Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ Д и агностика основана на осмотре с помощью влагалищных зеркал. Кровотечение вследствие разрыва шейки матки возникает сразу после родоразрешения искусственное, оперативное, реже самопроизвольное матка при этом может быть хорошо сократившейся. К лини ческа яка рт и на нарушений отделения плаценты весьма разнообразна и зависит от формы патологии. Если плацента прикреплена в трубном углу, матка становится мягкой, иногда асимметричной, так как плацента полностью не отслаивается, нет и соответствующих признаков ее Рис. 209. Прием Эпштейна. Ребром кисти надавливают на переднюю брюшную стенку перпендикулярно позвоночнику над дном матки и предлагают женщине потужиться. отделения (Альфельда, Кюстнера — Чука- лова. Вместе стем нарушение отслойки плаценты приводит к появлению кровотечения. Попытка удаления последа с помощью приемов Абуладзе, Эпштейна (рис. 209) не дает результатов. Диагноз устанавливается при ручном отделении плаценты. При этом обнаруживают, что плацента очень велика и прикреплена к передней, боковой и задней стенкам матки, а часть ее расположена в трубном углу матки. Если отделившийся послед ущемляется в матке, выражены признаки его отделения, наружного кровотечения, как правило, нет выжать послед не удается. При попытке ручного отделения последа (без наркоза) обнаруживают спазм мускулатуры матки в области нижнего его сегмента ввести руку в матку невозможно, что подтверждает диагноз ущемления в ней последа. Иная клиническая картина при плотном прикреплении или частичном приращении плаценты происходит лишь частичное отделение ее от стенки матки, однако полного отслоения не происходит и соответствующие признаки не определяются. Матка расслабляется, при пальпации она гипотонична; из половых путей выделяется кровь. При наружном массаже, введении окситоцических средств матка то сокращается и кровотечение уменьшается или прекращается, то вновь расслабляется и кровотечение возобновляется. Попытка выжать послед по Креде (без наркоза, под наркозом) не дает эффекта. Диагноз устанавливается при попытке (под наркозом) ручного отделения плаценты. Если плацента плотно прикреплена к стенке матки, ее с трудом удается отделить. Если же плаценту отделить от матки не удается, она рвется, пальцы акушера расслаивают мускулатуру матки, возникает кровотечение, то это свидетельствует о частичном приращении плаценты. Подозрение на истинное полное приращение плаценты возникает в том случае, когда не появляется никаких признаков ее отслоения нив первые 30 мин что бывает в 75 — 80% всех случаев, ни через 2 ч выжидания, при этом нет кровотечения. Попытка ручного отделения котору едприни последа (под наркозом, ю пр- мают обычно после часового наблюдения, оказывается безуспешной плацента не отслаивается, рвется при форсировании операции пальцы акушера начинают расслаивать мышцы матки, возникает массивное кровотечение. Диагноз истинного полного приращения плаценты в этом случае следует считать достаточно обоснованным. Лечение при патологии третьего периода родов должно быть индивидуальным оно зависит от вида патологии. При ущемлении отделившегося последа надо дать роженице наркоз (закисно-кислородный, эпонтол) и использовать прием Креде; при безуспешном применении производят ручное отделение последа (см. главу XXXII). Во всех случаях патологии в третьем периоде родов, сопровождавшихся кровотечением, нужно строго соблюдать следующие принципы. При выборе метода вмешательства необходимо учитывать исходное состояние роженицы (осложнения беременности, предшествующее кровотечение, экстрагенитальные заболевания, быстрота, объем кровопотери) и ее реакцию на кровопотерю. Лечение должно проводиться на месте, таккак роженица в этом периоде родов нетранспортабельна. При диагнозе разрыва шейки матки необходимо наложить швы. Если имеются признаки отделения плаценты и кровотечение, возможно применение двуручного приема Абуладзе, создание опоры для матки с помощью кисти (по способу Эпштейна, см. рис. 209), приема Креде. Если же признаки отделения плаценты выражены нечетко, то при удовлетворительном состоянии роженицы можно вначале использовать способ Креде без наркоза при неуспехе дают наркоз. Врач готовится к ручному отделению плаценты и предварительно поручает