносуженного, при котором диаметры большого таза могут не отличаться от нормальных величин. 302 Редко встречающиеся формы узкого таза. Кососмещенный асимметричный) таз рис. 178). Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего верглужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз (коксальгический, сколиотический) не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. Ассимиляционный (длинный) таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком (сакрализация, ассимиляция. При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал. Распознавание возможно при рентгенографии. Воронкообразный таз. Встречается редко возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко. Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горби чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов. Спондилолистический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца (рис. 179). При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз. Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца («робертовский таз. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса ив других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы, могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показ ухолей также показано оперативное ано кесарево сечение. При наличии оп родоразрешение и последующее специальное лечение. Классификация узкого таза по степени сужения. О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты, которая определяется путем вычисления на основании размеров диагональной и наружной конъюгаты. Различают четыре степени сужения таза. Первая степень истинная конъюгата меньше 11 см, ноне ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около 9 см. Вторая степень истинная конъюгата 9 — 7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и препятствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. Третья степень истинная конъюгата 7,5 — 6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод при помощи акушерских щипцов и экстракции за тазовый конец не удается. Извлечение плода через естественные пути возможно только посредством плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка можно только при помощи кесарева сечения. Четвертая степень истинная конъюгата ниже 6,5 см. Родоразре- шение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодо- разрушающих операций таз настолько узок, что нельзя извлечь плод даже по частям. Единственным способом родоразрешения является кесарево сечение. Таз при четвертой степени сужения называют также абсолютно узким тазом. Данная классификация характеризует степень анатомического сужения таза, а это позволяет в известной мере предвидеть, будет ли данный таз узким в клиническом смысле. При третьей и четвертой степени сужения анатомически узкий таз будет всегда узкими в клиническом отношении, так как роды живым доношенным через плодом естественные родовые пути невозможны. Поэтому, если женщина не дает согласия на оперативное родоразрешение, показан аборт в ранние сроки беременности. Если женщина выражает желание иметь ребенка, производят кесарево сечение в конце беременности или вначале родов. При первой степени сужения анатомически узкий таз в клиническом функциональном) отношении может быть узким или достаточным для прохождения плода, что зависит от его величины, конфигурации головки, активности родовых сил и др. При второй степени сужения анатомически узкий таз чаще бывает и клинически узким. РАСПОЗНАВАНИЕ УЗКОГО ТАЗА Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают вовремя родов, а иногда ив конце беременности. Прирезком сужении таза женщине вовремя предлагают сделать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем |