Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
В ряде стран — Германии, Швейцарии, Чехии, Словакии, Австрии, Бельгии, Франции, Нидерландах — суды выносили приговоры в отно 225 шении носителей ВИЧ, заразивших или угрожавших заразить дру 1 пи людей. Законодательство ни одной из этих стран не содержит специфн ческих положений, на основании которых предусмотрено наказание ш распространение ВИЧ. Например, в законодательстве Австрии, Швс1| царии, Чехии, Словакии содержится только общее положение, на осип вании которого предусмотрено наказание за создание угрозы для челн века путем заражения его заразной болезнью. По большинству дел о заражении половым путем очень сложно, а под час и невозможно доказать, что заражение потерпевшего произошло именно в результате половых сношений, так как источник заражения м<н быть и другим. Действительно, сама природа этой болезни делает доки зательство очень сложным. Латентный период между заражением и по явлением в крови антител, с одной стороны, и инкубационный период между заражением и появлением симптомов СПИДа, с другой, — приво дят к тому, что очень трудно установить, от какого именно полового коп такта произошло заражение. Вот почему суды очень часто выносят ре шение не столько по действию, сколько по факту попытки его соверше ния. Передача ВИЧ может повлечь за собой и гражданскую ответствен ность. Зараженный партнер может подать гражданский иск о возмеще нии имущественного, телесного и морального ущерба. Широко распространено мнение, что в настоящее время любой чело век сознательно идет на риск, вступая в половые сношения без соблюде ния мер предосторожности. Государство не должно пытаться защищать всех и каждого от его собственного легкомыслия, а то и свободного вы бора. 226 Глава 3 ЭКОЭТИКА В СИСТЕМЕ ГЛОБАЛЬНОЙ БИОЭТИКИ В XX столетии человечество столкнулось с катастрофическими по следствиями глобального экологического кризиса. От этого принципи ально нового феномена зависит физическое выживание, продолжение че ловеческого рода и развитие всей цивилизации. Критическая фаза отно шений и противоречий между обществом и природой обусловлена гигант ским ростом потребления естественных ресурсов, изменением ландшаф тов, созданием новой антропогенной среды и нарушением динамическо го равновесия в биосфере на различных уровнях ее организации. Эколо гический кризис современности, вызванный развитием научно-техничес- кого прогресса, состоит в стремлении человека подчинить себе природу, не оставляя места защите окружающей среды, и представляет собой ка чественно новую угрозу для человека. Массовая вырубка лесов, эрозия земли, уничтожение отдельных видов животного и растительного мира, разрушение озонового слоя, глобальное потепление в связи с развитием парникового эффекта — все это может вызвать непредсказуемые природ ные катаклизмы и климатические изменения, что связано с серьезными долгосрочными проблемами для последующих поколений. Существенной негативной стороной экологических угроз современности является их гло бальный характер с распространением на всю планету. Особую опас ность для человека и окружающей среды представляют так называемые технологии риска: атомная энергетика, химическая индустрия и новые биотехнологии. Эта опасность связана с риском аварии на производстве и при транспортировке материалов, утилизацей отходов, применением ядерного и биологического оружия, выбросом высокотоксичных продук тов предприятий, повреждением генома человека и нарушением его здо ровья. Устранение большинства экологических проблем современная ци вилизация безответственно перекладывает на последующие поколения. Решение проблемы глобального экологического кризиса связано с совме щением на этической основе целей экономического развития с поддер жанием экологического равновесия и ресурсной устойчивости планеты. Философские и мировоззренческие аспекты глобального экологическо го кризиса расцениваются как вопросы выживания человечества как вида. 227 Психосоциальные задачи в контексте проблемы состоят в необходм мости психологической и социальной поддержки населения. Проблем., динамического равновесия и адаптивно-гомеостатического поведении человека в системе «человек-природа» приобретает решающее значеииг для настоящего и будущего человечества. Отсутствие должного вним ,1 ния к данной проблеме способствует развитию биологической дез ад м тации человека к созданной им среде обитания. Медицинские аспекты глобального экологического кризиса связаны с профилактикой и терапи ей экологической патологии и экологической нозологии. Экологическим патология (предболезнь, третье состояние, доклинический период, бессимн томный период) возникает скрыто вследствие кумулятивного действия ми лых доз экологических факторов, измененных человеком, и представляй собой общепатологическое поражение на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях. Начальные симптомы экологической патологии мо гут быть обусловлены развитием вторичной или метаболической иммуно депрессии, приводящей к индукции хронических и рецидивирующих ип фекционных или воспалительных заболеваний. Типичными являются пси хосоматические нарушения, аллергические реакции, поражение желудоч но-кишечного тракта. В отличие от экологической патологии (предболез- ни) экологическая нозология (заболевание) представляет собой конкрет ную болезнь с клиникой, патогенезом, течением, которая возникает