Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_. Высшее образование
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
81 действий, освоению представлений об окружающем, развитию мышления. 4.5.2. Аномалии развития в связи с недостаточностью двигательной сферы В этиологии аномалий развития двигательной сферы ведущую роль играют различные генетические факторы, чаще обусловливающие негрубые варианты конституциональной недостаточности моторики, внутриутробные, натальные и ранние постнатальные поражения центральной нервной системы. Особые формы аномалии развития моторной сферы наблюдаются при раннем детском аутизме. Тяжелые двигательные нарушения возникают и при поражении спинного мозга (в детском возрасте — чаще инфекционного происхождения — при заболевании полиомиелитом. Своеобразные нарушения моторного развития могут иметь место и при явлениях эмоциональной депривации. Изучение нарушений моторики особенно интенсивно стало развиваться впервой трети прошлого века. Были описаны некоторые конституциональные особенности недоразвития моторной сферы инфантильные и «инфантильно-грацильные» варианты [Гуревич М.О., 1932]; стойкое недоразвитие моторики при умственной отсталости двигательные расстройства, обусловленные недостаточностью различных отделов мозга Валлон А, 1968; Гу ревич М.О., 1932]. Был разработан ряд шкал нарушений моторного развития. В 1930 г. была опубликована монография М. О. Гуревича и НИ. Озе- рецкого «Психомоторика», в которой НИ. Озерецким была предложена методика количественно-качественной оценки уровня развития двигательной сферы. Л. А. Квинта см Озерецкий НИ, 1938] предложил шкалу для оценки лицевой моторики и др. Однако, несмотря на эти успехи, в дальнейшем изучение различных вариантов дизонтогенеза психомоторики не получило достаточного развития в детской психиатрической клинике и патопсихологии. Это произошло в большей мере потому, что, хотя нарушение развития отдельных психофизических компонентов движения можно было соотнести с недостаточностью определенных анатомо-физиологических структур мозга, эти мозговые структуры редко удавалось соединить с более актуальной для психиатрической клиники нозологической формой заболевания. Моторные шкалы выявляли либо степень, либо некоторые особенности отставания двигательных функций ребенка по сравнению сего паспортным возрастом, либо конституциональные варианты. И только при тяжелых формах ранних органических поражений мозга нарушения моторной сферы коррелировали либо со 82 степенью слабоумия (при олигофрении, либо с грубым повреждением головного мозга (при детском церебральном параличе, спинного мозга (при полиомиелите. Диагностика уровня психомоторного развития ребенка, таким образом, мало что давала для диагностики психического заболевания и поэтому оказалась на периферии интересов клиницистов и патопсихологов. Однако по мере расширения интереса к вопросам обучения аномальных детей диагностика психомоторного развития вновь начала приобретать все большее значение. Это, в частности, нашло свое отражение в создании ряда новых диагностических шкал [Gollnitz G., 1970; Zazzo R., 1960; и др, являющихся, по существу, модификациями шкалы Н.И.Озерецкого. Особенности клинико- патофизиологической структуры аномалий развития моторной сферы обусловлены недостаточностью различных отделов нервной системы. Так, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении же кортикального уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий. Нарушение отдельных компонентов моторики по-разному влияет на общее психомоторное развитие ребенка [Озерецкий НИ, 1938; Stambak M., 1963; Гезелл Аи др. Большое значение имеют нарушения тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, его стойкости, стабильности, эластичности, акцентуализации формы. При недостаточности тонической функции в раннем возрасте нарушается формирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Как показал А. Валлон (1968), патологический гипотонус вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, падение внимания. Патологический гипертонус сна пряженностью позы, недостаточностью пластичности также ведет к быстрой утомляемости и снижению внимания при письме из-за скованности движений линия не дотягивается до конца, поэтому буква распадается на отдельные элементы, нередко возникают явления микрографии. Фиксация внимания на преодолении технических трудностей письма ведет к грамматическим ошибкам. Нарушения тонуса иногда связаны с патологическим состоянием аффективной сферы. В специальных исследованиях [Ribble M. А, 1943] была описана моторика детей с явлениями «госпитализма», находящихся в условиях тяжелой эмоциональной депривации. Динамика этих нарушений в начальных стадиях характеризовалась двигательной пассивностью, задержкой моторного развития 83 в тяжелых случаях в дальнейшем иногда возникали кататонопо- добные расстройства. При стойких аффективных нарушениях в младенческом возрасте может иметь место и повышение моторного тонуса с «гиперактивностью», двигательной