Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
318 Степень зрелости шейки матки Уробень верхнего края симфиза Уровень нижнего края симфиза Уробень седалищных остей Рис. 191. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее зрелости [Хечинашвили Г. Г, 1969]. родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюдается значительно реже, чем первичная ее слабость. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности же те, что и первичной. Однако на первое место выступают причины механического характера несоответствие между размерами плода и таза (анатомически и клинически узкий таз, поперечное и косое положение плода, наличие опухоли в малом тазу, стеноз влагалища. Кроме того, вторичная слабость родовой деятельности может наступить при нарушении обмена ацетилхолина. Течение родов при первичной слабости схваток имеет ряд особенностей значительно увеличивается продолжительность родов, воды нередко изливаются несвоевременно. Эти особенности обусловливают замедленное продвижение плода по родовым путям возникает опасность родовых травм роженицы (ишемия, некроз, образование мочеполового свища) и плода, в третьем периоде родов часто возникают кровотечения. Родовой процесс при вторичной слабости родовых сил может сопровождаться теми же осложнениями, что и при первичной ее слабости чрезмерной продолжительностью родов, развитием инфекции, родовыми травмами, гипоксией и внутричерепными травмами плода. Диагностика слабости родовых сил основана на тщательном наблюдении за роженицей в течение 5-6 ч, при слабости потуг — в течение 1 ч, повторном влагалищном иссле ческом отношении важно исключить довании. В дифференциально-диагности ригидность шейки матки вследствие структурных ее изменений и дискоординированную родовую деятельность. При решении вопроса о стимуляции родовой деятельности необходимо учитывать выраженность зрелости (готовность к родам) шейки матки. Различают 4 степени состояния шейки матки (рис. 191). Противопоказания к стимуляции родовой деятельности наличие несоответствия между размерами плода и таза (анатомически и выраженный клинически узкий таз, наличие рубца на матке после кесарева сечения, вылущение миоматозного узла, операции по поводу перфорации матки, при симптомах угрожающего разрыва матки, предшествовавших тяжелых септических заболеваниях половых органов. Лечение первичной слабости родовых сил основывается прежде всего на правильном определении ее причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней. Большое профилактическое значение имеет хорошо проведенная психопрофилактическая подготовка к родами физические упражнения вовремя беременности. Так, средняя длительность родов в группе прошедших психопрофилактическую подготовку значительно сокращается у первородящих — до 15 ч, у повторнородящих — до 10 ч. При эффективной психопрофилактической подготовке к родам у беременной снимаются страх перед родами, негативные следовые реакции, тревога за исход родов. Если чувство страха, еспокойства все же значительно выражены, целе- 319 I незрелая II Созрев щая Ш Не полностью свзревшая Ш Зрелая аю б сообразно назначение роженице седативных (транквилизирующих) средств, например триоксазина по 0,3 г 2 — 3 раза вдень. Для сохранения спокойствия, уравновешенности роженицы необходимо, чтобы весь персонал родильного дома был внимательными чутким. У рожениц с многоводием и продольным положением плода (плодов) целесообразно для предупреждения слабости родовой деятельности искусственно вскрыть плодные оболочки (выше нижнего их полюса, при медленном излитии вод) при условии сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 6 см. Следует обеспечить роженице регулярное (4 — 5 разв сутки) полноценное питание молоко, кефир, творог, сметану, неострые сыры, овощной или молочный суп, отварное мясо, рыбу, каши (гречневую, овсяную, фрукты, мед, витамины Си В. Необходим контроль за систематическим опорожнением мочевого пузыря катетеризация мягким катетером допустима только в случае невозможности самостоятельного мочеиспускания. При отсутствии дефекации в течение суток ставят очистительную клизму. При длительном прелиминарном периоде эффективно применение электроаналгезии. При , затянувшихся родах обеспечивают роженице (сон, если длительных отдых нет экстренных показаний к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей и т. п. Назначение утомленной роженице без предшествующего отдыха повторной стимуляции родовой деятельности может еще более осложнить течение родов. В последнее время успешно применяют для лечебного акушерского наркоза естественные метаболиты организма (оксибутират натрия — натриевая соль у- оксимасляной кислоты) или другое средство — предион (виадрил Г. Наркоз назначают утомленным роженицам при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не меньше чем на 2 — 3 см. С целью премедикации вводят 1 мл 2% раствора промедола резко утомленным роженицам) или 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) внутримышечно, 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно. Последние