под действием определенного химического или физического стимула. Глобальный экологический кризис поставил ряд вопросов, решение которых стало первоочередной задачей человечества в XXI ст. На воп рос, реальными ли прогнозы катастрофического развития конфликта меж ду человечеством и окружающей средой, приходится давать, безуслов но, положительный ответ. Стратегия действий четко определена ООН: «Мы должны не жалеть усилий в деле избавления всего человечества, и прежде всего наших детей и внуков, от угрозы проживания на планете, которая будет безнадежно испорчена деятельностью человека и ресур сов которой более не будет хватать для удовлетворения их потребнос тей» («Декларация тысячелетия» Генеральной Ассамблеи ООН, 8 сентября 2002 г.). Экологическую проблему сегодня следует решать не на уровне отдельных государств, а принятием международного экологического за конодательства, которое основывается на общей ответственности всех стран — членов мирового сообщества. С философской точки зрения, глобальный экологический кризис сле дует отнести к объективному итогу эволюции системы «человек-приро да». В принципиально новых условиях своего существования человече ство поставлено перед необходимостью принятия новой этики бережно го и ответственного отношения к природе. Принципиально возможность противодействия глобальному экологическому кризису существует, од нако только будущее покажет, сможет ли человек использовать послед ний шанс своего выживания как биологического вида. 228 Возникновению обстановки глобального экологического кризиса спо собствовали созданные человеком технологии, экономические и полити- I ческие структуры и такие его отрицательные качества, как недальновид ность, алчность и глупость. С мировоззренческих позиций все эти факто ры могут рассматриваться как системные свойства биосферы в процессе ее эволюции. Они приводят к возрастанию энтропии, хаосу и упроще нию системы «человечество-природа», то есть индукции процессов ее умирания. Попытка осмыслить и решить проблемы глобального эколо гического кризиса — важный раздел биоэтики, в задачу которой входит изучение и характеристика моральности действий в биолого-медицинском аспекте. Современное общество характеризуют глубокий духовный кризис, девальвация моральных ценностей, потребительский характер цивилиза ции, недостаток глобальных идей, технократичность мышления, прагма тизм и цинизм. Биоэтика в широком понимании этого слова стала отве том на отрицательные последствия внедрения новейших медико-биоло гических технологий и проявлений глобального экологического кризиса в условиях идеологической несостоятельности общества. В этой связи в терминологический обиход оказалось уместно включить понятие «гло бальная биоэтика» (то есть биоэтика в широком понимании). Ее состав ляющими стали биомедицинская этика и экоэтика, которые возникли в результате осознанного стремления человечества к выживанию путем со хранения биосферы на основе объединения современных достижений на уки и практики с моралью и духовностью, а также защиты естественных контрольных механизмов биосферы. Ретроспективная оценка истории биоэтики свидетельствует о том, что в 70-е годы она концентрировала свое внимание на защите прав челове ка, в 80-е — была направлена на проблему улучшения качества жизни, а в 90-е — приобрела характер глобальной биоэтики. К сожалению, не смотря на осознание угрозы глобальной экологической катастрофы, ак тивную работу учреждений биоэтики, правительств, парламентов, пра вительственных и неправительственных организаций, врачей, юристов, педагогов, экологов, церкви и широкой общественности, негативные тен денции деградации биосферы не удалось преодолеть во второй половине XX ст., и человечество вступило в XXI в. с возрастающим грузом нере шенных проблем. Современное развитие гигиенической науки, «экологическое осмыс ление» жизненного пространства человека, взаимодействие с окружаю щей средой невозможны без учета гуманистических ориентаций, в том числе биоэтичсч ких Именно биоэтическая составляющая гигиены и ме дицинской ЭК 01101 ми должна формировать социальное пространство для интеграции фупдамги I .iin.iii.ix и прикладных наук с целью создания вы- сокоцивилмюн.! ферм К сожалению, в обществе, развитие ко торого базируг I' ........... к- к- нсономических, а не социальных пока I 229 зателей, необходимость активной защиты окружающей среды нере п игнорируется. Эго приводит к повышению заболеваемости населения и том числе экозависимой патологией. Мировоззрение, которое сопровождает экологическую деятельное I и, можно условно разделить на два направления. Одно из них, базируют' еся на технократических приоритетах общества, ставит целью сформм ровать эколого-экономические взаимодействия. В наше время стремитсль ного развития интеллекта многие считают, что мировоззренческой осин вой экологического знания должна стать именно техноэкономическии сущность. Однако экологические исследования показывают, что деятелт ность, основанная на главенстве мировоззренческих принципов техно кратизма и приоритете экономических отношений, уже породила эколо гический кризис и проявляется в разрушении как окружающей среды, пи и самого человека. Анализ экологических явлений, первопричиной ко торых стала антропогенная деятельность, приводит к необходимости осо ’1 нания природы как морально-мировоззренческой ценности и, тем самым, дает основание ввести