возбудимостью [Ajuriaguerra J., 1970]. Ряд двигательных расстройств, связанных с нарушениями темпа и ритма движений, как указывалось, также имеет преимущественно подкорковую локализацию. Ритмические разряды в виде ритмических раскачиваний головы и туловища, наблюдаемые у детей младшего возраста — чаще между 9 месяцами и 2 годами, еще являются показателем незрелости нервной системы и обычно связаны с утомлением и снижением уровня бодрствования. В патологии же такие ритмические разряды наблюдаются независимо от возраста. Они имеют место при тяжелой умственной отсталости, шизофрении. Они могут возникать и как проявления аффективно-двигательной аутостимуляции в условиях психической депривации. Дефектность ритмической организации движений имеет отрицательное значение для психического развития ребенка, так как в этих случаях замедляется формирование различного вида синергии, необходимых для выработки различных навыков, требующих автоматизации. При недостаточности подкорковых образований нередко нарушается и формирование автоматических движений. Страдает синхронность движений ноги рук при ходьбе, поворотах туловища, автоматичность защитных движений, формирование выразительных движений, в первую очередь мимических, насыщенных особым смыслом, метафоричностью и этим близких к речи. Отставание в развитии выразительных движений, особенно на ранних этапах детства, когда еще недостаточно развита речь, обрекает ребенка на более примитивные формы сотрудничества и тем усугубляет нарушения его развития. Такой механизм психического дизонтогенеза имеется при некоторых генетически обусловленных эндокринных нарушениях, когда избыточное развитие крупной мускулатуры препятствует формированию мимики и тонких выразительных движений [Лебединская К. С, 1969]. Значительное недоразвитие выразительной моторики наблюдается при умственной отсталости невыраженность, обедненность, монотонность мимики, жестов, защитных и автоматических движений. Патология кортикального уровня движений формирует разнообразную симптоматику нарушений моторного развития, зависящую от локализации поражения. При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут страдать отдельные компоненты движения — его сила (парезы, параличи, точность и скорость. При патологии как премоторных, таки постцентральных отделов 84 головного мозга наблюдаются нарушения целостных двигательных актов, объединенные общим названием апраксии. В норме, по мнению НА. Бернштейна (1990), премоторные системы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и поддерживающие связь между кортикальной и экстрапирамидной системами. Такое своеобразие положения отражается на характере нарушений. При премоторном дефекте возникает дисфункция кинетической мелодии движения [Лурия АР. Из плавного оно превращается в толчкообразное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных, несвязанных друг с другом, элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблюдается так называемая афферентная апраксия с недостаточностью коркового анализа кинестетических импульсов, выражающаяся в затруднениях выбора нужной комбинации движений [Лурия АР. В детском возрасте отдельные стороны двигательной сферы еще находятся в процессе становления. Поэтому наблюдаются меньшие, чему взрослых, четкость, локальность и изолированность нарушений. Чаще имеет место более диффузная симптоматика, сочетающая явления повреждения в двигательной сфере с ее недоразвитием. Как уже говорилось, к явлениям недоразвития относятся синкинезии: непроизвольные движения, сочетающиеся с произвольными несвязанные с ним по смыслу. Так, ребенок при попытке закрыть один глаз одновременно закрывает и второй при движении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблюдаются у детей ив норме, нос возрастом они уменьшаются, особенно быстро между 8 и 14 годами. При различных видах патологии наблюдается их стойкое сохранение. Показателями общего недоразвития двигательной сферы являются недостаточные точность и стабильность движений и действий, их легкая «сбиваемость» под влиянием различных воздействий шума, ограничения времени выполнения задания, смены орудия или материала. Учитывая большое количество конституциональных вариантов особенностей моторики и физиологическую незрелость ряда ее компонентов в детском возрасте, экспериментально выявляемые особенности двигательной сферы, находящиеся на уровне негрубых отклонений, необязательно указывают на патологический уровень расстройств. В этом отношении первостепенное значение имеет их сочетание с клиническими данными. При отсутствии клинических признаков патологии прогностическое значение отдельных экспериментальных данных имеет ограниченное значение. Так, в младшем детском возрасте специальное исследование часто обнаруживает расхождение доминантности поруке и глазу. Поданным Р.