Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены нагрудной клетке. При нормальном сгибатель ном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, ноне нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др) встречается в 1—2% родов и затрудняет их течение. Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода а) продольное продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (рис. 45), ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц б) поперечное продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом (см. рис. 51); в) косое продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача. Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена клевой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернула кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. 71 Рис. Положение плода в матке. а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид б - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Рис. 47. Положение плода в матке. а — продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, задний вид б - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади. Рис. 48. Положение плода в матке. а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади. 72 Рис. Продольное положение, тазовое предлежание, первая позиция, передний вид. Рис. 50. Продольное положение, тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид. Вид позиции (yisus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 46), если кзади — о заднем (рис. 47 и 48). Предлежание плода отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5% При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке головка слева — первая позиция (рис. 51), справа — вторая позиция. Предлежащей частью) называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежан и ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное и предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное, личико плода (лицевое предлежание. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип. При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибагельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода чистое ягодичное предлежание, ножки (ножное предлежание, ягодицы вместе с ножками смешанное ягоодично-ножное предлежание. Рис. 51. Поперечное положение, первая позиция, передний вид. Вставлен и его ловки отношение сагиттального шва кси м физ уик ре ст ц о во м умы суп ром он торию. Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки. Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таза сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз нестрого перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят опере днем асинк лит из м е в тавляется передняя теменная кость если сагиттальный шов ближе к симфизу — о заднем с а синклит из м е (вставляется задняя теменная кость. Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяет ний асинклитизм возникает во ся синклитическим вставлением. Нередко выраженный перед время ро ния к его пространственным дов при узком (плоском) тазе как процесс приспособле особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое. Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. Впервой ив начале второй половины беременности положение плода меняется в связи стем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. Впервой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются вовремя родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним. В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки. Методы акушерского исследования во второй половине беременности ив родах. К основным метод опросам акушерского исследования во второй половине беременности ив родах относятся осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке, измерения, влагалищное исследование. Пальпация живота. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация (ощупывание) живота. При пальпации определяют части плода, его величину, полож соко над ение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (вы входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д, ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных води стоянии матки. При ощупывании определяемся состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др. Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования. Беременная 74 Рис. 52. Наружное исследование беременной. Первый прием. Рис. 53. Наружное исследование беременной. Второй прием. (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 52). Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки чаще это тазовы а л й конец плод . Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округ ая часть, чем головкам месте, пальцы право В тор ой прием наружного акушерского исследования рис. 53). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одной руки скользят полевой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную гуда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде. Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией, прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления планеты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней. 75 Рис. 54. Наружное исследование беременной. Третий прием. Рис. 55. Наружное исследование беременной. Четвертый прием. Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки (рис. 54). Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть ее справа налево, и наоборот при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует. Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния (рис. 55). Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый газ или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом 76 Рис. 56. Акушерский стетоскоп (я, ультразвуковой аппарат Малыш б если е. Также головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основани успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз вовремя родов. Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и вовремя родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Вовремя родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом (см. рис. 101). По И. Ф. Жорданиа, понятие большой сегмент является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегментом является окружность, проходящая по плоскости евом — малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лиц вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым. О степени вставления головки большим или малым сегментом судят поданным пальпации. При четвертом наружном пр еме пальцы продвигаются вг убь по направлению к полости ли таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук. Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом (рис. 56). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины. Приаускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых 77 Рис. 57. Места наиболее ясного выслушивания сердцебиения при различных положениях плода. 1 — передний вид, первая позиция, головное предлежание 2 — задний вид, первая позиция, головное предлежание 3 - передний вид, вторая позиция, головное предлежание 4 — задний вид, вторая позиция, головное предлежание 5 — передний вид, первая позиция, тазовое предлежание 6 - задний вид, первая позиция, тазовое предлежание 7 — передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание 8 — задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание. Рис. 58. Влагалищное исследование роженицы. стенках матки (совпадают с пульсом женщины неритмичные кишечные шумы. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение вовремя родов. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются сначала второй половины беременности (реже снеди с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головк Те. олько при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки (рис. 57). Это связано стем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку а живот . При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. 78 Вовремя родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120—140 разв минуту. Вовремя родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращающейся мышцей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная частота сердцебиений. Замедление сердцебиения плода вовремя пауз между схватками до 110—100, а также учащение дои более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода. В современных условиях используются и другие методы определения характера сердечных тонов (частота, ритм) плода фонокардиография и ультразвуковые аппараты (см. рис. 56, б Исследование таза. Вовремя беременности производят тщательное исследование таза. Внутреннее (влагалищное) сследование поздние сроки беремен ости ив родах. и в н Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патог м енных микробов в родовые пути, что ожет привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования. Во второй половине ив конце беременности влагалищное исследование производится утех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение в дальнейшем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь. Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы. При влагалищном исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I |