ее в сферу моральных отношений. В связи с этим около 30 лет назад в философии экологии возникло другое мировоззрен ческое направление — экологическая биоэтика, которая постепенно ста новится главным регулятором взаимодействия между человеком, общест вом и окружающей средой. Экологическая биоэтика опирается на гу манистическое мировосприя тие, которое формируется па принципах эти ки жизни (или биоэтики), возникшей как результат природоцентризма. Это направление позитивно трансформируем эколого-экономическое миро воззрение, и мировоззренческие ориентации методологий технического развития общества в рамках биоэтических принципов и категорий. В све те экологической биоэтики осуществляется намерение создать экологи чески осмысленную модель взаимозависимости разных живых форм. Эко логическая биоэтика устанавливает ценности и права всех существ и при роды в целом и рассматривает человека как равноправного члена эко сообщества. Она включает в себя этику гуманного отношения ко всему живому, этику взаимодействия человека с биосферой и ноосферой. Ос новой экологического биоэтического мировоззрения становится вера и творческие возможности человека. Его принципами есть благоговение перед жизнью, уважение к свободному развитию любого существа на пла нете и ко всему, что создано природой, благодетельность, справедли вость, сотрудничество, моральная ответственность, солидарность, кол легиальность, компетентность, защищенность, лояльность. Примером такого мировоззрения может служить законодательная база, разработанная в развитых странах в отношении животноводства, которая побуждает производителей придерживаться определенных мини мальных стандартов обеспечения уровня благополучия животных. Эти правила содержания животных определяются международными и обще 230 европейскими торговыми соглашениями, контролируются производите лями и потребителями животноводческой продукции. Отдельной экологоэтической оценки заслуживает современное состоя ние системы природопользования. За весь период существования земле делия человечество реализовало всего два этапа агроприродопользова ния — экстенсивный (длившийся тысячелетия) и интенсивный (продол жающийся десятки лет). В начале третьего тысячелетия человечество должно приступить к экологическому адаптивному развитию агропро мышленного комплекса. На Межправительственной конференции ООН по окружающей среде и развитию (Бразилия, 1992) обсуждалась глобаль ная стратегия устойчивого развития цивилизации в XXI ст. Необходи мость преодоления негативных последствий интенсификации сельского хозяйства стала основой новой стратегии адаптивной интенсификации. Ее реализация — это неотъемлемое условие выживания и устойчивого раз вития земной цивилизации. Многолетняя стратегия защиты растений, свя занная с тотальным уничтожением вредных видов, нанесла огромный ущерб окружающей среде. Современная экология позволяет шире оценить значе ние разных групп животных и микроорганизмов в агробиоценозах, принци пиально исключая их деление на вредные и полезные виды. Основой регу лирования численности вредных организмов в агробиоценозах служит пред ставление о том, что в естественных биоценозах виды способны реагиро вать компенсаторными реакциями на изменение численности собственной по пуляции или популяции другого вида. В качестве регуляторных механиз мов выступают такие звенья трофической цепи, как хищник-жертва, пара зит-хозяин, фитофаг-растение. Наиболее тесно эти принципы реализуются в интегрированных системах защиты растений, составной частью которых яв ляются мониторинг фитосанитарного состояния, выделение доминирующих фитофагов, биотический потенциал, видовой состав и численность зоофа гов, комплекс профилактических и истребительных мероприятий с исполь зованием биологических, агротехнических и других нехимических средств и методов. Управление адаптивным потенциалом должно учитывать такие важнейшие характеристики агроэкосистемы, как биоразнообразие видов и сортов, а также микро- и макроструктурные особенности ее биотипов. Осознана также необходимость ведения земледелия на основе зако нов функционирования природных ландшафтов и экосистем. Аграрная деятельность на ландшафтной основе способна обеспечивать экономи чески целесообразное и экологически безопасное использование природ ных и антропогенных энергетических ресурсов. Принципиальное отли чие заключается в необходимости определения структурных территори альных единиц для системного анализа и количественной оценки биоэнер гетических процессов, протекающих в них. Разработка систем земледе лия на ландшафтной основе предусматривает приоритет ландшафтной морфогенетической ст руктуры территории над административными и хо зяйственными границами. 