Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Осложнения при операции наложения акушерских щипцов. Различают два вида соскальзывания щипцов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов неправильный захват головки, несоответствующие размеры головки (чрезмерно маленькая или большая головка. При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выражается неправильность захвата (малое продвижение ложек или захват головки в несоответствующем размере). Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом надо отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подозрении или угрозе соскальзывания щипцов надо прекратить тракции и произвести тщательное исследование с целью выяснения причины соскальзывания. Затем надо извлечь щипцы и вновь их наложить. Повреждение родовых путей роженицы возможно в каждом моменте операции, чаще всего вовремя тракций. Наиболее грозные осложнения операции наложения щипцов — разрыв матки и образование влагалищно-пузырного свища. Поданным современных отечественных авторов, подобные повреждения возникают очень редко единичные случаи после операции наложения щипцов следует объяснить чрезмерной длительностью родов и запоздалым наложением щипцов, а не травматическим осложнением этой операции. При форсированном введении ложек щипцов и последующем извлечении возможно повреждение корешков седалищного нерва и нарушение тыльного сгибания стопы (конская стопа, pes Подобные осложнения встречаются чрезвычайно редко. Повреждения плода могут зависеть от чрезмерного сдавливания головки щипцами или от форсированных тракций. В результате сдавления возможно повреждение кожи, нервов (лицевой, плечевое сплетение, костей, мозга. ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА Вакуум-экстракция — акушерская родоразрешающая операция извлечения плода, производимая с помощью вакуум-экстрактора. В нашей стране обычно применяют модифицированную модель Мальстрема или модель Чачава и Ба- шакидзе. В аппарате Чачава вместо чашечек разного размера имеется резиновый колпак (по периметру 34 см, присасывающийся к головке плода. Показания к операции вакуум-экстракции: 1) стойкая, неподдающаяся консервативной терапии, слабость родовых сил 2) начинающаяся гипоксия плода Условия для операции 1) полное раскрытие зева 2) отсутствие плодного пузыря 3) правильное соотношение между размерами таза и головки 4) затылочное предлежание плода. Противопоказания: 1) несоответствие между размерами таза и головки 2) разгибательные предлежания головки 3) недоношенность плода (до 36 нед 4) заболевания, требующие выключения потуг (нефропатия, преэкламп- сия, эклампсия, пороки сердца с явлениями сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь и др.). Подготовка к операции такая же, как при всех влагалищных операциях. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны. Для уменьшения травматизма целесообразны введение в ткани промежности лидазы (128 ЕД, двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для уточнения степени раскрытия зева, положения головки в малом тазу. Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5 —7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности (рис. 244). Чашечку подводят к головке (ближе к малому родничку) и прижимают к ней. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса создает отрицательное давление. После этого приступают к тракциям. Пальцы руки акушера располагаются на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки и производят тракции синхронно с потугами в направлении, соответствующем механизму данных родов. При прорезывании теменных бугров чашечка отделяется от головки после ликви- 460 Рис. 244. Вакуум-экстракция плода. а — наложение чашечки вакуум-экстрактора на головку — тракции. дации вакуума. Головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15 — 20 мин. Результаты операции для матери благоприятны, процент повреждений шейки матки и промежности невысок. Результаты операции для плода можно сформулировать следующим образом чем сложнее операция вакуум-эк- стракции, тем больше опасность травмы и нарушения дальнейшего развития ребенка. Операция наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракция. Широкое увлечение операцией вакуум-экстракции плода привело некоторых акушеров к выводу, что можно полностью отказаться от наложения акушерских щипцов. Однако эти операции нельзя рассматривать как конкурирующие для каждой из них существуют свои показания и условия. Так, при необходимости срочного извлечения плода (и наличии соответствующих условий) в связи с выраженной гипоксией плода показана, безусловно, операция наложения акушерских щипцов. При всех заболеваниях, требующих родоразрешения под наркозом (порок сердца с явлениями сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь, поздний токсикоз беременных, кроме водянки, операцией выбора является наложение акушерских щипцов, а не вакуум-экстракция. С другой стороны, при начинающейся гипоксии плода, если головка находится в узкой части полости таза или на дне таза и слабости родовых сил обоснована вакуум- экстракция плода. АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА Если в конце беременности или в первом периоде родов не было показаний к кесаревому сечению, тов периоде изгнания может возникнуть необходимость ручного пособия или операции ручного извлечения плода. Ручное пособие при тазовом предлежании Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, приступают к ручному пособию. Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом. Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода и голеностопных суставов и поднимают их резко впереди в сторону, противоположную спинке плода. Во вла- 461 Рис. 245. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Освобождение задней ручки. Рис. 246. Поворот туловища плода на 180°. галище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой руки плода пальцы правой руки акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба (рис. 245). Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен переломи опускают ручку так, чтобы она совершила «умывательное» движение из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180° (рис. 246). Этот прием применяют, только убедившись вне- возможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди ив сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба. Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо — Левре туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II илиIIIпалец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть вторая рука охватывает плод за плечи (рис. 247). Головку выводят соответственно родовому механизму если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает, и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки. Извлечение плода за тазовый конец. Извлечение плода за тазовый конец, как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки Рис. Извлечение плода за паховый сгиб. При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый. Применение щипцов для извлечения за тазовый конец плода также не может быть рекомендовано в связи с большим процентом неудачи осложнений. Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец 1) тяжелые заболевания роженицы (например, нарушение функции сердечно-сосу- дистой системы, требующие срочного окончания родов через естественные родовые пути 2) угрожающая гипоксия плода (аритмия, стойкое резкое ускорение или замедление сердцебиения плода, глухость сердечных тонов, выпадение пуповины) и отсутствие условий для кесарева сечения 3) после операции классического поворота плода за ножку. Условия для операции 1) полное раскрытие зева матки правильное соотношение размеров плода (головки) и таза роженицы 3) вскрытие плодного пузыря. Роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать. Способ подготовки роженицы к операции описан в общей части. Операцию производят под наркозом. Т е х ник а операции. Операция извлечения плода за тазовый конец состоит из четырех моментов. Первый момент. Извлечение плода за паховый сгиб. II палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки влечение производят крючкообразно согнутым пальцем вовремя потуги для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки рис. 248). Тазовый конец плода захватывают так (рис. 249): большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три — на бедро (ноне на живот. Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается пер- Рис. 249. Извлечение плода за тазовый конец. 463 Рис. 250. Извлечение плода до пупочного кольца. Рис. 251. Извлечение плода за ножку. вый момент операции (рис. 250). Вовремя извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки. Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего утла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что а) к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток б) со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины, так как это может обусловить возникновение у плода гипоксии. Т ре т и й и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании. Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб. Извлечение с помощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждения мягких тканей, крупных сосудов). Извлечение плода за ножку. Операция извлечения плода за ножку (при полном или неполном ножном предлежании) легче, чем предыдущая, так как с caмого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за нее. Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава (рис. 251). Влечение за ножку производится книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек и тазового конца плод захватывают, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца. Второй, третий и четвертый моменты. Последующие моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец. Профилактическое низведение ножки. Вмешательство это грозит травмой роженицы и ребенку и нередко влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута. Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании. Первый момент. При давлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его и повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховый сгиб. Затруднения могут зависеть также от наличия у плода опухоли крестцовой области или асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором — прокол брюшной стенки и выпускание асцитической жидкости. В тор ой момент. Обычно трудностей не представляет. Во избежание соскальзывания рук таз ребенка покрывают стерильной салфеткой. Третий момент. При освобождении плечевого пояса и ручек могут встретиться большие трудности. Первая трудность при освобождении ручек может зависеть оттого, что приступают к вмешательству раньше, чем оно технически осуществимо до появления нижнего угла лопаток плода. В этих случаях может произойти серьезное осложнение не имея возможности дойти до локтевого сгиба, акушер производит давление на плечо плода и переламывает плечевую кость. С целью предупреждения подобного осложнения следует освобождать ручки только после рождения плода до нижнего угла лопаток и после введения пальцев до локтевого сгиба. Вторая большая трудность при освобождении ручек — их запрокидывание, возникающее вследствие чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода. Пути устранения одной из причин запрокидывания ручек понятны — отказ от торопливости и предварительное тщательное обследование роженицы. При обнаружении запрокидывания ручек рекомендуют следующие приемы. Вводят во влагалище пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. В крайнем случае, если не удается низвести ручку (ручки, при недоношенном плоде пытаются извлечь головку вместе с ручками. Однако необходимо помнить, что при повторных попытках освободить запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от гипоксии. Это необходимо учитывать при принятии решения о довольно травматичной операции извлечения головки вместе с запрокинутыми ручками. Следует категорически отвергнуть предложение некоторых авторов извлечь ручки путем предварительного перелома плечевой кости. Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде тазового предлежания. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена вовремя извлечения ножек и туловища плода. Если это все же произошло, необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза при этом следует учитывать, в какую сторону легче совершается этот поворот. Когда поворот головки (и туловища) совершен, выведение ручек не встречает затруднений. Поворот головки из косого в прямой размер таза с поворотом затылка кпереди осуществляется путем комбинированного давления пальцев двух рук, введенных во влагалище, на головку пальцы одной руки располагаются на височной кости, второй — позади уха плода противоположной стороны. При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения. Р аз гиб ан и его ловки. Головка разгибается, если, например, прием Морисо — Левре применяют неправильно поднимают туловище кпереди ранее фиксации области подзатылочной ямки у нижнего края лобкового симфиза. При диагнозе разгибания головки стремятся достигнуть сгибания ее — акушер вводит II или III палец в рота ассистент надавливает на головку сверху. П о ворот головки подбородком к перед и . В случае образования заднего вида можно испытать один из следующих способов 1) если это возможно, вводят кончик II или III пальца в рот плода, стремятся произвести сгибание головки и вывести из-под лобкового симфиза путем тракции кзади подбородок и лицо до образования точки фиксации (glabella) под лобком рис. 252); затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Акушерство Рис. 252. Извлечение головки в заднем виде после предварительного ее сгибания. Если этот прием неуда- ется, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации — переносица или скуловые кости затем над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — лицо. Если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В это же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают их резко кпереди. При подобном извлечении точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней брюшной стенке матери рождаются лицо и, наконец, подбородок. Если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади. Для этого применяют один из следующих приемов 1) одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем производят обычное двуручное извлечение головки 2) поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук одной рукой надавливают на щеку, а другой — на область затылка с противоположной стороны КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Под кесаревым сечением (sectio caesarea) в акушерстве понимают два вида операций абдоминальное (брюшностеночное) кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение. Операции эти заключаются в извлечении плода и последа из матки после хирургического ее рассечения. Термином малое кесарево сечение обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности от 16 до 28 нед, когда плод еще нежизнеспособен. Термином влагалищное кесарево сечение называют операцию, при которой доступ в матку создается влагалищным путем, после рассечения матки в нижнем сегменте. Показания к абдоминальному кесареву сечению. Вопрос о показаниях к ке- сареву сечению прошел сложный путь эволюции в связи с развитием хирургии вообще и абдоминальной в частности, достижениями антисептики и асептики и перинатологии. В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, те. такие патологические состояния, при которых невозможность извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. Успехи хирургии, антисептики и асептики привели к тому, что с конца XIX века некоторые акушеры (в нашей стране АИ. Лебедев) начали производить абдоминальное кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям. Этим термином определяют такое патологическое состояние, при котором возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые путине только в уменьшенном виде (после плодоразрушающей операции) или мертвого и с большим риском для жизни матери (например, полное предлежание плаценты, тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты, выраженные формы клинически узкого таза и т. п. Термин относительные показания является, конечно, условными нередко трудно четко разделить абсолютные и относительные показания. В настоящее время значительно изменились показания к производству кесарева сечения большинство подобных операций производят по показаниям со стороны плода с целью предупреждения его гипоксии и гибели или по комбинированным показаниям со стороны плода и матери. В связи с этим прежние термины (абсолютные и относительные показания) целесообразно заменить на другие витальные (жизненные) и превентивные (предупреждающие) показания к кесареву сечению. К витальным показаниям со стороны матери в настоящее время относятся полное предлежание плаценты, угрожающий разрыв матки, тяжелые и средней тяжести формы преждевременной отслойки плаценты и крайне редкие теперь формы абсолютно узкого таза (один из размеров которого 7,5 см и меньше, деформированный таз, наличие опухоли в области таза, резкий стеноз влагалища. К витальным показаниям со стороны плода относятся угрожающая внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины. Число превентивных или относительных показаний весьма велико, четкое их определение представляет нередко большие трудности. Однако для их характеристики существенно важным является следующий принцип стремление спасти жизнь как матери, таки ребенка. К этим показаниям относятся 1) узкий таз, истинная конъюгата которого равна 9,1 — 7,5 см клинически (функционально) узкий таз 2) опухоли влагалища, матки, труб, яичников, клетчатки, кишечника, лимфатических узлов, костей таза, наличие которых обусловливает сужение таза до 9,1—7,5 см 3) предшествующая операция а) кесарева сечения, осложнившегося септическим заболеванием в послеоперационном периоде и нагноением операционной раны (опасность разрыва матки б) консервативного восстановления целости матки по поводу самопроизвольного разрыва ее (опасность повторного разрыва в) фистулорафии по поводу уретровезиковагинального и прямокишечно-влагалищного свищей опасность рецидива фистулы 4) частичное предлежание плаценты при четко выраженной реакции со стороны роженицы (изменение общего состояния, падения артериального давления) и невозможности срочной остановки кровотечения путем применения влагалищного вмешательства 5) преждевременная отслойка плаценты при наличии тех же условий, которые указаны в п. 4; 6) затянувшиеся роды вследствие аномалии родовой деятельности (слабости схваток, дискоординированной родовой деятельности 7) некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы 8) гипертоническая болезнь в тяжелой форме 9) крайне тяжелые формы токсикозов второй половины беременности (эклампсия 10) поперечное положение плода (см. главу XXIV); 11) роженицы из группы риска первородящие, особенно с тазовым предлежанием в возрасте старше 30 лет, с длительным бесплодием, неблагоприятным завершением предшествующих родов, тяжелой формой сахарного диабета в сочетании с акушерской патологией, при некоторых формах изоиммуниза- ции; 12) неправильные вставления и предлежания лобное, лицевое предлежание со спинкой плода, обращенной к лобку роженицы, высокое прямое стояние головки 13) состояние агонии или внезапная смерть роженицы. Остановимся подробнее на некоторых превентивных показаниях к операции кесарева сечения. Узкий таз (анатомически и клинически). Определение показаний к операции кесарева сечения при незначительных сужениях таза (с истинной конъюгатой больше 7,5 см) представляет нередко очень большие трудности и может быть установлено не вовремя беременности, а только после тщательного наблюдения за динамикой родов. В этих иногда очень сложных случаях вопрос о хирургическом вмешательстве разрешается на основании изучения суммы факторов акушерского анамнеза, общего состояния роженицы, ее возраста, соотношений между размерами плода (головки) и таза (в настоящее время существенную помощь оказывает повторное ультразвуковое определение бипариетального размера головки плода, характера родовой деятельности. Опухоли женских половых органов, кишечника, клетчатки, лимфатических узлов таза. При сравнительно небольших размерах опухоли возможно извлечение плода после эмбриотомии. Однако подобное вмешательство противоречит основному принципу перина- тологии — сохранить жизнь материи ребенка. В таких случаях оптимальным вариантом является операция кесарева сечения в сочетании с удалением опухоли. При этом необходимо разъяснить женщине, что отказ от операции кесарева сечения не может избавить ее от необходимости влагалищной операции для извлечения плода и, возможно, еще второй операции (в дальнейшем) для удаления опухоли. Состояние агонии или внезапная смерть женщины вовремя родов. В таких случаях плод может быть извлечен живым при неподготовленных для влагалищного родоразрешения родовых путях) путем кесарева сечения лишь в течение ближайших 7 — 8 мин после смерти матери. Операция должна быть произведена с соблюдением всех правил асептики во избежание возможной ошибки в установлении точного диагноза смерти роженицы. |