Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
оправдать полный или ограниченный эксперимент над животными? Нет ли альтернативы получения необходимой информации без использования экспериментальных животных? Общепризнано, что животные способны ощущать боль и сохранять память о ней. Если нельзя обойтись без опы тов на животных, то моральная обязанность экспериментатора — сделать всё возможное для уменьшения их страданий. Основные этические принципы экспериментирования на животных из ложены в «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях» (Страс бург, 1985). Этот документ стал правовой основой соответствующих за конодательных актов и нормативных положений в Великобритании, США, Канаде, ряде государств Европы и Латинской Америки. Общепри нятым стандартом признан принцип трех R: refinement (усовершенство вание), reduction (сокращение), replacement (замена). Принцип усовершенствования предполагает улучшение и гуманизацию обращения с животными при подготовке и проведении эксперимента. Цель состоит в том, чтобы свести страдания животного к минимуму, например, использовать анестетики при проведении любой болезненной процедуры. При необходимости частых заборов образцов крови стрессовая нагрузка может быть уменьшена постановкой катетера в центральную вену. Иног да животному показана эвтаназия. Этически правильно стремиться к улуч шению условий жизни экспериментальных животных в виварии. 207 Принцип сокращения направлен на уменьшение числа задействован ных в эксперименте животных. Это возможно при тщательной предвари тельной проработке дизайна исследования, в том числе с учетом предвп рительных результатов опытов in vitro и компьютерного моделирования Оптимальный минимум необходимых для конкретного исследования жп вотных устанавливается статистическим анализом. Вариабельность ип дивидуумов внутри вида, как базовая проблема биологического экспо римента, может преодолеваться использованием генетически идентичных (чистолинейных) животных. Использование в эксперименте лаборагор ных животных исключает риск незапланированных потерь от инфекции и заболеваний. Это значительно уменьшает число животных, необходп мых для получения результата. Принцип замены предполагает замену эксперимента на животных на учными технологиями без использования животных во всех случаях, ког да это допустимо. Например, тестирование инсулина можно провести но биологическим способом на животных, а путем лабораторного хромато графического анализа. Хотя полная замена животных в эксперименте ма ловероятна, биоэтически привлекательна идея разработки альтернатив ных моделей. К ним относятся: 1. Культуральные модели (клетки, ткани, органы in vitro). 2. Живые системы (бактерии, простейшие, эмбрионы зеленоводных, оплодотворенные яйцеклетки). 3. Физические и химические методы анализа с экстра- и интраполя цией в рядах близких по свойствам соединений. Общие этические требования к использованию позвоночных живо ї ных в медико-биологических исследованиях включают ряд положений (А. Г. Резников, 2003): 1. Эксперименты на животных допустимы только в тех случаях, если они направлены на получение новых научных знаний, улучшение здоро вья человека и животных, сохранение живой природы, являются крайне необходимыми для качественного обучения и подготовки специалистов, проведения тестирования, судебно-медицинской и криминалистической экспертизы, не представляют угрозы здоровью человека. 2. Эксперименты на животных оправданы тогда, когда есть достаточ ные основания надеяться на получение таких результатов, которые бу дут существенно способствовать достижению хотя бы одной из перечис ленных выше целей. Недопустимо использовать животных в эксперимен те, если эти цели могут быть достигнуты иным путем. 3. Следует избегать буквального дублирования уже проведенных ис следований на животных, если оно не диктуется необходимостью экспе риментальной проверки результатов. 4. Выбор животных, их количество, методика исследования должны быть тщательно обоснованы до начала экспериментов и получить одоб рение уполномоченного лица или органа биоэтической экспертизы. 208 5. Животные для экспериментов должны поступать из сертифициро ванного питомника. Использование бродячих животных противоречит принципам биоэтики. 6. При проведении опытов на животных следует проявлять гуманность, избегать дистресса, боли, не причинять длительного ущерба их здоровью и облегчать страдания. Необходимо стремиться к максимальному сокра щению количества животных и там, где возможно, использовать альтер нативные методы, не требующие участия животных. 7. Опыты на животных должен проводить квалифицированный иссле дователь, который знаком с правилами биоэтики и придерживается их. Использование животных в учебном процессе проводится под наблюде нием специалиста-преподавателя. 