Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_. Высшее образование
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
89 В результате двигательных ограничений, накладываемых болезнью, ребенок живет и развивается в пространственно весьма ограниченном мире. Это препятствует развитию многих видов взаимоотношений и взаимодействия со сверстниками и взрослыми. Ограниченность контактов нередко способствует аутизации, формированию эгоцентрических установок, пассивности. При воспитании в семье отмеченные особенности могут усиливаться и за счет гиперопеки, снижения требований к больному ребенку. В лечебных же учреждениях, где ребенок находится долго, при плохой организации воспитания и обучения может возникать эмоциональная депривация в виде явлений госпитализма [Семе нова КА, Мастюкова ЕМ, Смуглиян М.Я., 1972]. В экспериментально-психологических исследованиях, проведенных под нашим руководством О. Л. Раменской (1977), специально изучалось влияние таких пассивных установок, возникающих у детей младшего школьного возраста с церебральным параличом, на формирование ряда сторон их личности. В экспериментах на психическое насыщение (по методике А. Карстен) изучалась побудительная сила мотивов. Дети выполняли простое монотонное задание — черчение рядов из палочек. В качестве мотивов предлагались игровой (соревнование — кто быстрее выполнит) и учебный (на отметку. Учитывая двигательные трудности этих детей, оценивалось количество начерченных палочек и время, когда в игровой и учебной сериях появлялись признаки пресыщения. В эксперименте участвовали здоровые и больные дети летнего возраста. Группу больных составляли дети с болезнью Литтля, при которой, как указывалось, двигательные нарушения наблюдались преимущественно в нижних конечностях объем же движений в руках был достаточным. У этих детей диагностировалась и общая задержка психического развития. Эксперимент показал, что здоровые испытуемые, получили лучшие результаты в учебной серии. В игровой серии пресыщение появление вариаций в черчении палочек) возникало в среднем после 6 минут работы, а в учебной — лишь через 29 минут. Можно было ожидать, что дети с болезнью Литтля, обнаруживающие признаки задержки психического развития, покажут лучшие результаты в игровом варианте эксперимента. Однако в условиях как игровой, таки учебной мотивации обнаружились одинаково низкие результаты. Признаки пресыщения появлялись при игровой мотивации через 15 минут, учебной — через 16. Детей не интересовала мотивировка задания, им важно было лишь знать, что они должны делать. Поэтому, когда в специальной серии им было предложено задание вообще без какой-либо мотивировки — по приказу, пресыщение наступало в те же сроки. Таким образом, эксперимент показал, что ведущий мотив деятельности этих детей — мотив подчинения взрослому. Такой мотив имеется и у здорового ребенка, однако по мере психического развития этот мотив отодвигается на периферическое место. Оставаясь же центральным в психическом развитии больного ребенка, мотив подчинения взрослому оказывает отрицательное, тормозящее влияние на формирование собственных активных личностных установок. Поэтому дальнейший прогноз развития личности ребенка, страдающего церебральным параличом, в значительной мере зависит оттого, насколько зафиксировался данный мотив в качестве ведущего. Другое экспериментальное исследование личности детей с церебральным параличом (с использованием методики Ф.Хоппе) показало отчетливую тенденцию к формированию низкого уровня притязаний, сочетающегося с избирательно завышенной самооценкой в отношении здоровья. Из них 90 % отнесли себя к здоровым (в том числе 50 % — к самым здоровыми только 10 % — к больным. В контрольной группе здоровых детей к самым здоровым отнесли себя также 50 %. Такое сочетание завышенной самооценки с низким уровнем притязаний у ребенка с церебральным параличом, по-видимому, является защитным механизмом, амортизирующим чувство собственной неполноценности. Пассивно защитная позиция, недостаточность опыта общения приводят к недоразвитию у этих детей этических представлений. О.Л.