ВПх (шпора). Военнополевая хирургия

• Название: Военнополевая хирургия
• Анкор: ВПх (шпора
• Дата: 03.01.2020
• Размер: 0.9 Mb.
• Имя файла: VPKh_40_otvety.docx
• Тип: Документы; #102711
• страница: 2 из 7

10. ОСНОВЫ РАНЕВОЙ БАЛЛИСТИКИ

К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относятся заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера.

Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля.

В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:

• раненый - военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;

• пораженный - военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия;

• больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание.

В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) используется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением).

Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.

Повреждение - результат воздействия РС, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение - это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций.

Рана - частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто - и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием - колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны.

Травма - общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением - симптомы и синдромы. Категории «повреждение« и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя 2 компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функциональный компонент).

Ранение - частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений.

Ближайшие последствия травм - это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), эти патологические процессы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс. Характерной особенностью жизнеугрожающих последствий травм является недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.

Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от ближайших последствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные ИО).

Классификация огнестрельной травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. Она различается по этиологии, характеру раневого канала, отношению к полостям тела, анатомической локализации и наличию повреждений тех или иных органов и тканей

Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека РС (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) в результате падения раненого.

Поражение - частный вид боевой хирургической травмы, определяемый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия возникают термические, химические, радиационные поражения, поражения СВЧ-полем, компонентами НО (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др.

Комбинированным поражением называется результат одновременного или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить КРП, т.е. травма (ранение) и острая лучевая болезнь.

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

По тяжести огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются на 4 группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая - характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья - клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, ОДН, ОСН, травматическая кома или терминальное состояние.

Основы раневой баллистики

Различают внутреннюю баллистику (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю баллистику (движение пули в воздухе) и терминальную баллистику (движение пули в преграде плотностью больше воздуха). Раневая баллистика является частью терминальной баллистики, изучающей движение ранящих снарядов в живых тканях и органах человека, биологических средах и их имитаторах.

При выстреле пуля вылетает из канала ствола по нарезам, сообщающим ей врашательнос движение (до 3600 оборотов в секунду), в ходе которого пуля подвергается прецессионным колебаниям. Расстояние между двумя конечными колебаниями пули называется периодом прецессии. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули (прецессиями), пуля совершает и быстрые колебательные движения относительно продольной оси — нутации (рысканье пули). Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела, которые в сочетании с начальным импульсом определяют исходный вращательный момент пули

Во время полета на ранящий снаряд действуют аэродинамические силы, способные изменять угол его встречи с поражаемым объектом. Воздействие этих сил обуславливает возникновение четырех аллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат действия опрокидывающего момента вокруг центра

тяжести пули; прецессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нутация — вращательное движение пули вперед

Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения.

Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей. Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической энергии снаряда, передаваемой тканям.

Механизм образования огнестрельной раны

В образовании огнестрельной раны основное значение принадлежит 4 факторам:

1-й фактор - воздействие ударноволновых процессов. В момент соприкосновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта - из-за инерционности тканевой массы - мгновенно возникает сдавление среды. Уплотнение среды, как и всякое нарушение ее равновесия, порождает образование волны деформации. Волна деформации или так называемая «ударная волна» распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука. Скорость распространения звука в тканях (как и во всех жидких и пластических средах) составляет около 1500 м/с, поэтому «ударная волна» все время обгоняет пулю, в то время как движение пули в тканях постепенно замедляется.

Ударная волна в тканях характеризуется крутым фронтом с высоким положительным пиком давления (>1000 кПа).

Вслед за ударной регистрируются значительно меньшие по величине (десятки кПа) низкочастотные волны давлений с длительностью существования до 30-40 мс, которые принято именовать волнами сжатия или сдвига.

По времени, стадия низкочастотного волнового процесса совпадает с образованием в тканях так называемого феномена временной пульсирующей полости (ВПП) и является результатом пульсирующих дислокаций тканей за пределами временной полости.

Повреждающее действие РС на удалении от раневого канала связано, в основном, с длительно существующими волнами сжатия (сдвига), тогда как роль в этом ударной волны, из-за кратковременности ее воздействия, значительно меньше.

