Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
3 11 Рис. 188. Механизм родов при плоскорахитическом тазе. а — умеренное разгибание головки б — асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм) рации которой не происходит. При ручном пособии нередко происходит запрокидывание ручек и разгибание головки. Механизм родов при поперечносуженном тазе. При отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе (см. главу IX). При сочета п нии уменьшения по еречных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) иона прорезывается в переднем или заднем виде. При высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению. Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Связанные с этим затруднения преодолеваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер. Первая особенность- продолжительное высокое стояние головки сагитт поперечном размере таза. Вследствие сужения входа головка альным швом в может асов даже при хорошей родовой находиться в таком положении несколько ч деятельности. Вторая особенность- небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается ниже малого (ри . 1 8, а. с 8 При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка будет проходить малым поперечным размером (см. Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше Рис. 189. Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза. 312 пространства. Головка в таком состоянии риспособляется ко входу и потому, что п размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13 — 13,5 см. Третья особенность асинклитическое вставление головки (рис. 188,б) да ив. Обычно наблю ется передний асинкл тизм (переднетеменное ставление головки при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки. Реже наблюдается задний асинклитизм (заднетеменное вставление головки, характеризующийся более глубоким вставлением задне-теменной кости иногда наблюдается вдавление вследствие длительного прижатия к мысу. Механизм родов при простом плоском тазе. Головка вступает во вход также, как при плоскора итическом тазе. В дальнейшем она опускается в пол сть таза и рождается по хо типу затылочного предлежания. Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что прямые размеры полости и выхода таза уменьшены также, как прямой размер входа в таз. Головка достигает полости таза, иногда даже Достигает его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки (рис. 189). В некоторых случаях головка на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворота не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и д ), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. р. Механизм родов при общесуженном плоском тазе. Роды протекают по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общес правило, тяжелое. Часто наблюдается резко уженном плоском тазе, как выраж тизм. Наблюдается не только переднетеменное, енный патологический асинкли но также неблагоприятное заднетеменное вставление. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано стем, что при анатомически узком тазе роды могут быть анормальными б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения. При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до чала родовой . Поэтому на деятельности тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного исследования и прогноза для роженицы и плода. Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времена принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием 313 медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений приведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил. Необходимым условием благополучного проведения родов являются своевременная диагностика узкого таза и направление беременной за 2 нед до родов в родильный дом, где обеспечивается оказание квалифицированной помощи при осложнениях, возникающих нередко у рожениц с узким тазом. В родильном доме беременную тщательно обследуют на основании всех данных анамнеза и объективного исследования намечают план ведения родов. Наиболее просто решается вопрос при третьей степени сужения таза, когда роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и показано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при четвертой степени сужения таза (практически она не встречается. При первой и второй степени сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Сторонники такой тактики считают, что исход их зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Только вовремя родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Показания к хирургическому вмешательству возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений. Кесарево сечение вначале родов (или в конце беременности) показано при переношенном или крупном плоде у первородящей старше 30 лет, при сочетании узкого таза с предлежанием плаценты, аномалиями положения и предлежания плода и других осложнениях, опасных для роженицы и плода. К этой группе относятся беременные с узким тазом, у которых в прошлом производилось кесарево сечение и полноценность рубца в м тке являет сомн а ся ительной (опасность разрыва матки. Если указанные отягощающие обстоятельства отсутствуют, ведение родов выжидательное. Роженицу тщательно обследуют. Выясняют общий и акушерский анамнез, проводят общий осмотр, исследование внутренних органов, нервной, сердечно- сосудистой и других систем, изучают строение и размеры таза Досмотр, измерение, ощупывание, по показаниям — пельвиметрия). Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, в дальнейшем — если необходимо выяснить механизм т меры профилактики родов и динамику родового акта. Применяю осложнений, которые нередко возникают при узком тазе. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадения пуповины или ручки. Роды при узком тазе нередко приобретают затяжное течение, роженица утомляется, сопротивляемость организма снижается. Поэтому необходимо давать роженице питательную и легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Важно также соблюдать все правила личной гигиены, систематически проводить туалет наружных половых органов. 314 Нужно внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые, гноевидные), наружных половых органов (отечность, цианоз, состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует производить катетеризацию с соблюдением всех правил асептики. Нередко наблюдается слабость родовых сил, особенно у женщин инфантильных, у которых в прошлом были осложненные роды и послеродовые заболевания. Слабость родовых сил нередко бывает с самого начала родов или возникает после удовлетворительной (или хорошей) родовой деятельности. Если роженица утомлена, ей предоставляют отдых, для этого вводят промедол, виадрил или другие средства, чтобы обеспечить покой и сон. Имею ся сведения о успешн м рименении элект оаналгезии. т б оп р Под влиянием указанных средств роженица на некоторое время засыпает, а после отдыха обычно усиливается родовая деятельность. При продолжающей я слабости с родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При узком зе их применяют осторо но, чтобы не вызвать чрезмерной активно и та ж ст схваток и потуг это может ривести к разрыву матки, если продвижение головки п затруднено. Если периоде изгнания бурная родовая деятельность, отмечается в возникает истончение и перерастяжение нижнего сегмента матки, высокое стояние пограничного кольца, применяют глубокий наркоз, иначе может наступить разрыв матки. Под влиянием наркоза судорожная родовая деятельность прекращается, угроза разрыва матки устраняется ироды заканчиваются оперативным путем. Внимательно наблюдают за продвижением предлежащей части находится ли она над в т ходом в таз или постепенно опускается в полос ь таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др. Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 — 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия прогноз родов сомнительный. Признак Вастена (рис. 190) определяется после отхождения води фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлеж щей головки. Если передняя поверхность а головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) ироды самостоятельно законч ться не и могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразру-шающие операции. При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень. В таких случаях исход родов может быть двояким если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях по- 315 Рис. 190. Признак Вастена. а — отрицательный (соответствие между размерами лаза и головки 6 — вровень (незначительное несоответствие между размерами таза и головки в — положительный (явное несоответствие между размерами таза и головки. ложения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный роды обычно аканчива тся з ю самопроизвольно. В современных условиях ются более информат методы использу ивные определения соответствия (несоответствия) размеров таза и головки плода рентгенография, ультразвуковое исследование. Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, то при головке, стоящей в полости или выходе таза, роды заканчиваются наложением акушерских щипцов. В случаях незначительного несоответствия роды обычно ведут выжидательно. При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению. Если признаки несоответствия при хорошей родовой деятельности и отошедших водах не исчезают в течение 3 —4 ч, следует закончить роды оперативным путем. При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное ше ки стояние головки водной плоскости, отечность йки мат и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, повышение температуры и учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показаны плодоразрушающие операции. У женщин с узким тазом приведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода. Кроме аускультации (через каждые 15 мин, во втором периоде — после каждой потуги, применяют электрокардиографию, фонокардиографию, выслушивание сердечных тонов при помощи ультразвукового устройства. В крупных учреждениях роды ведут под мониторным контролем. При преждевременном и раннем излитии вод, слабости родовых сил, затяжном течении родов и других осложнениях применяют меры для профилактики асфиксии плода. Наличие признаков асфиксии (изменение частоты, ритма и ясности се дечных тонов, р отхождение мекония при головном предлежании, усиление двигательной активности плода) говорит о необходимости борьбы с асфиксией (ингаляция кислорода, введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кордиамина и др) и ускорения родов (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др. При зком тазе возможны затру нения вовремя рождени не только головки, но иуд я плечевого пояса. Плод нередко рождается в состоянии асфиксии, поэтому необходимо заблаговременно приготовить все необходимое для его оживления. Уродившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей. Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен. Ведение родов при узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению. В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для материи ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе. Глава АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Обычно наступлению родов предшествует усиление рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженное (реципрокное) торможение рефлекторных реакций с шейки матки Эт зм отражает реципрокные отношения, складывающиеся к концу от механи беременности, в спинальных, а возможно ив подкорковых, нервных центрах. Наиболее важными показателями функционального состояния матки вовремя бей ременности иродов являются состояние тонуса и возбудимости. В непосредственно связи сними находится и сократительная деятельность матки. Тонус матки зависит от упруг д оэластических свойств гладкой мускулатуры возбудимость матки проявляется по влиянием биологически активных веществ (адреналин, ацетилхолин, питуитрин) или внешних раздражителей. В соответствии с этими свойствами гладкой мускулатуры матки различают аномалии родовой деятельности, возникшие на фоне нормального тонуса, ги- потонуса или гипертонуса матки. В известной мере о тонусе матки можно судить при пальпации ее через переднюю брюшную стенку, точнее — путем регистрации биопотенциалов матки. Установлено, что нормальный тонус матки наблюдается у 93 % рожениц, гипотонус — у 6,6 % и гипертонусу рожениц. На фоне этих состояний матки о могут возникать следующие аномалии родовой деятельности слабость, чрезмерн сильная родовая деятельность, судорожная родовая деятельность, дискоординированная и несимметричная родовая деятельность. Наиболее часто из этих аномалий (около 90 %) наблюдается слабость родовой деятельности. Для опре еления арактер родовой деятельности и ее нарушений, кром д х а е тщательного клинического наблюдения и повторного акушерского (наружное и влагалищное) исследования, имеет существенное значение использование таких методов регистрации сократительной деятельности матки, как наружная и внутренняя гистерография, электрогистерография, радиотелеметрия. Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Этиологические факторы можно сгруппировать следующим образом 1) чрезмерное нервно-психическое напряжение (переживания, волнения, отрицательные эмоции) и неблагоприятные следовые реакции 2) нарушение одного или нескольких нейрогуморальных факторов, регулирующих процесс родов 3) инфекционные, эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, органические болезни нервной системы (миелит, tabes dorsalis); 4) патологические изменения матки (шейки, тела) врожденного (пороки развития) и приобретенного (травматические, воспалительные) характера, инфантилизм, нарушение биохимических процессов в миометрии; 5) механические препятствия продвижению плода (анатомически и клинически узкий таз, опухоли, неправильное положение плода 6) многоводие, многоплодие, несвоевременное излитие вод, переношенная беременность 7) необоснованное применение родостимулирующих и обезболивающих средств. СЛАБОСТЬ РОДОВЫХ СИЛ Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза. Первичная и вторичная слабость родовых сил. Различают первичную слабость родовых сил, которая проявляется сначала родов, и вторичную, которая возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности. Более редко наблюдается инерция матки — наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности при ней редкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются и сглаживания и раскрытия зева не происходит. Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет, чему повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными мышцами брюшной стенки, при ожирении, грыжах белой линии живота, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки. Первичная слабость родовых сил возникает обычно у беременных с гипо-тонусом матки. Важное значение в этиологии ее имеет недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также неспособность ее воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощными сокра ами играют роль щениями миометрия. Наряду с указанными выше общими причин следую аи в тоже время щие факторы снижение концентрации ацетилхолина, питоцин повышение активности холинэстеразы и питоциназы крови, деформация (огрубение, уплотнение, а иногда и коллагенизирование) аргирофильных чехлов мышечных клеток. При первичной слабости родовых сил (схваток) в течение некоторого времени могут возникать так называемые предварительные (прелиминарные) схватки. Эти схватки регулярны, но редки и слабы они отличаются от родовых тем, что не вызывают ни сглаживания шейки матк , ни раскрытия маточного зева и Вторичная слабость родовых сил наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся реже и короче. Раскрытия зева, достигнув 4 — 6 см, дальше не происходит и продвижение плода по |