Раменской (1977) была разработана специальная методика, в которой использовались сюжетные картинки с изображением отрицательных и положительных поступков детей в отношении сверстников и взрослых. Так, на одной картинке мальчик помогает встать упавшей девочке, на другой — проходит мимо на одной — девочка помогает матери в уборке квартиры, на другой — вовремя уборки сидит за столом и режет ножницами бумагу, падающую на пол. В эксперименте принимали участие дети 7 лет, здоровые и с церебральным параличом. Эксперимент показал отставание в освоении этических правилу детей с церебральным параличом. При этом в оценке положительного поступка (ситуации взаимопомощи) они показывали худшие результаты, чем в оценке отрицательного поступка (ситуации нарушения правила. Этот эксперимент выявил более выраженный дефицит именно положительного сотрудничества со взрослым. Больной ребенок лучше знал, что не надо делать, и хуже, что надо. И наконец, в части случаев, особенно у интеллектуально более полноценных детей, патологическое формирование личности может быть в основном связано с хроническим переживанием своей неполноценности. У таких детей выступают вторичные явления аутизации, компенсаторный и гиперкомпенсаторный уход во внутренний мир фантазий. В подростковом возрасте в структуре такого 91 патологического развития личности нередко выступают истерические черты тревожно-мнительные со склонностью к навязчивым образованиям, ипохондричности. Под влиянием дополнительных провоцирующих факторов могут возникать и депрессивные состояния, иногда с суицидальными мыслями. Суммируя ряд особенностей дефицитарного развития личности у детей с церебральным параличом, следует вспомнить мнение НА. Бернштейна (1990) о тесной связи активности с развитием моторики. Детский церебральный паралич является моделью, показывающей, как нарушается развитие личности при выпадении компонента двигательной активности, каков в этом случае комплекс вторичных нарушений развития в сфере иерархии мотивов, самооценки, уровня притязаний. Явления гипер опеки вносят выраженный компонент искажения развития личности в виде присоединения к пассивности и связанной с ней аутизации элементов эгоцентричности, слабости этических понятий, иждивенческих установок. Эти вторичные нарушения, обусловленные социальными — в первую очередь неадекватными — воспитательными факторами, легче поддаются коррекции. Система коррекционного воспитания и обучения, формирующая у больного ребенка чувство своей нужности и полезности, препятствует возникновению личностных образований, связанных с ощущением своей физической неполноценности. Анализ приведенных данных об аномалиях развития по дефи- цитарному типу показывает, насколько большое значение для тяжести и характера дефекта имеет локализация поражения. Здесь соотношения первичных и вторичных дефектов выступают наиболее демонстративно. Первичные дефекты анализаторов вызывают большой, иерархически построенный комплекс вторичных нарушений, начиная от недоразвития ряда отдельных функций, наиболее тесно связанных с первичным дефектом, и кончая сложными, социально обусловленными личностными образованиями. При наличии бесспорной специфики этой иерархии в зависимости от типа пораженного анализатора с очевидностью выступает уменьшение специфичности вторичного дефекта по мере отдаления от первичного. При отсутствии своевременной и адекватной коррекции неуклонно нарушается общее психическое развитие, как интеллектуальное, таки эмоциональное, обусловленное дефицитом информации вследствие первичного дефекта, затруднением коммуникаций с окружающим миром. Дефицитарное развитие служит показательной моделью для понимания связи между нарушением отдельных базальных функций и формированием сложных образований в личностной сфере, сочетающих явления недоразвития с рядом компенсаторных и ги перкомпенсаторных явлений. Для аномального развития дефици- 92 тарного типа при отсутствии либо недостаточности коррекции характерно, как указывалось, патологическое развитие личности, основным ядром которого служит психогенная реакция на свой дефект. Координатой основного нарушения является направление снизу вверх. Однако, как указывалось, в неблагоприятных условиях может иметь место и координата недоразвития сверху вниз усугубление первичного дефекта при отсутствии коррекции вторичных. Воздействие сверху вниз используется в коррекции. Определенной спецификой корригирующего воздействия при аномалии развития по дефицитарному типу помимо развития остаточных сохранных функций зрения, слуха, моторики является и направленная адресация к другим анализаторам с четкой задачей расширения их функциональных способностей, замещающих дефектную функцию. В структуре дефекта при аномалии развития по дефицитарно му типу можно проследить и другие параметры дизонтогенеза. Так, например, при нарушении зрения явления изоляции отчетливо выступают в недостаточной связи речи и действия, явления генерализации — в диффузности этой связи между ними. Наблюдаются явления асинхронии развития сочетание ретарда ции и акселерации (например, манипулятивный уровень игры при богатой речи у слепых. Характерны неустойчивость ряда функций, близко связанных с дефектной, легкое возникновение регрессивных тенденций. Тем не менее при сохранности других анализаторов и интеллектуальных возможностей в целом может быть достигнут высокий уровень компенсации. При общемозговом же поражении в зависимости от его интенсивности аномалия развития, обусловленная дефектом данного анализатора, будет сочетаться с выраженным общим нарушением развития, либо функциональным — по типу своеобразной задержки психического развития, либо с более грубо органическим — по типу олигофрении. 