вещества применяют у рожениц с менее выраженным утомлением и более частыми болезненными схватками. Через 15 — 20 мин после премедикации вводят раствор оксибутирата натрия (при нормальном артериальном давлении) или предиона (при гипертензии. Оксибутират натрия вводят внутривенно медленно (в течение 5—10 мин) в количестве 20 мл 20% раствора (4 г сухого вещества, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, предион — 30 мл 2,5% раствора (1 г чистого вещества, растворенного в 40 мл 5 % раствора глюкозы. Сон наступает (без периода возбуждения) через 3 — 8 мин после введения препарата. Вовремя сна схватки продолжаются, иногда даже нормализуются. Вредного влияния этого наркоза на плод не установлено. Продолжительность наркотического сна в среднем 2 ч при применении предиона и 2 1 / 2 ч при применении оксибутирата натрия. У значительного большинства рожениц родовая деятельность после пробуждения нормализуется эффективность наркоза возрастает, если его дают своевременно, до чрезмерного утомления роженицы. Возможно также и применение наркоза с эфиром, который подается из наркозного аппарата в смеси с кислородом. Длительность подачи смеси 40 — 60 мин обычно роженица спит после прекращения наркоза еще 1 —1 / 2 ч. Одной из причин возникновения аномалий родовой деятельности нередко является преждевременное излитие вод. Рекоменд ется ющая тактика ри прежде излитии вод ) если у следу п временном а шейка матки достаточно зрелая и нет четких данных о возможности возникновения аномалии родовой деятельности, стимуляцию родов следует начинать не позже, чем через 6 ч после излития вод б) при указании на инфантилизм, переношенную беременность, у первородящих старше 30 лет, при тазовом предлежании, если шейка зрелая, стимуляцию следует начинать сразу после излития вод в) при незрелой шейке матки необходимо провести мероприятия по подготовке к родам (введение эстрогенов, витаминов, кальция. Терапевтические мероприятия должны основываться на данных этих наблюдений. Заслуживает внимания следующий способ лечения слабости родовых схваток, в особенности при незрелой шейке матки инъекции в заднюю губу шейки матки 2 мл 0,1 % раствора эстрадиолдипропионата вместе с 0,5 мл наркозного эфира, двукр е введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора атное внутривенно глюко . Применение эстрогенов ната кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты целесо е гипотонуса матки, когда образно лишь при слабой родовой деятельности на фон необхо к сокращающим ее средствам (например, к дима сенсибилизация матки окси 2 ч после введения этих веществ тоцину и др. При отсутствии эффекта через 1— назн итрина М (по 0,15 мл последова- ачают внутривенно дробные дозы окситоцина, питу тельн о о через 30 мин до 6 раза также ингаляцию кислорода (каждые 30 мин пл. Для повышения эффективности стимулирующих средств целесообразно одновременно сними назначать аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) и лидазу. АТФ играет важную роль в обменных процессах, в сократительной деятельности мускулатуры матки. При дефосфорилировании АТФ, происходящем под влиянием аденозинтрифосфатаз, освобождается в значительном количестве свободная энергия, накопленная в ее фосфатных связях Эта энергия используется для мышечных сокращений, а такж пе для синтетических роцессов (синтез елка и други веществ. АТФ вводят б х внутримышечно (одновременно с глюкозой) по 1 мл 1 % раствора. Лидазу вводят в толщу шейки матки вначале периода раскрытия вместе с новокаином (64 УЕ лидазы растворяют в 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Лидазу целесообразно применять в периоде изгнания, особенно при тазовом предлежании плода, при наложении щипцов. В этих случаях лидазу вводят (64—128 УЕ в 5—10 мл 0,5% раствора новокаина) в ткани промежности к сухожильному центру. Если перечисленные средства неэффективны, показано применение синтетического окситоцина, не содержащего вазопрессорной субстанции. Усиление сокращения мускулатуры матки связано с влиянием окситоцина н мем раны клеток миометрия: она б способствует усилению проницаемости мембраны для ионов калия, понижению ее потенциала и повышению возбудимости. По действию на матку синтетический окситоцин равноценен гормональным препаратам, получаемым из задней доли гипофиза — питуитрину Р и М. Для внутреннего введения 1 мл синтетического окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, раствор вводят капельно, начиная с 6 — 8 капель в минуту. Для установления хорошей родовой деятельности число капель постепенно увеличивают (каждые 5—10 мин на 5 капель, ноне более 40 капель в минуту. Вливание окситоцина продолжают в течение всего родового акта. Вместо внутривенного введения окситоцина возможно трансбуккальное применение дезаминоокситоцина (таблетку закладывают за щеку, начиная с 25 ЕД с интервалом в 30 мин. Дозу при необходимости можно увеличить до 100 ЕД. При возникновении бурной родовой деятельности таблетку удаляют, рот прополаскивают 5% раствором гидрокарбоната натрия или