731 Современный этап в развитии цивилизации характеризуется глобаим зацией всех сфер и уровней человеческой деятельности. В этих условии V у мирового сообщества нет более важной проблемы как по значимос ти так и по масштабности, чем проблема устойчивого стабильного разви тия планетарной биосферы. В настоящее время очевидны катастрофичп кие признаки угрозы самой возможности человеческого бытия. BriepBi.ii' проблема устойчивого развития планеты была поставлена на повестку дня Конференции по окружающей среде и развитию, которая состоялась в Рио-де-Жанейро (Бразилия, 1992). На конференции была выработан.i первая целостная npoipaMMa действий — единая общепланетарная стри тегия. Суть ее заключается в сохранении биосферы — экологической сис темы Земли, устойчивость и жизнеспособность которой во многом завн сит от богатства и разнообразия живых видов, что обеспечивает стабиль ное развитие нашей планеты. Особое место в сохранении биосферы при надлежит растениям. Это наиболее важный автотрофный компонент био сферы — единственный первоисточник существования как самого чело века, так и всех функциональных ее уровней. Именно стабильность ес тественных растительных сообществ — фитоценозов — удивительно«' свойство природы, поддерживающее стабильность биосферы в целом и до определенного времени гасящее даже интенсивные нарушения приро ды человеком. Сохранение видового разнообразия возможно только i i ; i основе биологического земледелия. Результатом первичного осознания человеком своего места в приро де стало формирование парадигмы поведения «детерминированного био центризма» на основе практически полной зависимости человека от эко логических факторов и природных ресурсов. В дальнейшем философия человека и философия природы оказались разобщенными и развивающи мися независимо друг от друга. В результате этого длительное время гос подствующей философией отношения человека к природе стал антропо центризм. Главным этическим принципом при переходе от антропоцент ризма к «осознанному биоцентризму» есть уважение к жизни в целом как основе существования биосферы. Поэтому сохранение человечества воз можно только при условии его единства со всем «живым веществом», что требует нового взгляда на природу и нового стиля мышления в отноше ниях «человек-природа». Мировоззренческие трансформации касаются, прежде всего, появления новых этико-экологических представлений, ко торые можно обобщить несколькими пунктами. Следует признать преде лы преобразовательной деятельности людей в природе, то есть недопус тимость нарушения биогенных констант биосферы. Необходимо форми ровать природо-целостную поведенческую доминанту как элемент эко логической культуры. Обязателен также жесткий контроль со стороны общества над развитием и целями использования абиогенных процессом в материальном производстве. Причина состоит в несоответствии энер гетического запаса абиогенных природных элементов и процессов, с од 232 ной стороны, и биогенного потенциала биосферы, с другой. Недопусти мо нарушать состав и структуру живого вещества биосферы путем вве дения в биотические цепи питания искусственно созданных абиогенных продуктов и препаратов. Можно утверждать, что экоэтика в системе глобальной биоэтики на ходится в числе наиболее важных и в тоже время наименее разработан ных аспектов философского осознания человеком ситуации, в которой он находится. Обновление и модификация экологического мировоззре ния — основа объединения людей в планетарное экосообщество с целью преодоления катастрофических последствий глобального экологическо го кризиса. Необычайно важный философский аспект проблемы — это в обсуж дение вопроса о существовании взаимосвязи между глобальным эколо гическим кризисом и формированием ноосферы. Согласно концепции ака демика В. И. Вернадского, ноосфера возникает в процессе преобразова ния биосферы и ее перехода в качественно новое состояние. Предпола галось, что человеческий интеллект, как мощная планетарная геологи ческая сила, в состоянии упорядочить природную и социальную среду и привести к более совершенным формам бытия. В таком контексте фор мирование ноосферы представлялось как планомерное и сознательное преобразование биосферы с целыо новых решений фундаментальных проблем человечества и рассматривалось как несомненное благо. К. Э. Циолковский в своей концепции космизма рассматривает ноосферу как состояние общего блага, гармонии и преодоления зла. В понимании ака демика В. И. Вернадского в ноосфере воплощен нравственный разум, ко торый проявляется во всех формах бытия: «Истина, красота и добро еди ны в ноосфере». Однако реальная практика ноогенеза не оказалась однозначно пози тивной. В процессе трансформирования природы и окружающей среды человек последствиями интеллектуального и физического труда изменил условия жизни на планете и превратил глобальный экологический кри зис в составную часть ноосферы. Человек создал сложнейшую технику и испытывает новые формы психологической зависимости: зависимость от компьютера, телевизионных передач, интернета. Создана виртуаль ная реальность, которая в состоянии влиять на поведение человека. Раз работаны элементы искусственного разума и определены перспективы дальнейших исследований в этом направлении. Компьютеры перестают играть только вспомогательную роль, начинают быть равноправными участниками интеллектуального общения и в перспективе смогут прини мать самостоятельные решения. Живое трансформируется в виртуальную реальность, культура заменяется системой рационалистических конструк ций, сводится к науке и технике. Духовность редуцируется до разума, ценности заменяются практическими целями. Доминируют принципы по лезности, либерализма и расчета. Возникают тенденции к переходу че 233 ловечества на тупиковые пути развития, когда осуществляется замен.I размножения клонированием, любви — техникой половых связей, обу чения — натаскиванием, а труда — автоматикой. Таким образом, становление ноосферы как изменение содержания про цессов на планете, которая охвачена разумной деятельностью человек«, происходит параллельно возникновению