2-й фактор - воздействие РС. Основной баллистической характеристикой РС является их начальная скорость. В соответствии с этим различаются низкоскоростные (Vo<400 м/с), среднескоростные и высокоскоростные (Vo>700 м/с) РС. Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличением площади поперечного сечения входящего в ткани РС, возрастанием коэффициента лобового сопротивления и в результате - увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 мм в устойчивом положении, поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с - 60%. Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных РС возникает качественно новый тип огнестрельных ран

3-й фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) - воздействие энергии бокового удара. Кинетическая энергия, переданная покоящейся массе среды РС, приводит к смещению лежащих на его пути частичек среды в прямом и радиальных направлениях от раневого канала. Пришедшие в движение частички среды передают свою энергию периферическим слоям до тех пор, пока сопротивление не остановит их движение. В результате этого вслед за РС в среде образуется временная полость.

Первоначально полость имеет коническую форму, затем размеры ее увеличиваются и только через несколько миллисекунд (уже после выхода пули из тканей), преодолевая состояние инерционности, полость достигает максимальной величины. Величина растяжения полости зависит от эластичности среды. Когда же происходит спадение полости, то, если отданная тканям энергия не исчерпывается, образуется новая полость меньшего объема, чем первая. Совершая несколько убывающих по амплитуде

пульсаций, полость постепенно угасает, оставляя после себя постоянный раневой канал, или так называемую «постоянную полость».

Временная пульсирующая полость - важнейшее понятие в раневой баллистике высокоскоростных РС. Из возникновения и существования полости вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны. Для регистрации ВПП в органах и живых тканях, а также в таких имитаторах, как желатин, используются импульсная (микросекундная) рентгенография или скоростная киносъемка, которая позволяет регистрировать в прозрачных желатиновых блоках динамику образования

4-й фактор - воздействие вихревого следа (турбулентного потока частиц тканей), возникающего позади РС. Субатмосферное давление в ВПП, а также ее пульсация при открытом сообщении через входное отверстие раневого канала с внешней средой, приводят к аспирации инородного материала в раневой канал и его загрязению. Вследствие воздействия этого фактора, а также воздействия вихревого следа, в рану всасываются частицы одежды, почвы, микроорганизмы с окружающей кожи и пр.

Морфология и особенности огнестрельной раны

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации) различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее в соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 году

Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки.

Третья — зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову) — формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны.

Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

1) наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз),

2) образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз),

3) неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации),

4) часто наличием в тканях, окружающих раневой канал инородных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

11. Классификация ран. Особенности морфологии огнестрельной раны (в 10 вопросе!!) и клинического течения раневого процесса при боевых ранениях.

Существует несколько вариантов классификации ран.

По виду поврежденных тканей выделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зону раневого канала попадает вещество мозга), костные раны (при открытых повреждениях костей). В данной главе будут рассмотрены лишь раны мягких тканей, прочие — в соответствующих разделах учебника.

По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и неосложненные раны.

По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения.

По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резаные, рвано-скальпированные).

Кроме того, в зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ранения.

Огнестрельные раны, составляют особую группу, отличающуюся тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относят раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрывов мин и боеприпасов.

В огнестрельной ране различают 3 зоны повреждений: сам раневой канал, зону ушиба (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения (вторичного некроза).

Зона раневого канала представляет из себя дефект мягких тканей, образовавшийся в результате непосредственного воздействия травмирующего снаряда.

По характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные ранения.

Сопровождающая пулю ударная волна уже в стадии внедрения может вызвать концентрические разрывы тканей, формируя раневой канал. От воздействия энергии бокового удара при прохождении ранящего снаряда в тканях появляются временные пульсирующие полости с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани, сливающиеся затем в одну большую полость раневого канала. В дальнейшем, за счет контракции тканей, эта полость несколько уменьшается.

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль. Важное значение имеет также локализация повреждения: наиболее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплетений, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной развития шока.

Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продолжительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило,— незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение

даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к развитию острой кровопотери.

Микробное загрязнение раны. Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загрязненной ране находятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вместе с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), или впоследствии: либо при отсутствии надлежащего изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вторичное микробное загрязнение).

Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорганизмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей.

Течение раневого процесса.Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации.

Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не осложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь для поверхностных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает организм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных клеток.

Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочищения раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и небольшими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса лежит пролиферация мезенхимальных элементов. К 6—7-му дню молодой соединительнотканный рубец. Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраняются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3—6-е сутки развивается нагноение раны. После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляциями с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания.
12. Хирургическая обработка ран. Виды хирургической обработки, показания, общие принципы. (еще есть ниже!)

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24—48 ч) и поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка (ПХО). Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

— рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

— удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

— выполнение полноценного гемостаза;

— создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение

тканей, их иссечение и реконструкция.

I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению.

Хирургическая обработка мышц — один из ответственных этапов операции.

Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.

Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.

Виды швов, накладываемых на рану после хирургической обработки. Сроки их наложения. Обоснование показаний.

По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие

сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.

Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:

— обработка выполнена в первые 6—8 ч после повреждения;

— полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;

— обеспечен надежный гемостаз;

— отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

— края раны свободно сближаются без натяжения;

— общее состояние раненого является удовлетворительным;

— имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4—5 сут.

Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.

Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:

— удержать рану открытой;

— обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);

— создать в ране антисептическую среду.

Гипертонический раствор натрия хлорида.

Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.

Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань. При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.

Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние). Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях. Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!
Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран

Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой огнестрельной раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной (профилактической) или вторичной (направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений). При необходимости хирургическая обработка раны может повторяться: производится повторная хирургическая обработка по первичным либо вторичным показаниям.

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

ПХО раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания к операции. В таких ситуациях для предупреждения развития инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в 1-е сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение 2-х суток; поздней, если выполняется на 3-и сутки и позднее.

ПХО раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней СХП. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается КХП, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ ТВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.

ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов.

1-й этап - рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.

2-й этап - удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях, и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

3-й этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).

Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - сократимость в ответ на раздражение пинцетом.

4-й этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах,

периферических нервах, сухожилиях и т.п. Методика ПХО и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих разделах учебника.

5-й этап - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

6-й этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны не накладывается!

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны; в противном случае предпочтение следует отдать герметизирующим мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу - лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. ВХО раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в прежде необработанной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО (тогда это вмешательство называется повторной хирургической обработкой по вторичным показаниям).

После стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельных ран, с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы.

Вторичный ранний шов - накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов - накладывается после появления грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невозможности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются.

Наиболее частые ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран:

• излишнее иссечение кожи (вырезание «пятаков»);

•недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная

• фасциотомия); неправильное дренирование раны (тампоны);

•первичный шов раны (в непоказанных слуаях);

•позднее восстановление магистрального кровотока;

•недостаточно жесткая иммобилизация переломов длинных костей;

•неадекватная анестезия;

•операция на фоне невосполненной кровопотери.
13. Травматический шок. Клиника диагностика и классификация травматического шока

Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, проявляется нарушением функций жизненно-важных органов Пусковым механизмом является массивное механическое повреждение и кровопотеря Классификация: фазы: 1 Эректильная -кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащение пульса, дыхания, увеличение обмена веществ, 2 Торпидная - торможение, ослабление рефлекторной деятельности ЦНС, Снижение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока По тяжести 1-я степень -состояние удовлетворительное, небольшая заторможенность, температура тела нормальная, прогноз благоприятный. 2-я степень - сознание сохранено, наблюдается мышечное дрожание, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальное давление до 80 мм.рт.ст объем циркулирующей крови снижен на 15-30%, 3-я степень - сознание сохранено, безучастен, сонливость, апатия, кожа холодная, тахикардия (140 в минуту), пульс слабого наполнения, систолическое давление до 70 мм.рт.ст 4-я степень -больной адиномичен, на вопросы не отвечает или отвечает вяло, дыхание поверхностное, объем циркулирующей крови снижен до 90% Может перейти в терминальное состояние Кожа серая, покрыта потом, черты лица заострены. Предагональное состояние Агональное состояние Клиническая смерть Лечение на этапах, 1 -я и доврачебная помощь производят остановку наружного кровотечения, накладывают асептическую повязку, производят иммобилизацию, вводят промидол 1 -я врачебная помощь задача не в выведении раненого из шока, а в переводе последнего на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка, новокаиновая блокада, оксигенотерапия, иммобилизация Квалифицированная медицинская помощь комплексная терапия шока. Принципы лечения 1 инфузионная терапия 2 местная проводниковая анестезия

Принципы противошоковой терапии. Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.Шок— синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.Пришокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения — для его профилактики.Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина. В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:Инфузионно-трансфузионная терапия. Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов. В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз, особенно через 6—8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.Коррекция тонуса сосудов. Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей. При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.Гормонотерапия. Введение больших доз (гидрокортизон — 500—1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.

14. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ



Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотак и при гемотораксе.

Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмогемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопнев-моторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.

Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Место пункции обусловлено преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Кроме того, при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пункции по передней подмышечной линии -

подмышечные сосуды. Плевральная пункция слева в III-IV межреберье по срединно-ключичной линии опасна ранением сердца и аорты.

Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе производится пункция плевральной полости в VI-VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа - печени, слева - селезенки и толстой кишки).

Обезболивание при плевральной пункции - местная инфильтра-ционная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.

На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоскопия и СКТ. ФБС позволяет выявить повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиаль-ного дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений глотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащих сосудов, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении и др. СКТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы костей грудной стенки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияния в легкие, грудную стенку и средостение, ателектаз и ушиб легких, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах. Возможность трехмерной реконструкции изображений значительно повышает наглядность томограмм. СКТ с ангиоконтрастированием позволяет уточнить характер повреждений крупных сосудов.

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении ана-лгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса - накладывается окклюзионная повязка при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо).

Сортировочные группы в медр полка (МПп):

1. Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ранения - относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери - раненым налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.

2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:

• раненые с открытым пневмотораксом;

• раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом;

• раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием переднего или передне-бокового реберного клапана;

• раненые с травматической асфиксией;

• раненые с закрытой травмой груди, множественными переломами ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывается многослойная окклюзион-ная повязка С.И. Банайтиса. Методика ее наложения следующая: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется 1-2 полосками липкого пластыря. Поверх накладывается большая салфетка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следующим (3-м слоем) является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (4-й по счету) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки; несколько туров целесообразно провести через надпле-чье на неповрежденной стороне груди, чтобы повязка не соскользнула при дыхании (рис. 20.19).

Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40-50 мл).

При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.

При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

При наличии ОДН средней и тяжелой степени (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, ушиб легкого, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией - подлежат эвакуации в первую очередь.

3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки, как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («dam-age control») - см. гл. 10. Целью сокращенной торакотомии является поддержание жизнедеятельности раненых на период эвакуации в МВГ 1-го эшелона. Производится устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и наложением бокового шва при ранении крупных сосудов груди (аорта, полые вены, легочный ствол). При обширном повреждении стенки плечего-ловного ствола, начальных отделов общей сонной или подключичной артерии в ходе сокращенной торакотомии выполняется их перевязка или временное протезирование. При неэффективности этих методов гемостаза - применяется тугая тампонада области кровоточащего сосуда или оставление зажима в ране.

У раненых с обширной раной легкого для быстрого достижения гемо- и аэростаза показано выполнение атипичной клиновидной резекции с использованием сшивающих аппаратов. При ранении трахеи выполняется атипичная трахеостомия через рану. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (небольшая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным швом, поскольку закрытие кожи цапками для белья или отдельными швами может повлечь за собой

значительную кровопотерю из рассеченных мышц или нарушение герметичности плевральной полости. Дальнейшая эвакуация раненых после сокращенной торакотомии осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых из омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы:

1. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном - немедленно направляются в операционную для неотложной хирургической помощи.

2. С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость - направляются в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3. С симптомами травматической асфиксии - направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи.

4. Агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

5. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания в приемно-сортировочной лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи - направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6. Легкораненые - направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях КХП. При тампонаде сердца выполняется торакотомия, пери-кардиотомия и ушивание раны сердца. При продолжающемся внут-риплевральном кровотечении - производится торакотомия, остановка кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняется лапаротомия. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняется операция по устранению открытого пневмоторакса (либо рана временно герметизируется окклюзионной мазевой повязкой), торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с передним или переднебоковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3-4 сут при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспортабельности могут быть сокращены до 1-2 сут при эвакуации авиационным транспортом.

Специализированная медицинская помощь раненным в грудь в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеоторакоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в МВГ 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения - закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществляется в ТГЗ.

15. ПНЕВМОТОРАКС

Классификация пневмотораксов, механизм дыхания при различных его видах.