8. Лаборатории, научные и учебные заведения, организации, в кото рых проводятся опыты на животных, подлежат аттестации полномочны ми органами, в том числе на соответствие стандартам «надлежащей ла бораторной практики» (СЬР). По вопросу этики использования животных в эксперименте свое мне ние высказала Всемирная медицинская ассоциация (прил. 17). В Украине регламентация опытов на животных в соответствии с прин ципами биоэтики осуществляется усилиями Комитетов и Комиссий по биоэтике при Президиумах НАНУ и АМНУ, Государственным фарма кологическим центром Министерства здравоохранения Украины. Акту альная задача заключается в определении ответственности за наруше ние норм биоэтике в сфере использования экспериментальных животных. Экспериментатор и технический персонал должны нести моральную, дис циплинарную и юридическую ответственность за нарушение установлен ных норм. Мера ответственности зависит от потенциального или реаль ного ущерба, нанесенного биологической безопасности человека, живот ных или окружающей среды. Преднамеренное утаивание возможных не гативных последствий такой деятельности тоже подлежит осуждению. Информация об условиях содержания и использования животных, а также о результатах экспериментальных работ должна быть открытой, за исключением тех случаев, когда она не может быть разглашена в ин тересах сохранения государственной, патентной, следственной или ком мерческой тайны. Доступ к этой информации должен быть свободным, в том числе для зарегистрированных в Украине общественных организа ций, уставами которых предусмотрена защита животных и окружающей среды. Конструктивное взаимодействие с общественными организация ми может оказаться полезным для достижения гуманных целей, к кото рым стремятся приверженцы биоэтики. Близкой по своей биоэтической сути к проблеме использования жи вотных в эксперименте является проблема страданий животных в био технологическом цикле. Современный агробизнес разрабатывает техно логии разведения сельскохозяйственных животных со сверхбыстрым на 209 растанием массы тела на неестественно малых площадях. Для этого при меняются гормональные препараты и антибиотики, остатки которых ни капливаются в организме животных и попадают в организм человека. Сельскохозяйственные животные обладают страстями и эмоциями ощущают боль, страдания, удовлетворение. Обращение с ними должно соответствовать гуманным правилам «пяти свобод» (Дж. Вебстер): 1. Свобода от жажды, голода и недоедания. 2. Свобода от боли, ран и болезни. 3. Свобода от страха и стресса. 4. Свобода от дискомфорта. 5. Свобода нормально жить. Биоэтическая логика взаимоотношений человека и животного п науке и биотехнологии определена словами Ч. Дарвина: «Распростри няя наше сочувствие за пределы человечества, мы поднимем и себя». 210 РАЗДЕЛ I X ОТДЕЛЬНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ_____________ __ Концепция глобальной биоэтики будет жить и изменять нас. В. Поттер Глава 1 БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ_______________________ Становление и развитие трансплантологии началось с 50-х годов прош лого столетия. Пионерами трансплантологии стали Murray (пересадка почки), Starzl (пересадка печени), Hardy (пересадка легких), Barnard (пе ресадка сердца). Усилиями этих ученых и их последователей были со зданы центры трансплантологии, которые позволили спасти или продлить жизнь тысячам пациентов, до этого обреченных на смерть. Разработки фармацевтической промышленности обеспечили использование в клини ческой трансплантологии иммуносупрессантов, которые уменьшали или нивелировали проявления реакции отторжения трансплантата. Прогресс трансплантологии стал причиной возникновения ряда вопросов, затра гивающих как правовые, так и этические аспекты отношений между до нором и реципиентом. Многие из них потребовали законодательного уре гулирования, с учетом культурных особенностей различных стран, и «мен тального отношения» общества к вопросу пересадки органов. Дискуссии затрагивают важные социальные аспекты медицинской этики и их суть состоит в обсуждении трех основных проблем: 1. Обоснование принципиальной моральной приемлемости проведения трансплантации органов от одного человека другому. 2. Разработка этической и законодательной базы, регламентирующей процедуру получения донорских органов. 3. Обсуждение принципов выбора реципиента в связи с ограниченной доступностью донорского материала. 211 Обоснование принципиальной моральной приемлемости пересадку органов от человека человеку и от животного человеку тесно связано < религиозными и мировоззренческими установками того или иного общест ва. Несмотря на существование ряда психологических, моральных и религиозных вопросов, большинство западных религиозных конфессии принципиально признают этически приемлемой пересадку органов, в том числе трансплантацию сердца — органа, который традиционно рассма! ривался как «место нахождения души». Использование технологии не репродуктивного клонирования с целью получения трансплантационно го материала позволяет решить некоторые биоэтические проблемы, од нако оказалось сопряженным с возникновением других проблем. Обоснование моральной приемлемости трансплантации органов тес но связано с разработкой критериев установления факта смерти потей циального донора. В связи с появлением новых критериев наступлении смерти (смерть мозга, в том числе высших его отделов) произошли опрс деленные изменения в самой концепции смерти — переход от трактовки смерти как события (моментального) к толкованию ее как процесса, за нимающего определенный промежуток времени. Этическая