4.6. Искаженное психическое развитие Для изучения ряда закономерностей искажения психического развития показателен дизонтогенез при так называемом синдроме раннего детского аутизма отличающемся от всех вышеописанных аномалий развития наибольшей сложностью и дисгармоничностью как клинической картины, таки психологической структуры нарушений. Клинико-психологическая структура раннего детского аутизма как особой аномалии развития была почти одновременно очерчена 93 Л. Каннером [Kanner L., 1955], Г.Аспергером [Asperger H., 1944] и С. С. Мнухиным (1968). Л. Каннером выделена типичная для этого состояния основная триада симптомов первый — аутизм с аути- стическими переживаниями, второй — однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств и третий — своеобразные нарушения речи. В вопросе об этиологии раннего детского аутизма единства мнений нет. Л. Каннер расценивал ранний детский аутизм как особое болезненное состояние Г.Аспергер — как патологическую конституциональную структуру, ближе к психопатической. Большинством отечественных исследователей [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1965; Юрьева ОП Вроно МС, 1975; Башина В.М., 1980], а также рядом зарубежных исследователей [Bender L., 1961; Clar ke А. Ми др ранний детский аутизм рассматривается в основном в рамках патологии шизофренического круга как начальный период детской шизофрении, реже — тяжелой формы шизоидной психопатии. В этих случаях речь идет она следственной патологии с невыясненными патогенетическими механизмами, как это имеет место при шизофрении. Ряд исследователей предполагают возможность и органического происхождения синдрома раннего детского аутизма [Мнухин С. С, 1968; Bender L., 1961; Исаев ДН, 1982; Каган В.Е., 1981; Лебе динская К . С , Никольская ОС, 1991], его связь с внутриутробным поражением нервной системы и локализацией в стволовых отделах мозга. В зарубежных исследованиях, особенно в рамках психоаналитического направления, в формировании синдрома раннего детского аутизма значительная роль отводится хронической психо- травмирующей ситуации [Bettelheim В, 1967; и др, вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка. Клинико- психологическая структура стойких форм раннего детского аутизма различного генеза имеет общие радикалы, выраженные в большей или меньшей степени. Поэтому их изучение, поиски психолого-онтогенетических закономерностей правомерны, несмотря на различие этиологии. В этом плане существует бесспорная аналогия с другими аномалиями развития, этиология которых также имеет широкий диапазон, включающий наследственные и экзогенно-органические причины. Аутизм, как это видно из названия синдрома, является основным, стержневым образованием, во многом определяющим кли- нико-психологическую структуру этой аномалии развития. Он проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов с окружающими, уходе в себя, в свой внутренний мир, наполненность и характер содержания которого зависят от уровня интеллектуального развития, возраста ребенка, особенностей течения заболевания. Слабость либо отсутствие контактов наблюдается по отношению как к близким, таки к сверстникам. Аутичный ребенок, будучи дома сродными или в детском коллективе, большей частью ведет себя так, как будто находится один он смотрит мимо, не отзывается на зов, не обращает внимания на действия других. Он играет один или около детей, нередко разговаривает сам с собой, а чаще молчит. Все его проявления вовне, даже игра, скупы, а в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором стереотипных движений и мимики. Ребенок тщательно скрывает свой внутренний мир от окружающих, часто ни о чем не рассказывает и не отвечает на вопросы других. Нередко только по косвенным признакам, случайным звукам, а иногда неожиданным фразам близкие могут догадаться о его переживаниях, игре, фантазиях, страхах. Дети-аутисты предпочитают неодушевленные предметы