акушерке применить прием Креде под наркозом при неуспехе немедленно производят ручное отделение плаценты. У рожениц с патологическим течением беременности (токсикоз, анемией вследствие предлежания плаценты, гипохромной анемией, экстрагенитальными заболеваниями (пороки сердца, туберкулез и т. пи кровотечением при неотделившейся плаценте следует сразу произвести ручное отделение плаценты. При подозрении на приращение плаценты необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций опасность перфорации матки) и срочно ампутировать матку. Предварительно применяют медикаментозные средства (окситоцин 3 — 5 ЕД, питуитрин 3 ЕД, питуитрин МЕД внутримышечно, переливание крови. Если плацента расположена в нижнем сегменте матки, производят экстирпацию матки. ПАТОЛОГИЯ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Если при осмотре последа выявляется дефект оболочек, это не грозит какими-либо осложнениями в послеродовом периоде оболочки выделяются самостоятельно. При задержке в матке дольки плаценты создается большая опасность кровотечения, послеродового септического заболевания. Кровотечение может возникнуть сразу же после выделения последа, через несколько часов и даже дней после родов. Учитывая эти опасности, при задержке в матке дольки плаценты или сомнении в целости ее необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить задержавшуюся дольку. Подобное вмешательство безусловно показано независимо оттого, возникло ли сразу при этом кровотечение или же его в данный момент нет. Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда к смерти. Термином гипотония матки определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус. Причины гипотонии матки те же, что и слабости родовых сил в некоторых случаях гипотония матки возникает после чрезмерно сильной родовой деятельности и стремительных родов. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое при своевременной и рациональной терапии тонус и сократительная способность матки восстанавливаются. Значительно реже гипотония, углубляясь, переходит в атонию. Атония — полная потеря тонуса и сократительной способности матки подобная патология встречается очень редко. Причины истинной атонии еще полностью не изучены. В одних случаях они те же, что и при гипотонии, в других — атония матки наступает без предшествующей гипотонии и, возможно, объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Последнее может быть обусловлено 1) сильным перевозбуждением с последующим истощением ЦНС (затяжные или стремительные роды 2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон, играющих большую роль в сократительной деятельности матки 3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистеромиозина). Таким образом, термины гипотония и атония неидентичны, и нельзя все случаи пониженной сократительной деятельности матки называть ее атонией. Дифференциация этих понятий имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как лечение гипотонии и атонии различно. К лини чес кое течение гипотонии матки весьма вариабельно. У одних родильниц сразу после отхождения последа начинается значительное кровотечение и матка при пальпации оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. В других случаях спустя 10—15 — 30 мин после выделения последа возникает незначительное кровотечение, которое прекращается в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Однако после некоторого, довольно короткого промежутка времени матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и выше и кровотечение возобновляется. При массаже матки из влагалища выделяется довольно значительное количество сгустков. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как оно ведет к тяжелой постгеморрагической анемии родильницы. Вместе стем недостаточно опытный врач (акушерка) может недооценить серьезность положения, основываясь на временном прекращении кровотечения, повторном выделении небольших сгустков крови и отсутствии струйного кровотечения. Последствия такой ошибки могут быть опасными для жизни родильницы. Как указано выше, наиболее часто кровотечение наблюдается в ближайшие минуты после родов, значительно реже оно появляется спустя несколько часов. Кровотечения, связанные с задержкой дольки плаценты или послеродовой инфекцией, часто возникают значительно