Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Тетания матки (tetania uteri). При этой очень редкой патологии сократительной деятельности матки она не расслабляется, а все время остается в состоянии гипертонуса. Причинами могут быть наличие значительных механических препятствий на пути продвижения плода (узкий таз, опухоль, гидроцефалия, необоснованное, неправильное, иногда повторное назначение родостимулирующих средств (окситоцин, питуитрин, хинин, необоснованные попытки оперативного родоразрешения, например наложение щипцов, акушерский повороти извлечение плода при отсутствии условий для операций и без наркоза. Тетания матки может быть одним из признаков угрожающего разрыва по механизму, описанному Бандлем (см. главу XXVIII). Плод при этом часто погибает от асфиксии. Лечение тетании матки зависит от ее причины при неподготовленных родовых путях а сечения. Однако прежде показано немедленное родоразрешение путем кесарев всего ть матку и предотвратить необходимо дать роженице наркоз, чтобы расслаби опасн ии матки вследствие неправильного ость ее разрыва. При возникновении тетан веден це наркоз. Если родовые пути ия родов нужно также прежде всего дать рожени подготовлены, головка плода в выходе таза, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании. При мертвом плоде производят краниотомию. После извлечения плода производят ручное отделение и удаление после вида, а также ручное обследо ание полости матки, чтобы исключ ть ее разрыв. Если нет условий для родоразрешения и нет признаков угрозы разрыва матки, то роженице продолжают давать наркоз во многих случаях родовая деятельность после наркоза нормализуется ироды заканчиваются самопроизвольно. Прогноз при аномалиях родовой деятельности зависит от своевременной диа и о со ол гностики и терапи . Применение с временных спо бов лечения позв яет вовремя предупредить тяжелые осложнения. Важную роль в профилактике аномалий родовой деятельности играет осуществление мероприятий по гигиене детского и школьного возраста. Вовремя беременности важно соблюдение гигиенических правил. Тщательное всестороннее обследование беременных позволяет своевременно распознавать аномалии родовой деятельности и проводить рациональное их лечение. Важно тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. При безуспешности консервативного лечения в интересах плода обосновано кесарево сечение. Глава ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки косым называют положение плода, при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости, а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода при этих положениях определяется по головке если она расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тела беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке ли она обращена кпереди — передний вид, кзади — задний. При выборе метода ес вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз. Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз (situs или кверху, ко дну матки (situas dorso superior). При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором. Этиология возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонуса матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечные и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чему первородящи Другие причин неправильн х полож ний плода многоводие, при х. ы ы е котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаце л нты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз и ив его полости, узкий таз. Поперечные и косы положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% е всех родов. Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование. При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненно- овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется головка прощупывается слева (рис. 194) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование вовремя беременности не дает четких результатов в первом периоде родов, прицелом плодном пузыре и раскрытии зева на 3 — 4 см влагалищное исследование также не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз 26 3 Рис. 194. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид период раскрытия плодный пузырь цел. Рис. 195. Запущенное поперечное положение плода, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающий разрыв матки. родов как для матери, таки для плода. При влагалищном исследовании после излития води раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки, лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки иагноз поперечн го положения не вызы ает до в сомнений. Течение беременности иродов при неправильных положениях плода имеет ряд особенностей. Беременность протекает без особых осложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды каждые 3 е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни материи плода осложнений раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода (пупочный канатик, ручка, возникн вение запущенного поперечного положения плода разрыв матки и о , смерть материи плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное излитие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпадение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфицированию ив меньшей степени- гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции вовремя родов вместе стем при сохранении подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода. При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приводят к вкола анию во вход таза плечика плода с каждой схваткой, особенно после излития чив вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким образом, большая часть плода оказы я в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод ваетс стано совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — вится так на ываемое запущенное поперечное положение плода (рис. 195). 327 з Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, нижний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица становится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется страдальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает «что-то оборвалось в животе, состояние ее резко ухудшается отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давления. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливается струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимметричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия механического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угрожающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными матка, стенки которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей по механизму, описанному в главе XXVIII. Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от гипоксии. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота (versio spontanea), самоизворота (е foetus spont я anea), или рождени плода сдвоенным туловищем (раrtus c n-duplicato corpore). Подобный благоприятный исход родов возможен как исключение при сильных схватках, глу о р е боконедон шенном или ме твом мац рированном плоде. В связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов пр живом доношенно плоде. и м Механизм самоизворота следующий головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. Возможен и другой механизм самоизворота плода головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки. Ведение беременности иродов основано на своевременном предупреждении и устранении тех осложнений, которые могут возникнуть при поперечном положении плода. Беременность, как указывалось выше, протекает без особых осложнений, однако процент преждевременных родов значительно повышается, что обусловливается частым многоводием, неправильным развитием матки (двурогая, седловидная, перерастяжением ее, узким тазом. При беременности сроком 35 — 36 нед положение плода становится более стабильными при диагнозе поперечного положения необходимо принять определенное решение о дальнейшем ведении беременной и сообщить ей об этом. Беременная должна быть госпитализирована в родильный домне позже 36 нед беременности ей необходимо объяснить, что своевременная госпитализация будет способствовать благоприятному исходу родов. В родильном доме беременную тщательно обследуют, иона проходит психопрофилактическую подготовку к родам необходимо предупредить беременную, что при начале схваток или излитии вод она должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу (акушерке. 328 Приведении родов необходимо исходить из следующих положений 1) роды доношенным (или незначительно недоношенным) плодом при поперечном его положении не могут завершаться самопроизвольно (самоповорот и самоизворот наблюдаются очень редко 2) влагалищные методы родоразрешения (ручное извлечение плода за ножку после поворота его) очень сложны технически, небезопасны для материи осложняются высокой мертворождаемостью. Учитывая это, нужно считать наиболее обоснованным методом родоразрешения при поперечном положении плода брюшностеночное кесарево сечение. Эта операция показана в следующих случаях 1) у первородящих старше 30 лет 2) при сочетании поперечного положения с другой акушерской патологией (узкий таз, предлежание плаценты) или опухолью половых органов (миома матки, бластома яичника, препятствующей рождению плода 3) при наличии рубцов на матке после кесарева сечения, энуклеации узлов миомы, после пробо матки 4) при крупном плоде, маловодий; 5) при запущенном поперечном дения положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции 6) при угрожающем разрыве матки как при живом, таки при мертвом плоде 7) при выпадении пуповины 8) (при раннем излитии. вод. Если роды решено провести естественным путем, то с началом схваток роженицу укладывают в постель и внимательно за ней наблюдают. Как только изливаются воды, производят (в операционной) влагалищное исследование с целью определения сглаживания шейки матки, степени раскрытия зева, выпадения пуповины, ручки. При раннем излитии водили выпадении пуповины целесообразно в интересах сохранения жизни плода произвести брюшностеночное кесарево сечение. Ведение родов естественным путем при поперечном положении и операция поворота допустимы при глубоко недоношенном плоде или при родах двойней, когда второй плод находится в поперечном положении. Применение акушерского поворота плода (с последующим извлечением его) возможно также у многорожавшей женщины с благоприятным акушерским анамнезом отсутствие в прошлом воспалительных заболеваний половых органов, операций на матке, а также хорошей подвижности плода. Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия (см. главу XXXII). При угрожающем разрыве матки и симптомах инфекции брюшностеночное кесарево сечение очень опасно вследствие возможности развития перитонита. Для уменьшения этой опасности необходимо произвести экстирпацию матки и тонкими трубочками дренировать брюшную полость для введения антибиотиков. В последние годы в крупных акушерских учреждениях при подозрении на инфекцию роженице производят экстраперитонеальное кесарево сечение (см. главу XXXII) или кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости. Прогноз родов при поперечном поло и плода в отсутствие квали- жени фицированной врачебной помощи неблагоприятен как для матери, таки для плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и брюш- остеночном н родоразрешении прогноз благоприятен для материи плода. При влагалищном родоразрешении прогноз благоприятен для материно часто неблагоприятен для плода (мертворождение, родовая травма, асфиксия. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ Выпадение пупочного канатика — редкое, но серьезное (для плода) осложнение. Этиология выпадения пуповины разнообразна неравномерносуженный таз плоский и другие формы, многоводие, многоплодие, преждевременные роды, чрезмерная длина пуповины (75 см и больше, поперечное положение плода. Различают предлежание и выпадение пуповины. Термин предлежание пуповины употребляют, когда пуповина при целых плодных оболочках определяется ниже предл после излития вод она ежащей крупной части плода выпадение пуповины — когда определяется в зеве или во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины грозит опасностью прижатия ее головкой, в результате чего наступают асфиксия и смерть плода. Выпадение пуповины при тазовом предлежании плода менее опасно. Диагностика выпадения пуповины снована а стойком изменении он сердцебиения сразу же после излития вод. Немедленное влагалищное исследование позволяет уточнить диагноз. Ведение родов имеет свои особенности. Если при влагалищном исследовании до излития вод обнаруживают предлежание пуповины, роженицу укладывают в постель с припое днятым тазом, систематически контролируя сердцебиение плода. Если посл излития вод обнаруживают выпадение пуповины, не следует делать попытки ее вправления пальцем. При отсутствии условий для немедленного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах плода производят кесарево сечение. При во немедленное зможности влагалищного родоразрешения необходимо наложение щипцов. При мертвом плоде показана краниотомия для уменьшения опасности травмы родовых путей при поперечном положении мертвого плода производят (при наличии условий) эмбриотомию. Глава РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 196); они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов. Причины возникновения этих предлежании 1) снижение тонуса и некоор- динированные сокращения матки 2) узкий таз (особенно плоский 3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна 4) малые или чрезмерно большие размеры плода 5) отвислый, дряблый живот 6) боковое смещение матки и, редко, головки 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода 8) тугопо-движность атлантозатылочного сустава. Переднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или больш же, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз ой родничок ни стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний, как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Механизм родов состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхо- 330 Рис. ные предлежания головки плода. 196. Разгибатель а — п ереднеголовное; б — лобное в — лицевое. ждения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надп нижнего края лобковой дуги и сгибается — над ереносья (glabella) (рису промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание четвертый момент, фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок (рис. 198). Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит также, как и при затылочном предлежании, Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру. Диагностика переднеголовного предлежания основана наследующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпере- Рис. 197. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании первая точка фиксации — область переносицы сгибание головки. Рис. 198. Разгибание головки при переднеголовном предлежании. |