одушевленным, так как плохо ориентируются в признаках живого, в тоже время сверхсильно ориентируются на некоторые из них. Обращают на себя внимание отсутствие эмоционального резонанса на окружающую ситуацию, нередкие холодность и безразличие даже к близким, часто сочетающиеся с повышенной ранимостью, пугливостью, чувствительностью к резкому тону, громкому голосу, малейшему замечанию в свой адрес. Но иногда коротким высказыванием, одной фразой такой ребенок неожиданно может обнаружить тонкое понимание какой-либо ситуации. Характерна болезненная гиперестезия к обычным сенсорным раздражителями тактильным, температурным, свету, звукам. Обычные краски действительности для такого ребенка чрезмерны, неприятны, травмирующи. Поэтому окружающая среда, нормальная для здорового ребенка, для аутичного — источник постоянного отрицательного фона ощущений и эмоционального дискомфорта. Человеческое лицо особенно часто бывает сверхсильным раздражителем, отсюда избегание взгляда, прямого зрительного контакта. Ребенок, как в скорлупу, уходит в свой внутренний мир от чрезмерных раздражителей. Болезненная гиперестезия и связанный с ней эмоциональный дискомфорт способствуют возникновению чувства неуверенности и становятся благоприятной почвой для возникновения страхов. Как показали данные специальных экспериментально-психо логических исследований [Лебединский В. В. и др, 1972], страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. Как правило, дети сами не жалуются на страхи. Но при налаживании контакта выясняется, что многие обычные окружающие предметы и явления (определенные игрушки, бытовые предметы, шум воды, звук ветра, некоторые люди 95 вызывают у них постоянное чувство страха. Страхи, пережитые в прошлом, сохраняются длительно, иногда годами, и нередко становятся причиной поведения, воспринимаемого окружающими как нелепое. Наполненность окружающего мира предметами, которых ребенок боится, часто неожиданно раскрывается в процессе игротерапии. Выясняются и более сложные формы страхов смерти ив тоже время жизни, боязнь окружающего в связи с ощущением своей несостоятельности. Чувство страха вызывает все новое — отсюда стремление к сохранению привычного статуса, неизменности окружающей обстановки, перемена которой нередко воспринимается как нечто угрожающее, вызывая бурную реакцию тревоги на самые незначительные попытки изменения привычного существования режима, перестановки мебели, даже смены одежды. С состояниями страхов связаны различные защитные действия и движения, носящие характер ритуалов. Аутистические страхи искажают, деформируют предметность восприятия окружающего мира. В специальном экспериментальном исследовании, проведенном под нашим руководством Г. Ха- ниной, было показано, что аутичные дети воспринимают окружающие предметы не целостно, а на основании отдельных аффективных признаков. Детям предлагался набор признаков, на основании которых нужно было угадать, какой предмет задуман экспериментатором. Давались два набора признаков первый определял предмет однозначно, второй содержал взаимоисключающие признаки. Здоровые и больные дети правильно решали первую задачу. Однако при решении второй задачи результаты были иными здоровые дети, указывая на противоречия в предлагаемых признаках, отказывались отрешения больные жене замечали его и решали задачу на основе отдельных аффектогенных признаков, большей частью эмоционально окрашенных отрицательно. Так, например, при предъявлении набора признаков «малень кий—пушистый—добрый—злой—с длинными зубами — здоровые детине давали никакого решения, а дети с ранним аутизмом, не чувствуя противоречия, называли волка, крокодила и т.д. Больному ребенку достаточно было аффективно-отрицательного признака, чтобы возник образ предмета, вызывающего страх. Полученные данные позволяют предположить, что стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательно окрашенному представлению об окружающем мире, препятствуют формированию его устойчивости и тем самым вторично усиливают страх передним. Еще Л. Каннер [Kanner L., 1955] отмечал, что интеллектуальная недостаточность не является обязательной для раннего аутизма. Такие дети нередко могут иметь хорошие интеллектуальные возможности, даже быть парциально одаренными в различных областях обладать абсолютным музыкальным слухом, играть в шахматы, рисовать, считать. Однако для их интеллектуальной деятельности в целом типичны нарушение целенаправленности, затруднения в концентрации внимания, явная пресыщаемость. Имеется определенная вычурность мышления, склонность к символике. Наиболее же характерна аутистическая направленность всей интеллектуальной деятельности. Игры, фантазии, интересы и интеллектуальная деятельность в целом далеки от реальной ситуации. Содержание их монотонно, поведение однообразно. Дети годами одержимо играют в одну и туже игру, рисуют одни и те же рисунки (часто — отдельные предметы, совершают одни и те же стереотипные действия (включают и выключают светили воду, стереотипно бьют по мячу и т.