позже — на й, й неделе после родов их называют поздними послеродовыми кровотечениями. Кровотечение при атонии матки всегда массивное и не прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических и термических раздражителей. Кровотечение вследствие нарушения свертываемости крови наблюдается и основном при преждевременной отслойке плаценты, беременности иродах мертвым плодом и крайне редкой патологии — эмболии околоплодными водами. При массивных гипотонические и атонические) кровотечениях возможны и вторичные изменения в свертывающей системе крови (ДВС) с генерализацией кровотечения и дыхательной недостаточностью. Они зависят очевидно от активизации противосвертывающей системы под влиянием таких факторов, как боль, гипоксия тканей, нервное напряжение и шок. Клинические Признаки этого кровотечения матка периодически то сокращается, то снова расслабляется из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. При прогрессирующем нарушении процесса свертывания крови (чаще всего в результате гипофибриногенемии) возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, кровотечение из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация, а не экстирпация матки. Диагностика кровотечения при задержке в матке дольки плаценты основывается на обнаружении дефекта дольки при тщательном осмотре плаценты и оболочек (добавочные дольки. Диагноз гипотонии матки основывается на описанной выше клинической картине и данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сократившейся, а диагноз атонии матки — на указанных выше признаках. Кровотечение вследствие нарушения процесса свертывания крови распознается на основании данных анамнеза о течении беременности иродов (преждевременная отслойка плаценты, беременность мертвым плодом) и характера кровотечения. Для диагностики гипо- и афибриногенемии (кроме указанных выше клинических признаков) можно применить следующую пробу у здоровой женщины берут в пробирку 2 мл крови из вены через 2—3 мин эта кровь свертывается. В другую пробирку наливают 2 — 3 мл крови, взятой из вены больной при гипо- и афибриногенемии она не свертывается. При смешивании крови из этих двух пробирок образовавшийся сгусток быстро растворяется. Наиболее достоверный способ диагностики — анализ коагулограммы, но он требует довольно продолжительного времени. Таким образом, распознавание причины острого акушерского кровотечения основывается, как правило, на оценке течения беременности, родов и клинических признаках, а не на точных, но сложных и длительных лабораторных методах. Очень важно не только распознать причины кровотечения, но и определить объем потерянной крови и реакцию больной на кровопотерю (компенсированная, декомпенсированная кровопотеря, геморрагический коллапс. Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный тазики последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1 — 2 л. К количеству крови, измеренному таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5 % обычно является физиологической кровопотеря 0,7 — 0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери. Более точный метод определения кровопотери в родах — спектрофотометрический. Недостатком его является продолжительность выполнения (свыше 20 мин, между тем быстрота определения объем потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере. При кровопотере возникает сложный комплекс патологических явлений, в развитии которых объем потерянной крови является не единственным, а лишь одним из важных патогенетических факторов. При оценке кровопотери, как указано выше, надо учитывать не только ее размеры, но и компенсаторные особенности организма. При этом имеет значение общий вид больной, ее реакции, артериальное давление, пульс, дыхание, оценка общего состояния роженицы к моменту родов и характера кровотечения быстрота, объем). Необходимо различать состояния компенсированной и декомпенсированной кровопотери. Компенсированная кровопотеря клинически не проявляется изменением общего состояния. Компенсация кровопотери достигается 1) притоком жидкости из тканей 2) активным сокращением сосудов 3) мобилизацией депонированной крови из депо селезенка, печень, матка, мезентериальные сосуды, субкапиллярная кожная сеть, мышцы 4) изменением работы сердца (учащение сокращений, изменение