Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Условия для операции абдоминального кесарева сечения. Необходимо констатировать, что в настоящее время, несмотря на применение антибиотиков, угроза инфекции представляет основную опасность операции абдоминального кесарева сечения. При определении условий и показаний к ней (кроме витальных) надо очень тщательно проанализировать симптомы, свидетельствующие о развитии инфекции, так как проблема абдоминального кесарева сечения у инфицированных больных до сих пор не получила вполне удовлетворительного решения. Противопоказания к абдоминальному кесареву сечению. К ним относятся заболевания матери, при которых опасность кесарева сечения больше, чем акушерские осложнения. Это прежде всего выраженные признаки инфекции родовых путей, амнионита, гнойничковые заболевания кожи брюшных стенок, внутриутробная смерть плода (кроме случаев витальных показаний- при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, глубокая недоно- шенность плода, длительная гипоксия плода, предварительная попытка родо- разрешения влагалищным путем (наложение щипцов, попытка поворота плода). Операция кесарева сечения требует обязательного предварительного ознакомления с общим состоянием больной (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, почки, группа крови, правильного выбора момента операции, метода обезболивания и способа операции. Если операция производится в срочном порядке и роженица недавно ела, то перед обезболиванием необходимо произвести промывание желудка это предупреждает опасность асфиксии вследствие попадания рвотных масс вдыхательные пути. Когда производить операцию кесарева сечения после начала родовой деятельности и раскрытия зева матки или в последние дни беременности Противники второго предложения опасаются гипотонического кровотечения вовремя операции и возможности последующей задержки оттока лохий из матки. Многолетний опыт показал, что эти опасения неосновательны и операцию абдоминального кесарева сечения можно и должно в ряде случаев (при сильном кровотечении в связи с предлежанием плаценты, наличии рубца по Рис. 253. Основные моменты операции кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем ее сегменте. я — поперечный разрез пузырно-маточной складки б — небольшой поперечный разрез матки в нижнем сегменте в в поперечный разрез матки введены 2 пальца г — разрез в матке расширен настолько, чтобы извлечение плода не встретило затруднений д — наложение узловых швов в два этажа е — перитонизация места разреза матки пузырно-маточной складкой. сле бывшего кесарева сечения с заживлением раны вторичным натяжением) производить в конце беременности, не ожидая начала родовой деятельности и раскрытия зева матки. В процессе родов операция должна производиться своевременно, в оптимальные сроки, те. не слишком поспешно или, наоборот, с запозданием, когда уже существует реальная опасность мертворожде- ния или даже смерти матери. Топографоанатомические отношения. В конце беременности, особенно сна- чалом родовой деятельности, верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) и пузырно-маточной складки брюшины поднимается на 5 — 6 см выше лобка. Эти изменения топографических отношений важно учесть при вскрытии передней брюшной стенки. Верхняя граница нижнего маточного сегмента с началом родовой деятельности, вставлением и опусканием предлежащей части поднимается над входом в малый таз на 6—10 см (при затруднен Рис. 254. Продольный разрез матки в нижнем ее сегменте. Рис. 255. Введение руки в матку для извлечения плода. ном вставлении предлежащей части и максимальном растяжении нижнего маточного сегмента. Эта часть нижнего маточного сегмента покрыта брюшиной, которая легко отслаивается от матки, и лежит ниже пузырно-маточ- ной складки брюшины и прикрывается рыхлой клетчаткой и мочевым пузырем. Толщина маточной стенки в области нижнего сегмента вовремя беременности около 0,5 см, вовремя родов стенка значительно истончается до 2 мм). Виды обезболивания. Основным методом обезболивания при операции кесарева сечения является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов лишь в исключительных случаях возможна местная анестезия. Переднюю брюшную стенку без предварительного мытья двукратно смазывают 1 % раствором йодоната. Методы абдоминального кесарева сечения. Разнообразные методы операции кесарева сечения можно разделить на две группы внутрибрюшные и внебрюшные. К первой группе относятся 1) абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки 2) так называемое классическое (абдоминальное) кесарево сечение с разрезом тела матки 3) абдоминальное кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро). В настоящее время операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Операция кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте состоит из четырех моментов (рис. Первый момент. Рассечение брюшной стенки производят продольным срединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым. В тор ой момент. Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки и отслаивают вниз. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины длина этого разреза должна быть достаточной для проведения в полость матки только двух пальцев этот разрез двумя пальцами растягивают в поперечном направлении до желательных результатов в зависимости от предполагаемой величины головки. Кровотечение при этом бывает минимальное или совсем отсутствует Рис. 256. Наложение узловых швов. Т ре т и й момент. Плоди послед извлекают рукой стенки матки проверяют большой тупой кюреткой. В стенку матки вводят питуитрин, эргометрин малеат. Ч е т в ер ты й момент. Стенку матки зашивают в два этажа (оба мышечно-мышечные) узловыми кет- гутовыми швами. На висцеральную брюшину накладывают непрерывный шов. Края брюшины раны зашивают послойно. К е с аре во сечение с продольным рассечением нижнего сегментам ат к и . Операция состоит из четырех моментов. Первый момент. Переднюю брюшную стенку рассекают продольным срединным или внесрединным разрезом ниже пупка или поперечным надлобковым разрезом. При рассечении брюшной стенки надо помнить о высоком расположении мочевого пузыря над лобком. После вскрытия брюшной полости вводят зеркала для расширения и оттягивания книзу нижнего угла раны, чтобы хорошо обнажить маточно-пузырную складку брюшины и ориентироваться в положении мочевого пузыря. В тор ой момент. Поперечно рассекают висцеральную брюшину на уровне пузырно-маточной складки и тупо отделяют брюшину кверху и книзу, выделяя мочевой пузырь. Захватив хирургическим зажимом (ассистент, мочевой пузырь защищают зеркалом. Продольно рассекают матку в нижнем ее сегменте (рис. 254). Если разрез произведен вместе прикрепления плаценты (placenta caesarea), то ее надо быстро отслоить рукой, не опасаясь кровопотери, и извлечь плод. Т ре т и й момент.Акушер рукой разрывает оболочки и, войдя рукой в полость матки, извлекает плод (рис. 255) за ножку (при тазовом предлежании) или заголовку (при головном предлежании вводить палец в рот плода не рекомендуется в связи с угрозой травмы и последующей инфекции. Зажимают и рассекают пуповину, ребенка передают акушерке. Послед удаляют путем 'подтягивания за пупочный канатик, а при затруднении отслаивают его рукой. Большой кюреткой выскабливают матку. В стенку ее вводят 1 мл питуитрина. Четвертый момент. Накладывают швы на края разреза матки и передней брюшной стенки захватывают пулевыми щипцами нижний и верхний углы раны матки и подтягивая за ручки щипцов, сближают края разреза матки, накладывают в два этажа узловые швы (рис. 256). Место бывшего разреза матки перитонизируют в два слоя сначала фиксируют в матке несколькими узловыми швами верхний край разреза висцеральной брюшины (рис. 257), затем, подтянув кверху нижний край разреза висцеральной брюшины, перитонизируют матку (рис. 258). Перед наложением швов на кожу края раны повторно обрабатывают 1 % раствором йодоната. Брюшную стенку зашивают послойно. К л асс и чес кое абдоминальное кесарево сечение (корпо- ральное). При этой операции после рассечения передней брюшной стенки по средней линии ниже пупка отделяют брюшную полость салфетками и вскрывают матку посредством продольного срединного разреза (10—12 см) в области передней поверхности ее тела. После разрыва плодных оболочек плод Рис. 257. Перитонизация места разреза матки (первый слой. Рис. 258. Перитонизация места разреза матки (второй слой. и послед извлекают рукой. Стенку матки зашивают послойно в три этажа два мышечно-мышечных и один серозно-серозный или мышечно-серозный. Брюшную рану зашивают послойно. А б доминал ь но е кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро). Операция кесарева сечения с последующей ампутацией матки была предложена в 1876 г. Г. ЕРе- йном (в эксперименте, а затем Порро, поэтому правильно называть ее операцией Рейна — Порро, а не операцией Порро, как считали раньше. Операция Рейна —Порро теперь производится лишь в исключительных случаях а) при глубоких повреждениях стенки матки вплоть до разрыва ее б) при наличии множественных миоматозных узлов в матке в) в исключительных случаях грозного не останавливающегося, несмотря на предпринимаемые меры, атонического кровотечения г) при истинном приращении плаценты. Э к ст и р па ц и я матки. Сразу же после кесарева сечения эта операция производится при сочетании рака матки и беременности. Сравнительная оценка методов кесарева сечения. Сравнивая все описанные выше методы абдоминального кесарева сечения, необходимо указать, что операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным, реже продольным вскрытием ее стенки. После кесарева сечения в нижнем сегменте лучше заживает рана, легче достигается хорошая перитонизация, большая прочность рубца матки, чем после классического (корпорального) кесарева сечения реже наблюдаются послеоперационные осложнения. Таким образом, показания к корпоральному кесареву сечению возникают редко 1) при сочетании беременности и множественных миоматозных узлов 2) если женщина умирает или умерла 3) при предлежании плаценты (если акушер не имеет достаточного хирургического опыта). Операция