водой. Введение окситоцина целесообразно сочетать со спазмолитическими аналгезирующими средствами апрофеном (1 мл 1% раствора в шейку матки, промедолом (1 мл 2% раствора подкожно, эстоцином (2 мл 1 % рас- 321 Рис. 192. Применение бинта Вербова. твора внутримышечно, можно повторно через 3 — 4 ч. При введении окситоцина необходимо постоянное наблюдение врача, так как чувствительность к нему индивидуальна и возможно наступление бурной родовой деятельности уже после введения 1 ЕД препарата. Применение слабых концентраций раствора, минимальная начальная скорость его введения (5 — 8 капель в минуту, применение спазмолитических средств позволяют у большинства рожениц предупредить возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности. Эффективность окситоцина при слабой родовой деятельности очень высока 91,4% положительных результатов. При отсутствии эффекта от введения окситоцина и утомлении роженицы ей предоставляется отдых путем дачи акушерского наркоза. После отдыха повторно вводят окситоцин. Если у первородящей в возрасте старше 30 лет или у роженицы с отягощенным анамнезом (мертворождения, смерть ребенка на первом месяце жизни, длительное бесплодие и др) отсутствует эффект после первой дозы окситоцина, то решается вопрос о родоразрешении, при соответствующих условиях, путем кесарева сечения. В последние годы для стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины. В процессе ведения родов, осложнившихся слабостью родовой деятельности, необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода стем, чтобы своевременно выявить признаки развития инфекции, прижатия мягких тканей родовых путей, асфиксии плода. Слабость схваток иногда сочетается со слабостью потуг (первичная и вторичная причины ее указаны выше. Роды при слабости потуг осложняются удлинением периода изгнания, что создает опасность как для матери (инфекции, травма, таки для плода (гипоксия. Лечение слабости потуг при наличии страха, беспокойства роженицы заключается в назначении седативных средств (например, 1 таблетка триоксазина). С целью стимуляции потуг применяют также окситоцин внутривенно, как указано выше, или одномоментно: медленно внутривенно вводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Последний способ может быть применен только при полном раскрытии маточного зева и наличии условий для быстрого родоразрешения. При несостоятельности брюшного пресса целесообразно создать искусственную опору животу с помощью бинта Вербова (рис. 192). Бинт затягивают вовремя потуги ослабляют в промежутке между ними. При безуспешности указанных выше мероприятий и наличии показаний (гипоксия плода, угроза прижатия мягких тканей родовых путей, заболевания матери) накладывают акушерские шипцы или применяют вакуум-экстракцию плода. Лечение вторичной слабости родовых сил должно быть комплексным. Как указано выше, вторичная слабость родовых сил развивается после периода длительной хорошей родовой деятельности. Подобная аномалия наблюдается чаще всего в конце периода раскрытия шейки матки ив периоде изгнания. 322 Если вторичная слабость родовой деятельности наступила в период раскрытия шейки матки или вначале периода изгнания, то при отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон. Если родовая деятельность после сна остается слабой, назначают стимул цию ее (окситоцин, простагландины, ветразин). При ригидной шейке применяют я спазмо ва пери литические средст , парацервикальную новокаиновую анестезию. Воде изгнания, если головка стоит в узкой части полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,5 — 1 мл питуитрина. Если промежность высокая или ригидная, производят срединную перинеотомию. Важное значение имеет регулярное питание роженицы. Необходимо также с целью снижения гипоксии и профилактики родовой травмы плода регулярное вдыхание роженицей кислорода, систематическое проветривание помещения. При угрозе или начинающейся внутриутробной асфиксии плода применяют триаду Николаева (глюкоза, кислород, сигетин — 2 мл 2 % раствора внутривенно, метод Хмелевского (хлорид кальция, глюкоза, витамины Си В. При очень плотных оболочках вскрывают их. Если указанные выше средства не дают эффекта и нет признаков гипоксии, ущемления мягких тканей родовых путей, применяют питуитрин, окситоцин, бинт Вербова. Если же гипоксия нарастает, возникает угроза инфекции, производят (при наличии соответствующих условий) влагалищные родоразрешающие операции наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец. Кесарево сечение при наличии явных признаков инфекции, как правило, противопоказано. Вопрос об этом вмешательстве при узком тазе, поперечном положении плода должен быть решен до наступления вторичной слабости схваток и развития признаков инфекции. Стимуляция родовой деятельно ти в подобных случаях противопоказан . Необходимо произвести с а промывание желудка до применения анестезии, так как это предохраняет от опасности асфиксии вследствие попадания рвотных масс в воздухоносные пути. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ При дискоординированной родовой деятельности сокращения матки начинаются нес углов ее, а в области нижнего сегмента, и они значительно сильнее, чем сокращения тела матки. Вариантом такой патологии являются несимметричные сокращения при авой левой половин матки. Подобная патология может возникать на фоне нормального или неравномерного (с одной стороны несколько пониженного) тонуса обеих ее половин. Причины и формы дискоординации различны. Наиболее часто причиной дискоординированной родовой деятельности является нарушение реципрокных отношений между телом и шейкой матки к концу беременности не происходит усиления рефлекторной возбудимости тела матки и сопряженного торможения рефлекторных реакций с шейки матки. Клин и чес и е признаки следующие) несмотря на к дискоординации : регулярные и болезненные сокращения тела матки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4 — 5 см, дальше не прогрессирует 2) несмотря на правильные соотношения между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по родовым путям 3) роженица не может самостоятельно помочиться, хотя отсутствуют признаки прижатия уретры и мочевого пузыря 4) роженица жалуется на резкие боли в пояснице. В других случаях наблюдаются некоординированные сокращения правой и левой половин матки (рис. 193). Схватки болезненны, замедляется сглажива- 323 Рис. 193. Сокращение матки при дискоординированной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных точек, не совпадают (по Кальдейро-Барсиа). ние шейки матки и раскрытие маточного зева. Несимметричные сокращения матки возникают вследствие тех же причин, которые указаны выше, а также при аномалиях развития матки (например, двурогой матке, нарушении ее иннервации, воспалительном процессе, опухоли матки. Клинические проявления несимметричных сокращений матки те же. Диагностика дискоординированной родовой деятельности основывается на указанных выше клинических признаках. Очень важно правильно дифференцировать слабость родовых сил от ригидности шейки матки. Клинические признаки слабости родовых сил описаны выше. Ригидность шейки матки наблюдается у рожениц, болевших ранее эндоцервицитом, при деформации шейки матки вследствие предшествующей ее травмы, при рубцах в области внутреннего маточного зева, возникших в результате форсированного расширения шейки матки перед операцией выскабливания матки. Лечение дискоординированной родовой деятельности совершенно иное, чем ее слабости. Необходимы седативные и спазмолитические средства (например, 2 мл 1 % раствора эстоцина; через 3 —4 ч возможно повторное введение, инъекции в шейку матки лидазы — (64—128 ЕД вместе с 1 2 мл 0,5% раствора новокаина, парацервикальная новокаиновая анестезия. При утомлении роженицы акушерский наркоз (предион, оксибутират натрия. Применение стимулирующих средств ошибочно, так как это еще больше тормозит родовой процесс, создает опасность тетании матки, восходящей инфекции, родовой травмы, асфиксии и травмы плода. БУРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается редко у возбудимых, нервных рожениц. Возможно, она связана с нарушением кортико-висцеральной регуляции и повышенным образованием контрактильных веществ (питоцин, ацетилхолин. Для родов характерны частые, очень сильные схватки (потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро, сразу же после излития вод начинаются бурные стремительные потуги, изгнание плода и пос еда может произойти, л за 1 — 2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1 — 3 ч. Подобные роды называют стремительными, неожиданными (partus praecipitatus). Они могут представлять значительную опасность как для матери, таки для плода. У рожениц часто возникают глубинные разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности возможна преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее с гипотоническим (атоническим) кровотечением. Частые, очень сильные схватки (потуги) и стремительное изгнание плода могут обусловить внутриутробную гипоксию и травму плода. Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды. При этом, кроме указанных выше осложнений, возможен разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причиняет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключения насильственной смерти плода. При поступлении роженицы сочень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее в приемном отделении на кушетку, снять верхнее платье, чулки, трико, повернуть набок, противоположный позиции плода, и быть готовым к приему ребенка. Следует категорически предостеречь от назначения очистительной клизмы при самопроизвольной дефекации подставляют судно вставать роженице не разрешают. Если роженица еще не тужится, можно перевезти ее на каталке в сопровождении акушерки в отдельную родовую. Для ослабления потуг целесообразно прием ребенка осуществлять под наркозом (например, эфирно-кислородным, фторотановым) в положении роженицы на боку, противоположном позиции плода. В случае уличных родов роженице при поступлении ее в родильный дом вводят противостолбнячную сыворотку. |