Заззо [Zazzo R., 1960], у детей-правшей в летнем возрасте это расхождение наблюдается в 69 % случаев, влет в 21 %, влет в 20 %. Однако при отсутствии признаков органического поражения нервной системы это явление не расценивается как патологическое высокая пластичность здорового мозга обеспечивает компенсацию данного расхождения. Наличие же клинических признаков патологии нервной системы всегда вызывает опасения, что расхождение доминантности поруке и глазу в дальнейшем может явиться препятствием при обучении письму и чтению. В этом плане сложными актуальным для детского возраста является вопрос коррекции левшества. При органической недостаточности левого полушария левшество нередко служит проявлением компенсаторной перестройки мозговых систем — передачи функций субдоминантному правому полушарию. В этих условиях переучивание детей с левой на правую руку может привести к нежелательным последствиям. Переучивание фактически ведет к большей нагрузке дефектного левого полушария и опасности его более тяжелой декомпенсации [Ajuriaguerra J., 1970; и др. Практика переучивания требует и учета возможностей возникновения в процессе коррекции различных невротических образований, а также заикания. Преимущественные нарушения вышеописанных параметров движения способствовали попыткам систематики ряда типов аномального развития двигательной сферы. Были выделены следующие формы моторная Г. Дюпре), или корково-ассоциативная Валлон А, 1968], дебильностъ, которая связана преимущественно с недоразвитием пирамидной системы и проявляется в нарушениях мышечного тонуса, неловкости произвольных движений, синкине- зиях. При кажущемся обилии движений наблюдаются бедность их комбинаций, слабая приспособленность к реальным задачам. Скудность и инертность мимики нередко находятся в контрасте с повышенным настроением 2) двигательный инфантилизм [Гомбургер А, см Озерец- кий НИ, отражающий замедленную динамику моторного развития, в основе которого лежит неугасание некоторых рефлексов, свойственных раннему детству, запаздывание в развитии стояния, ходьбы, сидения 3) экстрапирамидная недостаточность Якоб К, см Озерец- кий НИ с бедностью мимики, жестов, защитных и автоматических движений, недостаточностью их ритмичности 4) фронтальная недостаточность [Гуревич М.О., см Озерец- кий НИ, 1938] с малой способностью выработки двигательных формул, высших автоматизмов, расторможенностью либо, наоборот, гиподинамией. Эти виды моторных нарушений описаны у детей с органическим поражением нервной системы, чаще включающими интеллектуальное недоразвитие по олигофреническому типу. Однако в 86 негрубой форме большинство из них может наблюдаться и при задержке психического развития церебрально-органического генеза, других видах аномалий развития. Наиболее изучена структура двигательных расстройств придет ском церебральном параличе. Этиология его разнообразна. Наибольшее значение имеют органические поражения мозга в результате внутриутробных инфекций, интоксикаций, несовместимости крови материи ребенка по групповой принадлежности или резус-фактору, асфиксии и внутричерепных кровоизлияний при родах, недоношенности плода. Реже заболевание возникает пост- натально, в результате менингоэнцефалитов, перенесенных впервые годы жизни. Его патогенез связан с поражениями ряда отделов мозга, как корковых, таки подкорковых, среди которых одно из основных мест занимает повреждение премоторных зон. В клинической структуре детского церебрального паралича среди симптомов органического поражения мозга центральное место занимают двигательные нарушения основными из них являются параличи и парезы, нарушения мышечного тонуса. Согласно классификации КА. Семеновой (1972), выделяются следующие формы детского церебрального паралича, специфика клинической картины которых в значительной мере обусловлена разным характером поражения. 1. Спастическая диплегия (болезнь Литтля) — тетрапарез, при котором руки страдают значительно меньше, чем ноги. Поэтому дети часто могут обслужить себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков. Нарушения интеллектуального развития нередко незначительны, и многие из таких детей способны к обучению даже в массовых школах. 2. Двойная гемжлегия характеризуется тяжелым поражением всех конечностей, выраженной ригидностью мышц. Детине могут даже сидеть. Интеллектуальное развитие большей частью на уровне олигофрении в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии. 3. Гиперкинетическая форма при которой различные гиперки- незы могут сочетаться с параличами и парезами или выступать как самостоятельный вид расстройств. Интеллект в большинстве случаев развивается удовлетворительно. 4. Атонически-астеническая форма характеризуется парезами, низким тонусом мышц, мозжечковыми симптомами. К 3 — 5 годам при систематическом лечении дети овладевают возможностью произвольных движений. В половине случаев имеется олигофрения в степени дебильности и имбецильности. 5. Гемипаретическая форма — парезы одной стороны тела, тяжелее в верхней конечности. У 25 —35 % детей наблюдается олигофрения. 