угрожающего жизни кризиса Разрушительные последствия ноосферного кризиса огромны, а исход не предсказуем. Ноосфера как реальность стала искусственной средой,ко» торая теснит и сужает ареал биологического бытия. Формирование та кой искусственной среды открыло перед людьми небывалые возможное ти для увеличения материальной обеспеченности, комфорта и безопасно сти, подняло интеллект на новый уровень развития. В то же время про цессы ноогенеза привели к загрязнению воды и атмосферы, деградации почвы, окружающей среды, флоры и фауны, то есть всему тому, что со ставило предмет глобального экологического кризиса. Оказалось, что и отличие от биосферы, ноосфера не имеет своих защитных и контрольных механизмов. Стала очевидной угроза гибели ноосферы и роль в этом про цессе человека со своими несовершенными политическими и социальны ми конструкциями, экономическими технологиями и психологическими характеристиками. Его деятельность оказалась инструментом для завер шения цикла «рождение — развитие — старение — смерть» ноосферы. (' таких мировоззренческих позиций, ограничение отрицательных черт лич ности, усиление духовности и гуманизма становятся важнейшим спосо бом преодоления ноосферного кризиса. К сожалению, в новой реальности прежние биоэтические принципы, методы и теории недостаточно адекватны. Для сохранения всего живо го: человека, флоры, фауны, всей природы и экосистемы в целом — не обходима новая этика. Эту этику справедливо назвать нооэтикой и по нимать ее как моральные правила поведения в ноосфере. Нооэтика дол жна стать одним из новых защитных и контрольных механизмов всех со ставляющих ноосферы: планеты Земля, человечества и трансформирован ной им биосферы. Глобальная ответственность человечества за сущест вование жизни на Земле (в ноосфере, по В. И. Вернадскому), по-видимо му, и составляет глубинное предназначение Человека, его жизни по мо ральным принципам добра, милосердия, сострадания и гармонии с самим собой и окружающим его миром. В качестве синонимов ноосферы возможно использование понятий тех носфера, рациосфера, инфосфера. В любом случае суть конфликта состо ит в противоречии между естественным и искусственным в сфере обита ния человека, между высоким интеллектом и неразумным поведением чле нов сообщества, которые готовы оплатить собственной жизнью мелкие, необязательные и сомнительные удобства и удовольствия своего суще ствования. 234 РАЗДЕЛ X СОЦИАЛЬНАЯ ЭТИКА МЕДИЦИНЫ________ Быть счастливым счастьем других — вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто избирает врачебную профессию. //. И. П и рогов Глава 1 СОЦИАЛЬНАЯ СПРАВЕДЛИВОСТЬ И СОЦИОЭТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА______ В клятве Гиппократа отсутствует концепция общественной морали. Она фокусируется на обеспечении блага пациента на основе этически правильных взаимоотношений между врачом и больным. Античная ме дицина не была ориентирована на достижение благополучия и здоровья других лиц либо общества в целом. Традиции индивидуализма во мно гом сохранены в этике современной медицины и профессиональных обе щаниях медицинских работников. Например, в Женевской декларации содержится положение, которое фактически подтверждает исключитель ность положения индивидуального больного: «Здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением». Современная медицинская этика со второй половины XX ст. начала движение от традиций Гиппократа, основанных на принципах добродея- ния и ненанесения вреда, к этике уважения личности с балансом прав и обязанностей и соблюдением основополагающих принципов автономии, правдивости, верности и запрета убийства. Идеи добродеяния и ненане сения вреда перестали быть стержнем медицинской этики, и в течение оп ределенного периода стала доминировать этика уважения личности. Од нако и новая этическая концепция по-прежнему оставалась направлен ной на индивидуальные отношения между пациентом и врачом — проб лемы конфиденциальности, информированного согласия, ведения умира ющего пациента. )то было так, как если бы во всем мире был только один врач и один больной. Этические кодексы и правила для медицин 235 ских сестер и других медицинских профессионалов также оставались ори ентированиыми на индивидуального пациента. Суть моральной проблс мы состояла преимущественно в определении того, каким образом еле дует лечить пациента. Дискуссии между сторонниками этики Гиппокра та и сторонниками этики уважения личности происходили в рамках тра диций индивидуализма. По сути, речь шла о противопоставлении прин ципов, основанных на оценке последствий (индивидуальная гиппокра товская полезность в виде добродеяния и ненанесения вреда) и принци пов, основанных на обязанностях (этика уважения личности). Доминирование этики уважения личности с принципами автономии, правдивости, верности и запрета убийства оказалось временным в связи с появлением новой тенденции в медицинской этике. Речь идет о движе нии этической мысли от индивидуальной модели к более социальной. При шло понимание того, что традиции Гиппократа и этика уважения лично сти, по сути, игнорируют обязанности по отношению к третьей стороне, Стало очевидным, что современная медицина вынуждена считаться с не обходимостью распределения ограниченных ресурсов здравоохранения, установления справедливых принципов доступа к высокотехнологичным методам диагностики и лечения, а также проведения клинических испы