и законодательная база процедуры получения донорских органов не менее противоречива. Проблема находится в сфере взаимо отношений индивидуума с обществом. Одна из точек зрения состоит в том, что для умершего человека его органы бесполезны и поэтому авто матически должны стать собственностью государства для использовании в социально приемлемых целях, включая не только трансплантацию, но и сферы исследования, образования, терапии. В некоторых странах уза конена практика так называемой презумпции согласия. Это означает, что если при жизни человек не заявлял о своем несогласии на возможный по смертный забор у него органов, то после смерти он может стать потенци альным донором и для этого не потребуется получения согласия от его родственников. Если же человек принципиально не согласен быть доно ром органов после своей смерти, он вносит соответствующее заявление в специальный реестр отказов, который ведется учреждением, коорди нирующим работу центров трансплантации. Таким образом, при отсут ствии высказанной или подразумеваемой воли умершего забор органон может быть произведен, хотя государственные органы могут наложить запрет на него. Важным в презумпции согласия является то, что родствен ники на факт забора органов практически не влияют. Это может быть оправдано тем, что мнение родственников может меняться в зависимос ти от выраженности переносимого ими страдания и стресса. Неэтично требовать от них принятия столь'важного решения в короткий срок при трагических обстоятельствах. Подобная практика существует в ряде ла тиноамериканских, скандинавских и азиатских стран. Однако в США, Великобритании, Германии законодательно закреплено, что индивиду ум по отношению к государству располагает всевозможными правами, 212 которые распространяются и в сфере контроля собственного тела. В та ком контексте изъятие органов возможно только при зафиксированном согласии потенциального донора или суррогатных представителей в слу чае его некомпетентности. Эта точка зрения отражает индивидуализм за падной либеральной политической философии и определяет контроль по лучения донорских органов на принципах информированного согласия, правдивости и верности взятым обязательствам. Согласие на донорство должно быть добровольным, любая форма при нуждения (психического, физического, материального) недопустима. Если речь идет о даче такого согласия со стороны законных представи телей донора (родственников), то подразумевается недееспособность пос леднего, что чаще всего связано с критическим состоянием. Примером, иллюстрирующим этические аспекты взятия органов для трансплантации от лиц, находящихся в критическом состоянии, может служить клинический случай Джейн Смит (Питтсбург, США, 1992). Врач информировал родственников Джейн о том, что она умрет вне зависимос ти от продолжительности жизнеподдерживающей терапии. Так как сама пациентка заявила о том, что не хочет, чтобы ее жизнь поддерживалась искусственно, если нет шансов на выздоровление, родственники попро сили врача прекратить ИВЛ и «позволить» Джейн умереть. Родственни ки также поинтересовались у врача, может ли Джейн быть донором ор ганов. Получив положительный ответ, родственники подписали согла сие на взятие у неё органов. Вскоре Джейн была отключена от аппарата искусственной вентиляции легких, утратила сознание, у нее прекрати лись сердцебиения, через 2 мин была констатирована смерть. После это го бригада хирургов приступила к забору органов для донорства. Та кой подход к забору органов от трупов стал известен как «питтсбург- ский протокол». Более точное название документа — «Тактика по веде нию больных в терминальном состоянии, которые являются потенциаль ными донорами органов после смерти». Преимуществом питтсбургского протокола стала возможность забора органов вскоре после того, как при нимается решение о прекращении жизнеподцерживающей терапии паци ентам в критическом состоянии. Такой подход позволил увеличить пул доноров на 20-25 % и повысить качество трансплантантов, которые ран нее значительно повреждались в результате заморозки, консервации и длительного хранения. Существует два важных принципа, регламентирующих возможность забора органов для донорства. Во-первых, у пациентов должна быть кон статирована смерть до того, как произойдет изъятие органа. Во-вторых, уход за еще живым пациентом нисколько не должен нарушаться «в уго ду» потенциальным реципиентам. Авторы питтсбургского протокола придерживались универсального определения акта смерти, однако критики документа обращают внима ние на то, что он слишком «легко и быстро» позволяет констатировать 213 смерть. Так, согласно протоколу, после того, как происходит прекращг ние дыхания и сердцебиений, нужно ожидать две минуты для документ ции одного из трех вариантов дизритмии сердца — фибрилляции желу дочков, асистолии либо электромеханической дизассоциации, после чет констатируется смерть. Достаточно ли двух минут для того, чтобы су дить о необратимости нарушения функций? Ведь существует и возмож ность спонтанного самовосстановления. Теоретически, медики должны в этот двухминутный период проводить активные меры по реанимации пациента. Может ли пациент быть признан умершим только лишь п о т |