87 Выраженное интеллектуальное недоразвитие не вытекает прямо из двигательных расстройства свидетельствует о массивности и большой распространенности поражения мозга. Но тяжесть недостаточности отдельных корковых функций в этих случаях делает клиническую картину олигофрении атипичной. У детей с церебральными параличами часто отмечается недостаточность целого ряда других нервно-психических функций, в значительной мере связанная именно с поражением двигательной сферы. В отечественной детской неврологии, психиатрии и дефектологии эти нарушения были изучены К.А.Семеновой, ЕМ. Мастюковой и М.Я.Смуглияном (1972) и др. Сюда прежде всего относятся нарушения развития речи, в большей мере обусловленные дефектностью ее моторного компонента. Основными из них считаются дизартрии разного характера и разной степени выраженности. Наблюдаются более позднее формирование моторной стороны речи, правильности произношения, запаздывание в появлении первых слови фразовой речи, замедленное расширение словаря. В более тяжелых случаях речевых расстройств наблюдаются явления моторной ал алии с общим недоразвитием всех сторон речи. Реже имеют место явления сенсорной алалии, при которой недоразвитие моторной стороны речи носит вторичный характер. Указанные виды речевых расстройств часто сочетаются друг с другом, однако каждый из них наиболее характерен для того или иного вида двигательных нарушений. В нарушении психического развития имеет значение и недостаточность пространственного гнозиса, связанная с поражением теменных отделов мозга ив определенной мере обусловленная нарушениями зрительного восприятия в связи с двигательными расстройствами (недостаточность фиксации взора, конвергенции и т.д.). У этих детей имеются трудности в формировании восприятия формы, в соотнесении элементов в пространстве, в правильном восприятии пропорций и перспективы [Ajuriaguerra J., 1970]. Отмечаются недоразвитие представлений о схеме собственного тела [Семенова КА. и др, 1972]; явления так называемой пальцевой агнозии неспособность различать и обозначать свои пальцы [Ajuriaguerra J., 1970], иногда невозможность обозначать элементы лица. В связи с этим наблюдаются характерные особенности рисунка таких детей неумение правильно изобразить лицо и руки. Указанные расстройства проявляются ив динамике психического развития детей с церебральными параличами. Так, в раннем возрасте из-за двигательных расстройств (трудностей при поворотах головы, приближении к интересующему предмету, его захвате и т.д.) страдает формирование ориентировочной реакции. Этому способствует и ограничение полей зрения в связи с нарушением 88 а моторного аппарата глаз, недоразвитием статокинетических рефлексов. Двигательная недостаточность обусловливает недоразвитие предметных действий. В дошкольном возрасте обращает внимание недоразвитие игровой деятельности. Позже страдает формирование школьных навыков — счета, письма и чтения. Трудности в освоении математики в значительной мере обусловлены недостаточностью пространственных функций [Семенова КА, Мастюкова ЕМ, Смуглиян М.Я., 1972]. Они проявляются в нечеткости распознавания графического изображения цифр, смешении математических знаков. Характерна замедленность в усвоении числа и его разрядного строения. Нередки затруднения в узнавании и воспроизведении геометрических фигур. Наблюдаются явления дисгра- фии в виде зеркальности, смешения сходных по написанию букв. В нарушении работоспособности большое значение имеют це- ребрастенические расстройства, однако расстройства внимания, трудности сосредоточения на задании могут быть также обусловлены и недостаточностью фиксации взора, затруднением в прослеживании за движущимися предметами. Тяжелые двигательные расстройства, нарушения ряда высших корковых функций, сопутствующие им явления психической ис- тощаемости служат причиной задержки интеллектуального развития у многих детей с церебральными параличами. Эта задержка развития преодолевается специальной системой воспитания и обучения этих детей в соответствующих учреждениях. Таковы самые основные особенности когнитивного развития детей с церебральными параличами. • В их эмоциональной сфере описывается склонность к невротическими неврозоподобным расстройствам, в первую очередь — к страхам (высоты, закрытых дверей, темноты, новой обстановки и т.д.), повышенной пугливости в отношении неожиданных раздражителей. Помимо вышеперечисленных отдельных эмоциональных расстройств детям с церебральными параличами нередко свойственна и задержка эмоционального развития в целом, которая, как правило, сочетается с вышеописанной задержкой интеллектуального развития. Проявления органического инфантилизма выступают в недостаточной дифференцированности эмоций даже в игровой деятельности — ее монотонности, слабости творчества, отсутствии инициативы и самостоятельности. Детский церебральный паралич является также удобной моделью для изучения роли дефицита двигательной сферы в формировании ряда отклонений развития личности. Важное место в формировании у этих детей патологических свойств личности по дефицитарному типу, связанному прежде всего с двигательной недостаточностью, принадлежит явлениям депривации и гиперопеки. |