таний, цель которых состоит не в достижении благополучия индивиду ального пациента, а в получении знаний и опыта во имя интересов общест ва. В результате, наряду с принципом индивидуальной гиппократовской полезности, сформировалось понимание этической значимости принципа социальной полезности. Социальная полезность является принципом, ос нованным на оценке последствий и дает суммарное измерение субъек тивного и объективного добродеяния и ненанесения вреда. Речь идет об учете всего добра и зла для всех вовлеченных сторон, а не только для индивидуального пациента. Цель состоит в получении наибольшей сово купности добра. Принцип социальной полезности стал объектом анали за с позиций стандарта «стоимость — выгода». При таком анализе пред принимается попытка определить потенциальную выгоду и потенциаль ную стоимость (экономическую, социальную, медицинскую) альтернатив ного использования ресурсов. Затем по результатам анализа выбирается та альтернатива, при которой достигается наибольшая выгода на еди ницу стоимости. Принцип социальной полезности предполагает социальное приложе ние субъективного и объективного благодеяния и ненанесения вреда по отношению ко всем потенциально вовлеченным участникам. Социальная полезность напоминает принцип максимального увеличения индивидуаль ной гиппократовской полезности, однако отличается тем, что не ограни чивается индивидуальным пациентом. Критики принципа социальной полезности привлекают внимание к не решенности проблем количественной оценки степени выгоды. Количест венная оценка максимализации пользы крайне затруднена тем, что поня- 236 тис выгоды объединяет самые разнообразные субъективные блага, такие как снятие боли, повышение социальной адаптации, поддержания жизни безнадежного больного до определенных важных для семьи событий или устранение психического страдания. Тем не менее, организаторами здра воохранения разработаны и с успехом апробированы различные шкалы, которые количественно отражают качество жизни, состояние здоровья в сравнении с научными оценками эффективности медицинской техноло гии и ее стоимости. В результате показана возможность расчета стандар та, который сопоставляет пользу от приминения определенной медицин ской технологии с ее отрицательным влиянием на качество жизни («со- отношение польза /вред»), а также стандарта, который сопоставляет пользу и стоимость того или иного медицинского вмешательства («соот ношение стоимость/польза»). Технология количественного сравнения эффективности различных медицинских технологий с помощью шкал и соотношений, к сожалению, не затрагивает проблему ресурсов здравоохранения. В соответствии с принципами социальной полезности морально правильными есть дей ствия, которые обеспечивают максимальную общую пользу на единицу затраченных ресурсов. Однако в стремлении к увеличению общей соци альной пользы может остаться незамеченным тот факт, что достигнутая польза очень неравномерно распределена. Например, жители сельских регионов и небольших населенных пунктов имеют меньший доступ к ме дицинскому обслуживанию, чем жители крупных городов: в программах здравоохранения этих городов обеспечен более высокий уровень соци альной полезности на единицу инвестиций. Закономерно возникает моральная проблема относительно этичности таких приоритетов. Может оказаться, что система здравоохранения, ко торая наиболее эффективна, не является наиболее справедливой и чест ной. Моральное несогласие с распределением ресурсов здравоохранения, с учетом достижения максимальной общей полезности, привело к обосно ванию распределения по принципу социальной справедливости, основан ному на оценке обязанностей и обеспечивающему уважение к личности на социальном уровне (табл. 2). Принцип социальной справедливости оз начает, что люди в одинаковых ситуациях должны получать одинако вые блага. Иными словами, люди должны иметь возможность равного доступа к благополучию. В сфере здравоохранения это обычно интер претируется как распределение медико-социальных услуг для удовле творения таких медицинских потребностей, как предотвращение смерти, излечение, избавление от страданий, обеспечение приемлемого качества жизни и др. Ключевым положением принципа социальной справедливос ти стало утверждение, что распределение ресурсов в соответствии с по требностями сос тавляет этическую обязанность, даже если не сопровож дается увеличением общей социальной полезности. Практическая реали зация принципа социальной с п р а в е д л и в о с т и связана с определением того, 237 Этические принципы Таблица ' Принципы Основанные на учете последствий Основанные на учете обязанностей Индивидуальные Социальные Г иппократовская полезность (субъективная и объективная): добродеяние; ненанесение вреда Социальная полезность (субъективная и объективная) Этика уважения к личности: правдивость; автономия; верность; запрет убийства Социальная справедливость кто испытывает наибольшую нужду в медицинской помощи в настоящее время или в течение всей жизни. Определенные виды медицинских услуг, такие как устранение острой боли, терапия острого излечимого заболевания, предоставление профи лактических технологий (например, иммунизации), могут быть справед ливо распределены, если их оказывать прежде всего тем, кто имеет в них наибольшую нужду в данный момент. Другие медицинские услуги могут быть справедливо распределены на основе того, кто в них особенно нуж