д.), попытки прервать которые часто безуспешны. Ив возрасте 8 — 10 лет игры часто носят манипулятивный характер. При этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами палочками, бумажками и т.д. Аутистические фантазии как правило, также имеют фабулу, оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную. Иногда имеется сюжет перевоплощения в животных. В отличие от игр и фантазий здорового ребенка в этих случаях наблюдаются полный отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантастическим сюжетом. Так, считая себя собачкой, зайчиком, волком, ребенок требует не называть его по имени, по-особому кормить, ложится спать на полу и т.д. В причудливом содержании фантазий и игр нередко можно уловить компенсаторную тенденцию изживания страхов, чувства собственной неполноценности. Иногда фантазии носят агрессивный характер, отражающий как гипер- компенсаторные проявления, таки расторможенность влечений. Аутизм отчетливо проявляется ив речи этих детей. Нередко при потенциально большом словарном запасе и способности к сложным оборотам детине пользуются речью для общения. Вод них случаях это может быть полный или почти полный мутизм, в других — аутичная речь, обращенная в пространство, к самому себе, эхолалии при ответах на вопросы. Характерно неупотребление личных местоимений, речь о себе во втором или третьем лице. Тембр и модуляция голоса неестественны, часто вычурны и певучи. При недоразвитии коммуникативной функции речи нередко наблюдается повышенное стремление к словотворчеству, неологизмам, бесцельному манипулированию звуками, слогами, отдельными фразами из стихов и песен. Как в игре, таки в поведении в целом обращают на себя внимание плохая моторика, неловкость произвольных движений, особая трудность в овладении элементарными навыками самообслуживания, еды и т.д. Неврологическое обследование обнаруживает мышечную гипотонию. Участи детей симптомы органической недостаточности особенно выражены (аутизм органического генеза. Нейропсихологическое исследование этих детей показало нарушение движений по типу моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их неловкостью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их тонической и синергической основами [Лебединский В.В., 1980]. В других, более грубых случаях наблюдается нарушение организации программы движения и осмышления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действия ребенок получает лучшую возможность его осуществления. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространствен ной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и на афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств. Клинические описания застывшего или скользящего взора, неустойчивости зрительной фиксации позволяют предположить и зрительно-моторные нарушения. Прослеживается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и характером речевых расстройств. Нарушается не только потребность в речевом общении, но и сама возможность реализации этого акта. Диапазон этих расстройств довольно широки включает в себя дизартрические явления, нарушения темпа, ритмической организации речи (ее скандированность, толчко- образность, а в тяжелых случаях нарушения, напоминающие явления алалии. Генезис этих расстройств требует дальнейшего изучения. Такова внешняя картина поведения ребенка с ранним детским аутизмом. Все эти особенности прослеживаются в динамике развития аутичного ребенка с самого раннего возраста и, по существу, формируют специфическую аномалию его развития. Еще до 1,5 лет выявляется слабость психического тонуса общая вялость, недостаточность инстинктивной сферы (плохой аппетит, слабость инстинкта самосохранения, реакций на дискомфорт, мокрые пеленки, холод и т.д.). Ходьба долго остается неуверенной, страдает развитие целенаправленных действий. Нов тоже время нередко наблюдается обилие стереотипных движений, ритмических разрядов, импульсивных действий. Едва научившись ходить, такой ребенок часто импульсивно бежит, не замечая края, опасности. В отличие от моторики в развитии речи нередко наблюдается опережение, но часто уже с самого начала речь отличается аутич- |