минутного объема. В механизме компенсации и поддержания гомеостаза играют также роль гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковая система, изменения белково-электролитного обмена. При тяжелых волемических нарушениях, истощении компенсаторных возможностей организма возникает фаза декомпенсации патофизиологическая сущность стадии декомпенсации — нарастающее несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудов. Выраженная гиповолемия сопровождающаяся длительной гипотензией, приводит, как правило, к нарушению микроциркуляции. Клинические признаки декомпенсированной кровопотери побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, одышка, пульс учащен, отмечается изменение его напряжения (мягкий пульс, наполнения (пустой пульс) и величины (проявляется в основном в его напряжении появляется малый, а в тяжелых случаях нитевидной пульс. Недостаточное кровоснабжение тканей, особенно головного мозга обусловливает появление в начальной стадии декомпенсированной кровопотери возбуждения, беспокойства больной, а затем общей слабости, головокружения и шума в ушах. При нарастающей кровопотере черты лица обостряются глаза западают, пульс становится нитевидным, почти исчезает. При физическом и психическом напряжении, охлаждении, токсикозах беременных, родовой травме, резких болевых ощущениях, нарушении питания симптомы декомпенсированной кровопотери нередко возникают и при сравнительно небольшом кровотечении. Резистентность организма к кровопотере значительно снижена при патологическом течении беременности (поздние токсикозы, анемии, пороки сердца, при гипертоническом типе телосложения, при ожирении. Наиболее тяжелые формы декомпенсированной кровопотери целесообразно называть геморрагическим коллапсом. По данным ряда авторов, при больших кровопотерях наряду со снижением количества крови в сосудистом русле происходит депонирование ее во внутренних органах, а это еще больше уменьшает объем циркулирующей крови. Л е ч е ни е кровотечения в раннем послеродовом периоде основывается прежде всего на выявлении его причины задержка дольки плаценты, гипотония (атония) матки, нарушение процесса свертывания крови. При задержке в матке дольки плаценты или сомнении в целости плаценты, как указано выше, необходимо немедленное ручное обследование полости матки и удаление оставшейся дольки плаценты. Лечение гипотонического кровотечения состоит из комплекса тесно связанных между собой мероприятий быстрое применение средств, восстанавливающих нормальные сокращения матки и ее тонус, и одновременная борьба с постгеморрагической анемией. При этом необходимо учитывать исходное состояние женщины, особенности течения беременности иродов и реакцию родильницы на кровопотерю. Все мероприятия необходимо осуществлять быстро (но неторопливо, чтобы предотвратить состояние тяжелой декомпенсированной кровопотери или коллапс. При удовлетворительном общем состоянии родильницы, если нет явлений декомпенсированной кровопотери, и при кровопотере до 400 мл ограничиваются следующими мероприятиями 1) опорожнение мочевого пузыря 2) введение питуитрина или окситоцина, других средств для сокращения матки 3) наружный массаж матки. Массаж производят путем осторожного поглаживания через брюшную стенку дна и тела матки с помощью круговых движений кончиками 4 пальцев. Эти мероприятия проводят одновременно. Затем кладут на живот пузырь со льдом и внимательно следят за сокращением матки, кровотечением из половых путей и общим состоянием родильницы. Если матка хорошо сократилась и родильница не анемизирована, можно воздержаться от переливания крови. Если же кровотечение не прекращается и превышает 400 мл (те. становится патологическим, следует провести одновременно три следующих мероприятия 1) ввести повторно одно из средств для сокращения матки (окситоцин, эрготамин и т. пили внутривенно 1 мл питуитрина с 20 мл 5% раствора глюкозы 2) произвести комбинированный массаж матки одна рука, сжатая в кулак, находится в полости матки Рис. 210. Массаж матки на кулаке. вторая — на передней брюшной стенке (рис. 210); 3) приступить к внутривенному переливанию крови. Первую ампулу крови нужно переливать струйно (чтобы быстрее восстановить нарушенную гемодинамику, а затем переходят к капельному вливанию. Если производят переливание свыше 500 