дается на протяжении всей жизни. Решение о распределении медицинских ресурсов должно быть гибким и строиться на балансировке с прочими этическими принципами. Меха нический уравнительный принцип неприемлем, поскольку может стать причиной перехода всех пациентов в категорию крайне нуждающихся в медицинской услуге. Все умершие люди уравнены между собой, и сто ронник уравнительной социальной справедливости должен объяснить, какие другие принципы должны быть учтены, чтобы избежать такого ис хода. Например, существует (спорная) точка зрения, что если человек добровольно ведет нездоровый образ жизни, то он имеет меньше права на предоставление ему медицинских ресурсов, чем приверженцы здоро вого образа жизни. Распределение ресурсов здравоохранения, без сомнения, — наиболее драматичная область медицинской этики. Противоречия обостряются эс калацией расходов на охрану здоровья, возрастанием стоимости меди цинских технологий и менеджмента. Часто не замечается, что постоян ная ссылка на совокупные социальные показатели, такие как ожидаемая продолжительность жизни или младенческая смертность, приводит к не равномерному обоснованию увеличения совокупного здоровья населения в качестве ведущей, морально оправданной цели. Не обращается долж 238 ного внимания на огромные различия в доходах и образовании, а также существование расовых и международных различий. Недостаток средств иа медицинскую помощь во всех странах мира приводит к необходимости рационирования медицинских вмешательств, под которыми понимают сокращение расходов на неэффективные виды медицинских услуг и концентрацию усилий на предоставлении равного доступа граждан к самым эффективным медицинским технологиям. Под разумевается, что некоторая часть вмешательств недоступна для паци ентов в связи с тем, что на них нет средств, поэтому рационирование пред ставляется единственным путем к справедливому использованию огра ниченных ресурсов. Рационирование (англ. rationing — экономное, ог раниченное, бережливое использование; отсюда — термин «рацион») предстает не только как отказ от неэффективных вмешательств, но, преж де всего, как сознательное, обдуманное ограничение в доступе к полез ному лечению. В бедных странах оно затрагивает почти все виды меди цинской помощи, а в богатых обычно ограничено дорогими видами по мощи или медицинскими услугами отдельным группам граждан. Это — очереди, в которых нельзя получить лечение в разумные сроки, бюрок ратические препоны, мешающие добиться какого-то вида лечения; спе циальные формы финансирования некоторых видов помощи, которые 1 рудно получить; исключение отдельных видов помощи (например, про тезирование зубов) из списка бесплатных и др. Стоимость обеспечения всего, что хотелось бы сделать в области медицины и для всех, кто хо тел бы такую помощь получить, превышает объем национального про дукта даже наиболее экономически развитых стран. К тому же следует учитывать моральные обязательства перед развивающимися странами. Рационирование в повседневной практике включает многие виды доро гостоящих вмешательств — диализ, трансплантацию, интенсивную те рапию. Специалисты по интенсивной терапии лучше других врачей подготов лены к тому, чтобы оценивать перспективы лечения и решать, кого по мещать в палату интенсивной терапии. В таком решении могут прини маться во внимание: качество жизни с точки зрения пациента, вероят ность выживания, обратимость острого расстройства, природа хроничес кого расстройства. Возраст сам по себе считается, по крайней мере, в развитых странах, недопустимым основанием для ограничений в лече нии. В то же время как в США, так и в других странах, большинство людей чаще согласны на воздержание от интенсивной терапии у тяжело больных стариков, чем у молодых людей. При рационировании высокотехнологичных (дорогостоящих) меди цинских технологий выбор принципов ограничений — самая болезнен ная проблема. Вполне понятно, что отказ от предоставления медицинс кой помощи пациенту на основании его неплатежеспособности неизбеж но приводит к возникновению серьезных этических проблем. Если при знать необходимость и неизбежность медицинского рационирования, то среди критериев его применения следует рассматривать такие, как ка чество жизни, вероятность скорого наступления смерти и т. п. В таком слу чае общество должно ясно обозначить объем медицинских услуг, кото рые гарантированы гражданам в пределах принятых социоэтических обя зательств. Признание необходимости и неизбежности рационирования ме дицинских услуг может быть единственным оправданием его применения. Ключевым признаком рационирования является непредоставление меди цинских услуг, которых желает пациент и которые ему действительно по казаны. Из определения целесообразно исключить те клинические ситуа ции, в которых пациент желает получить определенные виды медицин ской помощи, в данном случае нецелесообразные и неэффективные. С дру гой стороны, среди биоэтиков существует точка зрения, что рациониро вания в медицине можно и нужно избегать за счет сокращения опреде ленных статей расхода бюджета и реформирования системы здравоох ранения. Этически сложен вопрос о том, должен ли врач-клиницист у постели больного считать своей целью экономию ресурсов. В принципе, возмож ны два ответа, ни один из которых не может рассматриваться в качестве безусловно предпочтительного с этической точки зрения. С одной сторо ны, предоставление