Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
му, что мы решили не проводить жизнеподдерживающую терапию? Сторонники критериев смерти высших отделов мозга несколько ина че представляют субъект жизни и смерти. Они считают, что личность мо жет быть мертвой, даже если организм как целое остается живым. Что действительно является важным — это продолжающееся существование личности, а не безличностного организма. К примеру, ребенок с анэнце фалией имеет функционирующий ствол мозга, но в силу отсутствия по лушарий он не имеет и никогда не будет иметь сознания. Таким образом, этот ребенок находится в полном и постоянном бессознательном состоя нии. Даже при агрессивной поддерживающей терапии он навряд ли про живет более одной-двух недель. Другой ребенок имеет врожденный по рок сердца — гипоплазию левого желудочка, который с большой веро ятностью приводит к ранней смерти. Предположим, существует хирур гическая возможность пересадить здоровое сердце первого ребенка вто рому, что, вероятно, значительно увеличит его продолжительность жиз ни. Хирург, однако, не может ждать, пока ребенок с анэнцефалией будс ч признан умершим. К тому времени, когда этот ребенок будет соответ ствовать принятым критериям смерти, его сердце будет серьезно повреж дено. Вопрос в том, будет ли ошибочным для хирурга произвести пере садку сердца от первого ребенка второму. Если под словом «ошибоч но» понимать «незаконно», ответ на вопрос ясен. По существующему за конодательству, такая пересадка сердца будет означать убийство. Дан ный ребенок — живое человеческое существо, и причиной смерти станет хирургическая операция с удалением сердца. Но есть ли такая операция, спасающая жизнь второго ребенка, серьезной моральной ошибкой? Если ребенок с анэнцефалией находится в полном и постоянном бессознатель ном состоянии, пострадает ли он от изъятия сердца? Такая операция не вызовет у него боль и страдание и не лишит его нормального будущего. По сути, данный ребенок не отличается от трупа, служащего донором органов для трансплантации. В США две третьих ведущих медицинских экспертов в области этики считают, что использование органов для пе ресадки от детей с анэнцефалией по сути нравственно; более половины высказались в поддержку изменения законодательства по этому вопро су. Пациенты с анэнцефалией, как и пациенты в перманентном вегета тивном статусе находятся в полном и постоянном бессознательном состоя- 214 НИИ. Главное отличие между ними в том, что для первых это состояние врожденное, для вторых — приобретенное. Следовательно, дети с анэн цефалией могут быть признаны мертвыми вследствие полного и постоян ного отсутствия сознания, как это в некоторых странах принято в отно шении пациентов в перманентном вегетативном статусе. Может ли это быть удовлетворительным разрешением этической проблемы? Наиболее сложная проблема социальной этики — распределение дос тупных для трансплантации органов среди огромного чиСла потенци альных реципиентов. Например, в настоящее время в США около 80 ООО человек внесены в лист ожидания операции по пересадке органов. Дос тупность трансплантатов постоянно ограничена и ситуация может быть изменена только в случае практической доработки технологий исполь зования искусственных органов и применения органов животных. В ус ловиях перманентного дефицита ресурсов критическое значение приоб ретает принятие решений на основе принципов социальной этики. В слу чаях, когда неприемлемы механизмы проведения операции по пересадке органов на сугубо рыночной основе (то есть с использованием средств больного и спонсоров), ограниченные трансплантационные ресурсы долж ны распределяться на основе принципов социальной пользы и социаль ной справедливости. При распределении донорских органов на основе принципов соци альной пользы в качестве реципиентов выбираются больные, которые имеют наибольшие шансы на успех операции. Так, при транспланта ции почек вероятность приживления органа определяется степенью НЬА гистосовместимости тканей, причем наибольшая длительность прижив ления органа обнаружена у представителей белой расы, молодых лю дей и лиц мужского пола. Принцип выбора реципиента с учетом НЬА и других объективных фактов поддерживается большинством специалис- тов-трансплантологов, однако встречает возражения, прежде всего со стороны непрофессионалов. Критика проводится с позиций критерия справедливости и состоит в том, что отбор реципиентов только с пози ции максимального увеличения общественной пользы в виде учета дли тельности приживления трансплантата является политикой, которая нарушает принцип равных прав людей. С точки зрения социальной спра ведливости, все пациенты должны иметь одинаковый доступ к програм мам трансплантологии независимо от генотипа, который контролирует расу, пол или тип НЬА. Большее равноправие можно обеспечить путем дополнительного учета таких факторов, как длительность нахождения в списках листа ожидания, степень неотложности состояния больного, наличие антител к инородным тканям после предыдущего контакта с ними (которое уменьшает вероятность успеха операции). Современные принципы отбора реципиентов предполагают равный учет принципов социальной (медицинской) пользы и социальной справедливости в каж дом конкретном случае. 