Рейна —Порро и кесарево сечение с последующей экстирпацией матки в настоящее время производятся очень редко. В настоящее время в отдельных наиболее крупных родовспомогательных учреждениях при опасности развития инфекции по особым показаниям (при безводном периоде свыше 12 чубе- ременных с острыми и хроническими заболеваниями) производят экстраперитонеальное (вне- брюшинное) кесарево сечение. Преимуществом этого метода является предупреждение послеоперационного перитонита, повреждения органов брюшной полости, меньшая кровопотеря и др. Однако техника экстраперитонеального кесарева сечения более сложна, чем интраперитонеального, и поэтому операция может производиться только наиболее опытными специалистами Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении. Рассечение брюшной стенки обычно не вызывает осложнений. Необходимо, однако, помнить о высоком расположении дна мочевого пузыря (на 6—10 см над лобком) в конце беременности и особенно вовремя родов, поэтому надо быть особенно осторожным при продолжении разреза брюшины по направлению к лобку. При повторном чревосечении могут возникнуть большие затруднения вследствие образования спаек матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником необходима четкая ориентация в анатомических соотношениях. Рассечение стенки матки может сопровождаться значительной кровопотерей, если разрез произведен вместе прикрепления плаценты (placenta caesa- геа). В этих случаях необходимо быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плода затем послед. Кровотечение останавливают путем введения в толщу матки питуитрина (1 мл, эргометрина, метил- эргометрина, окситоцина при значительной кровопотере показано переливание крови уже вовремя операции. При внебрюшинном кесаревом сечении возможны следующие осложнения повреждение брюшины, мочевого пузыря отверстие в брюшине следует зашить до вскрытия матки, так как попадание в свободную брюшную полость содержимого матки опасно в связи с возможностью развития перитонита. При незамеченном повреждении мочевого пузыря возникает мочевой затек и создается опасность уросепсиса. П осле операционный период. Прежде всего нужно согреть больную, обеспечить внимательный уход за ней и наблюдение с целью выявления возможных осложнений (рвота, нарушение сердечно-сосудистой деятельности в связи с наркозом, гипотоническое маточное кровотечение) и борьбы сними. При плохой инволюции матки целесообразны введение сокращающих ее средств, лед на живот. При удовлетворительном состоянии матери начинают систематическое прикладывание ребенка к груди в ближайшие часы после операции. В последующие дни общие принципы ухода за оперированной сочетаются с гигиеническими элементами обеспечения содержания родильницы, уходом за молочными железами, регуляцией деятельности мочевого пузыря и кишечника. Специальное лечение назначают в связи стой основной патологией (например, предлежание плаценты, которая обусловила показания к операции. Необходимо подчеркнуть важность переливаний крови при постгеморрагической анемии, тщательного наблюдения за общим состоянием больной. Наиболее серьезные осложнения после операции чаще бывает связаны с инфекцией, возникшей в результате классического кесарева сечения, произведенного после длительного безводного периода, повторных влагалищных исследований у анемизированной больной. Таким образом, абдоминальное кесарево сечение ив настоящее время является очень серьезным оперативным вмешательством при неблагоприятном течении послеоперационного периода в дальнейшем могут возникать вну- трибрюшинные спайки, а при последующих родах (особенно после классического кесарева сечения) создается угроза разрыва матки по рубцу. При выявлении несовершенного рубца на матке возникают показания к повторному кесареву сечению в конце беременности до наступления схваток и к одновременной стерилизации (при согласии роженицы). Все указанное выше требует от акушера тщательной оценки как показаний, таки условий для брюшностеночного кесарева сечения при наличии этих данных не следует затягивать решение вопроса во избежание опасности развития септических осложнений. 473 ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ Эмбриотомия. Под термином эмбриотомия следует понимать все плодо- разрушающие операции, те. краниотомию, декапитацию, эвисцерацию и др. Однако обычно принято обозначать этим термином только операции, при которых нарушаются целость туловища и шеи операцию же краниотомии выделяют в самостоятельную. В течение длительного времени (до конца XIX века) эмбриотомия занимала большое место среди акушерских вмешательств. Успехи антисептики и асептики обусловили возможность применения операции кесарева сечения не только по витальным (абсолютным, но и по превентивным (относительным) показаниями способствовали снижению числа эмбриотомии. Однако при крайне недостаточной акушерской помощи в царской России процент эмбриотомии от общего числа акушерских операций все же оставался высоким. Огромный рост сети женских консультаций и родовспомогательных учреждений в СССР создал возможности