врачу прав агента по распределению медицинских ресурсов имеет некоторые позитивные моменты. Клиницисту лучше из вестны те сферы в системе здравоохранения, которые избыточно финан сируются и могут быть безболезненно сокращены. Преимуществом есть устранение бюрократов из сферы принятия решений. Некоторые врачи видят серьезные преимущества в том, чтобы не ограничиваться своими традиционными индивидуальными этическими принципами и включить в моральный мандат своей профессиональной ответственности соци альные принципы. Однако существуют и серьезные возражения. С практической точки зрения, врачу трудно обеспечить сам процесс рационирования медицинских ресурсов. У постели больного специалис ту, который посвятил свою жизнь определенной сфере клинической ме дицины, будет непросто сопоставить ценность своих услуг с ценностью других медицинских услуг. Хирург будет отдавать предпочтение опера тивным методам, радиолог нацелен на лучевую терапию, терапевты об ладают большим опытом химиотерапии. Никому из них не следует пре доставлять право решения, когда нужно передать лечение пациента дру гому специалисту. Точно так же клиницистам будет трудно дать сравнительную оценку ме дицинского решения проблемы с возможностями других немедицинских технологий. В качестве агентов социального распределения ресурсов здравоохранения, они должны будут принять оптимальное решение о том, будет ли лучше направить средства на медицинскую программу либо на образование, обеспечение жильем и питанием. 240 I Дополнительные трудности для врача как для агента по социально справедливому распределению ресурсов возникают в связи с его тради ционной ролью защитника пациента. Исторически врач следовал гиппо- кратовским принципам добродеяния и ненанесения вреда и его действия находились в сфере индивидуальной полезности и патернализма. Ориен тация на пациента сохранилась, несмотря на тенденции к переходу на эти ку уважения личности, которая базируется на оценке обязанностей. В но вой ситуации этическая обязанность врача состоит не только в обеспе чении максимальной индивидуальной полезности, но и прав больного, который по-прежнему находится в центре профессионального внимания. Должен ли врач брать на себя дополнительную ответственность за ре шение вопросов социальной этики, таких как распределение ресурсов? Многие считают, что медицинский профессионал не должен потерять свою роль защитника пациента. Альтернатива состоит в освобождении врача-клиницис га от участия в решении вопросов социальной этики, по крайней мере, при ведении больных с типичными заболеваниями. В то же время в определенных си туациях врачу не избежать морального выбора, который включает со- циоэтические принципы, например, когда два или более пациентов тре буют конкурентного клинического вмешательства. Альтернатива осво бождает врача от принятия решений, которые ведут к отказу от его роли защитника пациента и дает ему возможность оказаться на такой же мо ральной высоте, как адвокат, который всегда остается на стороне кли ента, даже если имеются основания думать о его виновности. Обществу следует более точно определить, кто должен стать ответственным за со циально справедливое распределение ресурсов и каковы оптимальные ме ханизмы принятия решений, если врач будет исключен из этой этической проблемы. Биоэтика признает существование социоэтических обязательств. Речь идет о том, что общество обязано обеспечить универсальную доступность определенного адекватного уровня медицинских услуг. Если признать моральные обязательства предоставления по крайней мере определенно го уровня медицинского обслуживания, то неизбежно возникает вопрос о приемлемом стандарте этого уровня. Например, должно ли общество обеспечить доступность всех необходимых услуг или только гарантиро вать базисное обслуживание. Ответ зависит от принятия различных кон цепций социальной справедливости, а также других возможных основ социоэтических обязательств в области охраны здоровья населения. Су ществуют три главные социально-политические концепции справедливос ти, основанные на таких моральных ценностях, как свобода и равенство. В каждой концепции присутствует и критерий поле шоп и, 1 кн кольку эф фективность и практичность также достаточно п.ы и и о д нако ни в од ной из концепции социальной справедливости поле- шпеть как моральная ценность не занимап доминирующего места. 241 1. Концепция справедливости, основанной на свободе, рассматрива ет свободу как наивысший моральный идеал. Каждый индивидуум имёс 1 моральные права на жизнь, свободу и частную собственность, которые должны признаваться и уважаться в любом обществе. В соответствии с данной концепцией, единственной функцией государства есть защита жиз ни, свободы и частной собственности граждан от насилия и обмана. Все остальные сферы жизни общества — объект индивидуальной ответствен ности и действий. Предоставление каких-либо благ тем, кто не может или не хочет получить их самостоятельно, не является, согласно данной кон цепции, морально оправданной функцией государства. В противном слу чае государство должно забрать определенные блага у одних членов об щества против их воли и передать другим. Концепция расценивает по добное действие как неоправданное ограничение личной свободы. Ин дивидуум владеет своим телом и плодами своего труда на свободном эко номическом рынке. Из этого вытекает, что никто не имеет права забрать |