мл крови, следует учитывать отрицательное значение цитрата натрия, который вызывает спазм легочных сосудов и оказывает депрессорное действие. С целью устранения токсического действия цитрата рекомендуется внутривенное введение глюконата кальция на первые 500 мл консервированной крови вводят 20 мл 10 % раствора глюконата кальция, а на каждые последующие 500 мл крови — 10 мл этого раствора. Глюконат кальция имеет перед хлоридом кальция то преимущество, что не вызывает осложнений (вплоть до некроза тканей) при внутривенном введении. При компенсированной кровопотере, равной 0,1 — 0,8 % от массы тела, целесообразно переливание з крови из кровезаменителя. При кровопотере, равной 0,9— 1 % от массы тела, компенсация кровопотери достигается переливанием з крови из кровезамещающей жидкости. Патологическую декомпенсированную кровопотерю свыше 10% (ноне более 1500 мл) возмещают на 100% кровью и на 10 — 20% кровезаменителями. При большей кровопотере переливают не менее 125 — 130% потерянной крови, в последующие дни производят также переливание крови или эритроцитной массы (ВО. Неговский). По мнению других авторов, достаточно введение 100% потерянной крови и полиглюкина или реполиглюкина 500 — 800 мл, для восполнения белков 500 мл сухой плазмы. Для улучшения окислительно-вос-становительных процессов показано введение гипертонического раствора глюкозы, витаминов, кокарбоксилазы. При определении дозы переливаемой крови необходимо, конечно, учитывать и исходное состояние роженицы. В борьбе с кровопотерей необходимо провести мероприятия в двух направлениях 1) остановка кровотечения 2) выведение больной из состояния постгеморрагической анемии или более тяжелого постгеморрагического коллапса, или терминального состояния. После безуспешного применения комбинированного двуручного массажа матки что свидетельствует о тяжелой форме гипотонии или атонии матки) необходимо провести последовательно следующие мероприятия наложение клемм на параметрий по Генкелю-Тиканадзе, электростимуляцию матки, ампутацию матки. Тампонада матки применяется очень редко, только как временная мера остановки кровотечения перед чревосечением. Механизм остановки кровотечения кровоостанавливающими зажимами методов Генкеля — Тиканадзе весьма сложен. Наряду с механическим сдавливанием артерий имеет значение рефлекторное сокращение матки и значительное сужение просвета сосудов прирезком подтягивании матки. До наложения зажимов опорожняют мочевой пузырь путем катетеризации. Т е х ник а вмешательства. Широко раскрывают влагалище пластинчатыми зеркалами, подтягивают шейку матки, захватив ее абортцангами или щипцами Мюзо, книзу ив сторону, приподнимают боковой свод влагалища с помощью подъемника. Справа и слева на боковые ребра матки перпендикулярно к ним, ближе к приподнятому боковому своду влагалища, накладывают окончатые щипцы или щипцы Бильрота. Приостановке кровотечения зажимы снимают через 3 — 4 ч поочередно, с интервалом 10—15 мин. Применение зажимов с острыми зубцами опасно ввиду возможности повреждения мочевых путей. Эффективность этого метода весьма велика. По обобщенным данным отечественных авторов, она достигает 88,6%. При этой операции ни разу не наблюдалось повреждения мочевых путей. Конечно, применяя способ Генкеля — Тиканадзе, нельзя ни на минуту прекращать борьбу с геморрагическим коллапсом путем переливания крови, введения гидрокортизона, норадреналина, необходимо быть готовыми к чревосечению. В борьбе с тяжелым кровотечением заслуживает внимания электростимуляция матки. Если описанные выше мероприятия не приводят к остановке кровотечения, показаны чревосечение и ампутация матки. Учитывая, что больная к этому моменту может находиться в терминальном состоянии (преагональное, агония или состояние клинической смерти, следует рекомендовать интратрахеальный наркоз с управляемым дыханием на фоне релаксантов короткого действия чистый эфирный наркоз очень опасен. В случае невозможности применения интратрахеального наркоза можно применить местную новокаиновую анестезию. Перевязка магистральных сосудов матки имеет преимущество перед ее ампутацией она проще, быстрее и позволяет сохранить менструальную и генеративную функции. Однако вопрос о безвредности этой операции (опасность некроза матки) нельзя считать окончательно решенным. |