215 Учитывая существующие биоэтические сложности и противоречии касающиеся предмета трансплантологии. Всемирной организацией зд|м воохранения были разработаны основные принципы трансплантации ор ганов. Суть их сводится к следующему. Органы и ткани могут быть изЧи ты от трупа или живого человека только при условии получения сопи сия на это в соответствии с законодательством. Врачи, которые констй тируют смерть у потенциального донора, не должны принимать непосрсд ственного участия в заборе органов у него, также как не должны име 11 отношения к лечению потенциального реципиента, то есть такие врачи становятся «незаинтересованными» в самой трансплантации ни с одной ни с другой стороны. Преимущество при заборе органов следует отда вать трупному материалу, хотя возможно изъятие органов и у живых до норов (предпочтение отдается генетически близким для реципиента лю дям). В случае забора органа у живого донора необходимо получент его письменного добровольного согласия, причем донор должен быть И И формирован как о потенциальном риске для своего здоровья, так и о воч можной пользе трансплантации для реципиента. Получение органов у живых несовершеннолетних лиц недопустимо. Следует исключить любую коммерциализацию, связанную с пересадкой органов, то есть выплату вознаграждений за донорство, поиск доноров с декларируемой оплатой их услуг либо предложение донорства за оплату. Если у врачей сущест вуют сомнения в отношении возможности коммерческой составляющей пересадки органов в конкретной ситуации, они должны отказаться от учас тия в такой процедуре. Донорские органы должны быть одинаково дос тупными для всех потенциальных реципиентов, вне зависимости от их материальных возможностей. Недопущение коммерциализации в трансплантологии крайне важно и в такой ее отрасли, как нейротрансплантология. Данное направление медицины весьма перспективно в лечении тяжелых органических пора жений нервной системы: болезней Паркинсона, Альцгеймера, Геттингто- на, эпилепсии, шизофрении, детского церебрального паралича, апалли- ческого синдрома, последствий ишемического инсульта и черепно-моз- говых травм. Главным донорским материалом в этом случае служит эм бриональная (фетальная) мозговая ткань. Регулирующим документом для проведения подобных вмешательств в Европе являются «Основные эти ческие принципы использования человеческой эмбриональной ткани для экспериментальных исследований и клинической нейротрансплантации» (1994). Наиболее важные положения данного документа следующие. Эм бриональная ткань может быть получена в результате спонтанного либо медицинского аборта, причем в последнем случае решение об аборте при нимает сама женщина, без какого-либо вмешательства и тем более дав ления со стороны врачей-трансплантологов. Беременная должны быть проинформирована о возможности использования ткани эмбриона для медицинских целей, обязательно также получение от нее добровольного 216 письменного согласия на такую процедуру. Женщина не должна знать, кому может быть пересажена ткань эмбриона, не должна получать ника кого вознаграждения за донорство. Таким образом, соблюдение данных принципов исключает использование трансплантатов от так называемых договорных (коммерческих) абортов. Еще одно направление трансплантологи и, которое интенсивно разви вается в течение последних десятилетий, — пересадка стволовых клеток. Клеточная трансплантация включает в себя использование преимущест венно алогенных эмбриональных стволовых клеток, полученных из абортного материала или из эмбрионов, не использованных для внутри- маточной имплантации после экстракорпорального оплодотворения. Воз можно также использование аутологичных и алогенных стволовых кле ток пупочного канатика, гемопоэтических стволовых и частично детер минированных клеток постнатального организма. В Украине пока не приняты официально этические и правовые акты по получению и применению органов и тканей эмбриона. Отсутствуют так же нормативные документы о пересадке искусственно созданных органов или стволовых клеток. Нет инструкций, регламентирующих критерии ка чества стволовых клеток, не оговаривается ответственность за возмож ные негативные последствия клеточной терапии. Важным является соблю дение принципа получения добровольного информированного согласия от донора эмбриональных клеток. Так как в большинстве случаев такой до нор — женщина, принявшая решение о прерывании беременности, пред лагается соблюдение принципа презумпции согласия донора абортивного материала. Такой подход основывается на том, что, добровольно отка завшись от вынашивания беременности, женщина не имеет никаких прав на абортивный материал, который не подлежит захоронению, а просто уничтожается. Презумпция согласия донора абортивного материала должна распространяться только на разрешенный законодательством гес- тационный срок искусственного прерывания беременности. Пересадка стволовых клеток сопряжена с рядом определенных рис ков для донора. К ним относятся проблема гистосовместимости, возмож ность заражения клеток и культуральной среды инфекционными агента ми, вероятность новообразования после трансплантации стволовых кле ток, неопределенность влияния данных клеток на репродуктивный потен циал