предупреждения тяжелых форм акушерской патологии и резкого сокращения числа эмбриотомии. В настоящее время эмбриотомия производится лишь в единичных, исключительных случаях для спасения жизни матери. Однако каждый случай эмбриотомии в родовспомогательном учреждении подлежит тщательному анализу, так как он, почти как правило, свидетельствует о недостаточной профилактической работе женской консультации (например, несвоевременная госпитализация беременной с узким тазом, поперечным положением плода, неправильной диагностике, организационных дефектах или о неправильном ведении родов. Краниотомия. Краниотомия слагается из трех моментов прободения головки (перфорация, разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия). Показания к краниотомии: 1) резкое несоответствие между размерами таза роженицы и плода 2) угроза для жизни или здоровья женщины в связи с родами 3) смерть плода вовремя родов 4) невозможность извлечь последующую головку плода (например, при ее водянке 5) неблагоприятное предлежание так называемый задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, с обращенными кзади глазами. Эти обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением. В подобных исключительных случаях показана краниотомия не только мертвого, но и живого плода. Конечно, подобное вмешательство должно быть очень серьезно обосновано. Условия для краниотомии: 1) раскрытие зева не меньше чем на 5 — 6 см 2) таз не должен быть абсолютно узким 3) головка должна быть фиксирована во входе в таз и помощник должен также фиксировать ее сверху. В ряде подобных случаев установлено, что перфорированная головка всегда быстро конфигурируется, опускается в таз и значительно ускоряется раскрытие зева матки. Однако для извлечения плода после прободения его головки все жене- обходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см. Поэтому если прободение произведено, когда зев был раскрыт лишь на 6 см, то при необходимости срочного последующего извлечения плода краниокластом надо рассечь края зева с двух сторон. Извлечение через влагалище плода (доношенного) после краниотомии возможно, если истинная конъюгата больше 6,5 см если же она равна 6,5 см или меньше, плод (доношенный) можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз Рис. 259. Перфоратор Феноменова. Операцию следует производить на операционном столе под наркозом, во-первых, ввиду ее болезненности (введение краниокласта, извлечение плода, а во-вторых, во избежание тяжелого стресса роженицы. Вовремя операции хирургу помогают анестезиолог (врач, акушерка) и ассистент (врач, акушерка). Т е х ник а операции. Техника операции имеет свои особенности в зависимости от высоты стояния головки плода, особенностей предлежания и степени раскрытия зева. Если головка только прижата ко входу в таз или подвижна над ним, операция представляет значительные трудности. Однако во всех случаях следует строго соблюдать два основных правила 1) производить операцию под контролем зрения, те. после введения широких зеркал 2) фиксировать головку не только через переднюю брюшную стенку, но и через влагалище, захватив кожу волосистого покрова головки двумя крепкими двузубцами или пулевыми щипцами. Первый момент (прободение головки. После соответствующей подготовки вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки. Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в таз) и через влагалище, захватив двумя мощными двузубцами (или пулевыми щипцами) кожный покров головки. После фиксации головки двузубцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) между ними и производят прободение головки перфоратором. При лицевом предлежании прободение производят через глазницу или что труднее) через твердое небо, при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При перфорации головки при заднем виде перфоратор вводят через рот плода. Следует категорически отвергнуть предложение при затруднительности перфорации головки производить декапитацию плода, а затем перфорацию свободно лежащей в матке головки. Это вмешательство представляет, как правило, большие трудности, резко удлиняет операцию и создает угрозу весьма тяжелых повреждений родовых путей выступающими костями головки. При отсутствии перфоратора Феноменова (рис. 259) прободение головки может быть произведено копьевидным перфоратором Бло, который состоит из двух ветвей, соединенных замком и пружиной. Этим инструментом можно перфорировать головку в области родничка или шва его вводят до наиболее широкого участка копьевидного конца, а затем, сжав ручки, разводят копьевидные концы и расширив прободное отверстие, производят поворот инструмента в одну или другую сторону на 90° Таким образом расширяют отверстие в черепе, однако края его остаются острыми, крайне неровными, что угрожает травмой как влагалища роженицы, таки рук акушера. Второе неудобство копьевидного перфоратора — трудность перфорации головки вне шва или родничков. В тор ой момент (разрушение и удаление мозга, эксцеребрация). После прободения головки приступают к разрушению (с помощью кюретки) |