реципиента. Очевидно, что перед широким внедрением клеточной трансплантологии в клиническую практику, эти вопросы должны быть решены в экспериментальных исследованиях. Одним из важных этико-правовых моментов, затрагивающих транс плантологию, есть строжайше соблюдение врачебной тайны в отноше нии источника получения донорских органов. Это подразумевает, что ни семья донора, ни семья реципиента не должны владеть сведениями друг о друге во избежание возникновения непредсказуемых правовых и мо ральных КОНф.1111 кто в. 217 Глава 2 БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИ Ч -И Н Ф ЕК Ц И И И СПИДА _ Эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции стало источником этических проблем, которые касаются не только личности и межличност ных отношений, но и всего мирового сообщества. Проблема этических взаимоотношений актуальна с самого начала эпидемии ВИЧ-инфекции и первично сопряжена с понятием «стигма» (ярлык, клеймо). Стигмати зация означает изменение межличностных отношений и отношения чело века к самому себе как к носителю определенного признака, например, ВИЧ-инфицированность. Биоэтика, изучая личность в новых условиях жизни, возникших бла годаря прогрессу медико-биологических наук, находит все более широ кое применение в решении проблем, связанных с эпидемией ВИЧ-инфек ции/СПИДа. Биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа захва тывают вопросы стигматизации, дискриминации, проведения медицин ских исследований, клинических испытаний, конфиденциальности меди цинской информации, оказания медицинской помощи в терминальной ста дии заболевания и др. Клиническая этика Важной проблемой клинической этики, связанной с ВИЧ-инфекцией, есть добровольное тестирование и консультирование больных на основе информированного согласия. Под информированным согласием в данном случае понимается добровольное согласие лица пройти медицинское ос видетельствование на наличие ВИЧ-инфекции после получения инфор мации о целях и возможных результатах тестирования. Добровольное со гласие— принципиально важный момент в процессе принятия решения пациентом. Оно означает, что со стороны медицинских работников не должно быть обмана или угроз при принятии решения. Вопрос о конфиденциальности информации о ВИЧ-статусе является, с одной стороны, этическим, с другой — регламентируется законодатель но. Согласно Закону Украины «О предупреждении заболевания синдро 218 мом приобретенного иммунодефицита и социальной защите населения», информация о результатах исследования на ВИЧ строго конфиденциаль на и ее разглашение влечет за собой уголовную ответственность. Отказ в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным — проблема клинической и социальной этики одновременно: результатом недостаточной информированности медицинских работников и низкого уровня общественного сознания. Разработка и клинические испытания новых лекарственных препара тов и вакцин для лечения ВИЧ-инфекции — важная и гуманная задача. Однако ее успешное решение невозможно без четкого соблюдения эти ческих норм: уважения человека как личности, благотворительности, милосердия и справедливости. Принцип благотворительности и милосер дия означает, что основным мотивом любого клинического испытания должна быть забота о благе конкретного больного. Справедливость пред полагает принципиальное равенство возможностей для больных с точки зрения доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг. При проведении клинических испытаний важно получить инфор мированное согласие больного. Ответственность за информирование больного, а также за адекватность и правдивость информации, предос тавляемой ему, лежит на руководителе клинических испытаний и не мо жет быть переадресована третьим лицам. Больной имеет право отказать ся от участия в клиническом испытании. В случае недееспособности боль ного, добровольное информированное согласие должно быть получено от его опекуна в соответствии с законом. При анализе поведенческой или биологической информации, связан ной с ВИЧ-инфекцией, следует соблюдать высочайший уровень этичес ких норм. Несоблюдение этих норм может превратить ВИЧ-инфициро ванных в изгоев и привести к нарушению их основных прав. Необходи мо учитывать, что участникам таких исследований (даже при соблюде нии всех мер предосторожности) может быть нанесен ущерб — психоло гический, социальный, физический или экономический. Правила и мето дики сбора данных должны включать в себя подробные описания мер за щиты для участников подобных изысканий. Научные и финансирующие организации требуют качественного контроля над всеми исследования ми, в особенности над теми, которые проводятся в развивающихся стра нах. Хотя многие процедуры сбора информации, связанные с програм мами профилактики и лечения СПИДа и облегчения состояния больных, по сути нельзя считать исследованиями, но принципы, лежащие в основе исследовательской деятельности, распространяются и на эти меры, ког да речь идет о людях. Возможность проведения профилактики трансмиссии ВИЧ от матери ребенку диктует необходимость квалифицированного консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по проблемам репродуктивного выбора. В контексте ВИЧ инфекции преломляются глобальные биоэтические проб 219 |