ВПх (шпора). Военнополевая хирургия
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее. Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2—3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Вторично-позднее кровотечение (5—10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы. В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) и смешанным. Способы остановки наружного кровотечения на каждом этапе медицинской эвакуации. Остановка кровотечения.Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения. Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. При этом используют следующие методы: — пальцевое прижатие артерии; — максимальное сгибание конечности; — наложение жгута; — наложение давящей повязки; — наложение зажима в ране (первая врачебная помощь); — тампонирование раны (первая врачебная помощь). При оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда производится его временное шунтирование (восстановление кровотока по временному протезу) — единственный метод временной остановки кровотечения, присущий этому виду помощи. Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) является задачей квалифицированной и специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы: — наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране); — перевязка сосуда на протяжении; — наложение бокового или циркулярного сосудистого шва; — аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи). Доврачебная помощь: Контроль гемостаза; ревизия жгута (перекладывание жгута, время нахождения которого приближается к максимальному, пальцевое прижатие); наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатур. При венозных и капиллярных – применяют давящую повязку. Квалифицированная помощь:Окончательная остановка наружного кровотечения производится в перевязочной, куда направляют пострадавших с компенсированным шоком или продолжающимся наружным кровотечением, а также со жгутом с целью его ревизии и снятия. Пострадавшие с декомпенсированным шоком и полноценно выполненной временной остановкой кровотечения без использования жгута направляются в противошоковую; окончательная остановка кровотечения у них откладывается до выведения из шока.Окончательная остановка кровотечения производится, как правило, параллельно с первичной хирургической обработкой раны и состоит в наложении лигатур на поврежденные сосуды.Мелкие сосуды могут быть коагулированы. Показания и правила наложения кровоостанавливающего жгута при наружном кровотечении. Ревизия жгута. Провизорный жгут. Наиболее надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. а) Для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают вверх. Это позволит избежать истечение из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута. б) Жгут накладывается центральнее места кровотечения максимально близко от области повреждения. В случаях массовых поражений, когда по различным причинам в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, что приводит к развитию ишемической гангрены, соблюдение этого правила особенно важно, так как позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения. в) Под жгут помещают прокладку из одежды или другой мягкой ткани так, чтобы она не образовывала складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая ее. г) При правильном наложении жгута должна быть достигнута остановка кровотечения. Вены при этом западают, кожные покровы становятся бледными, пульс на периферических артериях отсутствует. Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута. При недостаточном затягивании жгута прекращается отток крови из дистальных отделов по венам, в то время как артериальный приток крови сохраняется. Такой жгут называется венозным, и при смешанном кровотечении лишь способствует истечению из нее крови. При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, усиливается. По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо! Максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособности дистальных отделов, составляет в теплое время 2 ч, а в холодное — 1—1,5 ч. Поэтому к жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени (дата, часы и минуты) его наложения. Кроме того, в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения. Наложенный жгут имеет важное значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Поэтому жгут должен быть хорошо виден; его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами. Для избежания ослабления натяжения жгута, а также с целью предотвращения дополнительной травматизации при транспортировке жгут после наложения должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизирована. Ошибкой является использование в качестве жгута куска материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот узел ослабевает, и кровотечение из раны возобновляется или даже усиливается. В то же время затягивание узла приводит к значительной травматизации мягких тканей. Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень у военнослужащих). Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Однако независимо от выбора того или иного способа кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу. При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута. При этом жгут должен быть снят и наружное кровотечение остановлено другим способом. Ревизия жгута выполняется следующим образом: 1) снимают повязку с раны; 2) осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения; 3) расслабляют жгут; 4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру. Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут. Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение. Причины, профилактика, способы остановки вторичного наружного кровотечения. Причины: Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2—3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Вторично-позднее кровотечение (5—10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы. Профилактика: бережная транспортировка, транспортная иммобилизация, наложение провизорных жгутов, профилактика раневой инфекции, осложнений. создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения. Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. При этом используют следующие методы: — пальцевое прижатие артерии; — максимальное сгибание конечности; — наложение жгута; — наложение давящей повязки; — наложение зажима в ране (первая врачебная помощь); — тампонирование раны (первая врачебная помощь). При оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда производится его временное шунтирование (восстановление кровотока по временному протезу) — единственный метод временной остановки кровотечения, присущий этому виду помощи. Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) является задачей квалифицированной и специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы: — наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране); — перевязка сосуда на протяжении; — наложение бокового или циркулярного сосудистого шва; — аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи). Доврачебная помощь: Контроль гемостаза; ревизия жгута (перекладывание жгута, время нахождения которого приближается к максимальному, пальцевое прижатие); наложение кровоостанавливающих зажимов, лигатур. При венозных и капиллярных – применяют давящую повязку. Квалифицированная помощь: Окончательная остановка наружного кровотечения производится в перевязочной, куда направляют пострадавших с компенсированным шоком или продолжающимся наружным кровотечением, а также со жгутом с целью его ревизии и снятия. Пострадавшие с декомпенсированным шоком и полноценно выполненной временной остановкой кровотечения без использования жгута направляются в противошоковую; окончательная остановка кровотечения у них откладывается до выведения из шока. Окончательная остановка кровотечения производится, как правило, параллельно с первичной хирургической обработкой раны и состоит в наложении лигатур на поврежденные сосуды. Мелкие сосуды могут быть коагулированы. 23. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. Исключительное разнообразие огнестрельных повреждений костей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой — особенностями строения кости. Сложность диагностики истинного характера повреждения, тяжесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов. Лучшая классификация была предложена в конце Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг., она представлена в капитальном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.». Все огнестрельные переломы можно разделить по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные (в том числе вторичными осколками), в результате действия взрывной волны боеприпаса. Различают переломы крупно- и мелкооскольчатые, сопровождающиеся или не сопровождающиеся повреждениями других анатомических структур. С практической точки зрения целесообразна такая классификация, которая, с одной стороны, позволяет сформулировать правильный диагноз, а с другой — нацеливает на определенную последовательность выполнения диагностических и главным образом лечебных процедур. Предлагаем классификацию, которая является развитием классификации огнестрельных переломов из «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.». Классификация огнестрельных переломов I. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны II. По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные III. По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав IV. По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые. Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества. Поперечные, косые, продольные V. По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов VI. Комбинированные Множественные Сочетанные На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воздействием пули или осколка) закрытый перелом — реальность. Есть основания говорить сегодня о комбинированных повреждениях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого происхождения и огнестрельное ранение. Такие пострадавшие требуют, естественно, и соответствующего лечения, которое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной травмы, оценки ведущего в настоящий момент повреждения, характера оказания помощи на предыдущих этапах. Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комбинированный характер При пулевых, а в особенности пулеметных, ранениях не редкость сочетанное повреждение: ранение головы, живота, грудной клетки, гениталий Есть основания согласиться с таким положением: дефекты костей при огнестрельном ранении могут быть первичными, т. е. образовавшимися вследствие непосредственного воздействия самого ранящего снаряда, вторичными — в результате хирургической обработки и удаления свободнолежащих, не связанных с костью отломков, и хирургическими, т. е. возникшими после оперативного вмешательства, во время которого произведены резекции отломков, секвестрэктомия. Характер повреждения при огнестрельных ранениях: - только мягкие ткани - 50 %, - мягкие ткани и кости-50%, - повреждения и сосудов - 10%, - повреждения и нервов - 15%. Особенности огнестрельных переломов: - наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясения, - возможность заноса костных осколков и инородных тел на значительное расстояние от раны, - возможность вторичных некрозов. Виды огнестрельных переломов: - неполные (дырчатые, желобоватые), - полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости. Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей - кровотечение, - шок, - гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомиелит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной войне), анаэробная инфекция, столбняк. Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей: - не сращение, неправильное сращение, ложные суставы, контрактуры. Диагностика переломов 1. Полные: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осевой нагрузке, деформация, патологическая подвижность). 2. Неполные - этих признаков нет. В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях! Всегда надо исключать возможность повреждения магистральных сосудов и нервов 24. Оперативное лечение огнестрельных переломов. Принципы сортировки и этапного лечения Первая помощь (поле боя, БМП): - остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), - наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет), - введение анальгетиков из шприца-тюбика, - иммобилизация подручными средствами Первая врачебная помощь (МПП): - контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых, - транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разрушенной, висящей на кожном лоскуте конечности), - введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, - профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальгетиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и футлярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей. Медицинская сортировка на МПП: - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилизации, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе развития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ), - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего этапа): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В), - легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР, - легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвращению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП, - агонизирующие. Квалифицированная хирургическая помощь: Сортировка: - нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэробная инфекция, - подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь, - подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы, - подлежащие эвакуации в ГЛР, - легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих, - агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями). ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выполняется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостатком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации. Будут использованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобилизации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время. Показания: - после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, больших ран, - после шва нервов и сосудов, - после остеосинтеза огнестрельных переломов, - как средство транспортной иммобилизации. Противопоказания: - анаэробная инфекция, - невскрытые флегмоны, - сопутствующие глубокие ожоги и отморожения, - нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых переломах. Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят повторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезболивающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболивания - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина. Специализированная помощь раненым в конечности: - оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР. Схема оказания специализированной помощи: - диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический, - обезболивание - общее, местное, - репозиция открытая или закрытая - одномоментная, - постепенная, - фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный остеосинтез, - лечебная физкультура, физиопроцедуры. Ампутация конечности Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях. Общие установки: - производить возможно дистальнее, - по возможности через рану, - при отрыве - хирургическая обработка культи, - типичные способы ампутаций. Показания первичные: О - отрыв, Р - размозжение, Т - травматический токсикоз, О - ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С - повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило “ОРТОС”). Показания вторичные: С - сепсис, А - анаэробная инфекция, Т - травматический токсикоз развившийся, А - амилоидоз, Н - некроз конечности, Э - эрозивное кровотечение, (Мнемоническое правило (САТАНЭ”). Способы ампутации: - гильотинный способ (при газовой инфекции), - конусо-круговая по Пирогову, - круговая с манжеткой (двухмоментная), - лоскутная. Этапы выполнения ампутации: - выкраивание кожного лоскута, - обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосудов, в) обработка нервов; - обработка кости, - туалет раны, дренирование ее и наложение швов. 25. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. Классификация, способы определения глубины и площади термических ожогов. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Ожог - это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов, агрессивных химических веществ, электрического тока, ионизирующих излучений. В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе частота ожогов достигла 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%. Классификация ожогов В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень - гиперемия и отек кожи; II степень - образование пузырей; IIIА степень - неполный некроз кожи; IIIБ степень - полный некроз всей толщи кожи; IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 сут исчезают отек и покраснение. Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненныхпрозрачным содержимым. Дном раны при таком поражении является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога, к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов. При ожогах IIIA степени развивается частичный некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 нед, иногда с образованием рубцов кожи или участков гипер- и депигментации. При ожогах IIIБ степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров. Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей - мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию. В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные ожоги (I, II и IIIA степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции. Глубокие ожоги (IIIБ и IV степени) являются тяжелым поражением. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита. Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени. Диагностика глубины и площади ожога Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, возникновение пузырей, формирование струпа. Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно возникновение пузырей, а при ожогах IIIА степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета. Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIБ-IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп формируется «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба (смазывание спиртом области ожога не вызывает боли), отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой - убедительные признаки глубокого ожога. Тем не менее, в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожога возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 нед). Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения - общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони). «Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища - по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18% «Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожженной поверхности на небольших участках ожога или при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела. После определения площади и глубины ожога, диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводится общая площадь ожога и рядом (в скобках) - площадь глубокого поражения, в знаменателе - степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень). Пример формулировки диагноза: Ожог пламенем (горячей водой, паром) 63% головы, груди, живота, верхних конечностей. Ожоговый шок II ст. По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пораженные подразделяются на 4 группы Распределение обожженных по тяжести поражения
26. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ, ИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни При поверхностных ожогах более 20-30% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у лиц молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма - ожоговая болезнь. Термин «ожоговая болезнь» определяет патологические процессы, среди которых ведущая роль принадлежит эндотоксикозу из ожоговой раны, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей. В клиническом течении ожоговой болезни выделяются 4 периода: 1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция (выздоровление). Ожоговый шок - клиническая форма острых нарушений жизненноважных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей. Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы. Потому они являются основными критериями при ранней диагностике шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста являются ожоги II-IIIА ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога. При сочетании глубоких и поверхностных ожогов, на развитие ОШ указывает также суммарный объем пораженных тканей - индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 ед. Поверхностные поражения оцениваются в 1 ед /%, а глубокие - в 3 ед./%. Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с ожогами (без многофакторых поражений и пр.) сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, иногда на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный,температура тела субнормальная. Характерными признаками ожогового шока являются: тахикардия, снижение АД и объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Выраженность этих расстройств зависит от тяжести поражения. Высокая гемоконцентрация (Нв> 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 × 1012 кл/л, Ht> 0,70 л/л) указывает на значительную плазмо-потерю, которая может достигать 20-30% ОЦК. Типичны гипонатри-емия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При сочетании ожогов кожи с термоингаляционными поражениями, отравлением токсическими продуктами горения и общим перегреванием организма (многофакторные поражения) наблюдаются нарушения сознания. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие пораженные умирают, не приходя в сознание. Многофакторные поражения сопровождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недостаточностью. Отсутствие сознания может наблюдаться также у пораженных с комбинированными термо-механическими поражениями вследствие тяжелого ушиба головного мозга. Острая ожоговая токсемия развивается вследствие интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Этот период продолжается с 3-4 дня после травмы и длится 2-3 недели (до начала гнойно-демаркационного отторжения погибших тканей). Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пневмония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточных белков, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры. Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности. Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и продолжается до ликвидации ожоговой раны (до нескольких месяцев).Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможно развитие сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова. Термоингаляционные поражения Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горячего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием стенотической асфиксии. Различаются ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани, и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и вызвают воспаление и даже некроз клеток эпителия. Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании ФБС. В клиническом течении термоингаляционных поражений следует различать три стадии. В I стадии (6-24 ч) ведущим механизмом первоначально является генерализованныйбронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются признаки асфиксии. II стадия (24-36 ч с момента ожога) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями в малом круге кровообращения и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х сут) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70-90% пораженных развиваются пневмонии, которые являются причиной гибели 20% таких пораженных. Особенности поражений огнесмесями Современные огнесмеси подразделяются на четыре основные группы: напалмы, металлизированные смеси (пирогели), термитные зажигательные составы и самовоспламеняющиеся огнесмеси (разновидности обычного и пластифицированного фосфора). Корпус авиационных бомб при соприкосновении с целью разрушается специальным зарядом ВВ, и зажигательная смесь в виде горящих частиц разлетается на расстояние до 100 и более метров, создавая сплошную зону огня и большой очаг поражения. Температура горения может достигать 1200 ?С. В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие факторы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Кроме того, применение огнесмесей может оказывать и психическое деморализующее воздействие. Поражающие факторы действуют на организм одновременно, приводя к возникновению многофакторных (комбинированных) поражений: глубокие обширные ожоги, поражение органов дыхания (как тепловым фактором, так и продуктами горения), отравление угарным газом, общее перегревание организма, поражение глаз, психические расстройства. Обычно при поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги, чаще всего открытых участков тела, с омертвением не только кожи, но и глубжерасположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). При ожогах напалмом лица через 20-40 мин развивается выраженный отек век и временное ослепление. Возникающие у пораженных в напалмовом очаге многофакторные поражения характеризуются более тяжелым течением ожогового шока. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро развивается выраженная интоксикация, ожоговая кахексия. Отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело протекают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие келоидные рубцы. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая помощь. После выноса пораженного из очага пожара с него необходимо снять тлеющую или сгоревшую одежду. Приставшие к обожженной поверхности фрагменты одежды не отрываются, а срезаются. При небольших ожогах на область поражения накладывается повязка с помощью ППИ. При обширных ожогах для повязки можно использовать любую сухую чистую ткань, не содержащую мазей или жиров. При ожогах конечностей, сопровождающихся переломами костей, необходима транспортная иммобилизация. Для уменьшения болей применяется промедол из шприц-тюбика: 1 мл 2% раствора. Доврачебная помощь. Основное внимание уделяется предупреждению и устранению угрожающих жизни состояний у пораженных с тяжелыми ожогами, многофакторными термическими поражениями. По показаниям вводятся анальгетики, дыхательные и сердечные средства, производится ингаляция кислорода. Утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов осуществляются питьем щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Первая врачебная помощь. При сортировке выделяются пораженные, нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям (направляются в перевязочную в первую очередь): • обожженные в состоянии шока; • с асфиксией и другими проявлениями ОДН; • с отравлением окисью углерода (возбуждение, отек легких). Пораженным в состоянии ожогового шока проводится инфузия 0,8-1,2 л кристаллоидных растворов, обезболивание, транспортная иммобилизация. При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани - внутримышечно вводятся 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. В носовые ходы закапываются по 10-12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека под-связочного пространства гортани является показанием к трахеотомии (коникотомии). При наличии на этапе анестезиолога - выполняется интубация трахеи. При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция кислорода. При отеке легких пораженным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон. Тяжелообожженные после проведения им неотложных мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной эвакуируются в первую очередь. Остальным обожженным помощь оказывается в сортировоч-но-эвакуационом отделении (вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин; исправляются повязки), затем осуществляется эвакуация в порядке очереди. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке обожженных выделяются следующие группы. Первая группа - пораженные, которым квалифицированная помощь оказывается по жизненным показаниям. 1. Пораженные с тяжелыми ожогами верхних дыхательных путей и развивающейся асфиксией - немедленно направляются в операционную для интубации трахеи, а при ее невозможности - выполнения трахеостомии. 2. Пораженные в состоянии ожогового шока, с термохимическим поражением дыхательных путей, с отравлением продуктами горения - направляются в палату интенсивной терапии для обожженных госпитального отделения. Вторая группа - квалифицированная помощь оказывается во вторую очередь (по срочным показаниям). Обожженные с глубокими циркулярными ожогами и образованием сдавливающего струпа, вызывающего нарушения дыхания и кровоснабжения. Направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь для выполнения декомпрессивнойнекротомии в виде продольных (на шее, конечностях) или продольно-поперечных разрезов (на груди). Третья группа - помощь оказывается в третью очередь либо (при сокращенном объеме) не оказывается. Обожженные средней степени тяжести - направляются в перевязочную в третью очередь (либо после выполнения в сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи сразу направляются в эвакуационную). Четвертая группа - легкообожженные - направляются в сортировочную для легкораненых.Легкообоженные (с ожогами 1-II степени до 10% поверхности тела функционально неактивных областей) остаются в команде выздоравливающих омедб. Пятая группа - агонирующие - обожженные крайне тяжелой степени, имеющие несовместимые с жизнью ожоги и термо-ингаляционные поражения - направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения (помощь заключается в утолении жажды, обезболивании и седатации). Палата интенсивной терапии (противошоковая) для обожженных развертывается в составе госпитального отделения. Главным принципом лечения обожженных является быстрое восстановление ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии в первые 6-8 ч являются кристаллоидные растворы. Как дополнение кинфузионной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических расстройств, возможно пероральное введение жидкости - щелочно-соле-вого раствора. Через 6-8 ч к инфузионной терапии ожогового шока добавляются нативные коллоиды из расчета 250 мл плазмы (раствора 5% альбумина, протеина) на 1 л вводимых растворов. Расчет потребности в жидкости на 1 сут целесообразно проводить по формуле: Потребность в жидкости = 3мл × масса тела (кг) × общая площадь ожога (%). В первые 8 ч должно быть введено 50% запланированного объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки. Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восстановление водно-электролитного баланса, энергообеспечение частичным парентеральным питанием, детоксикацияметодом форсированного диуреза. Квалифицированная реаниматологическая помощь не преследует цели обязательного выведения пораженных из ожогового шока, который (в отличие от травматического шока) может длиться несколько суток и не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации. Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженных на данном этапе эвакуации и лишь после выведения из состояния ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны, целесообразно применять влажно-высыхающие повязки - 10% раствор хлорида натрия, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 или повязки с водорастворимыми мазями. Специализированная медицинская помощь при ожогах в крупномасштабной войне оказывается в специализированных ожоговых госпиталях (ВПОжГ), ожоговых отделениях многопрофильных (ВПМГ) или общехирургических госпиталей (ВПХГ) госпитальных баз, в госпиталях для легкораненых (ВПГЛР). Легкообожженные(кроме оставленных для долечивания в омедб) и обожженные средней степени тяжести (с поверхностными ожогами от 10 до 20% поверхности тела и с глубокими ожогами менее 1% поверхности тела) - направляются в госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Тяжелообожженные (с поверхностными ожогами от 20 до 40% поверхности тела и с глубокими ожогами от 1 до 10% поверхности тела) - направляются в специализированные ожоговые госпитали (ВПОжГ). Крайне тяжелообожженные (с поверхностными ожогами более 40% поверхности тела и с глубокими ожогами более 10% поверхности тела) - напра в ляются в общехирургические госпитали (ВПХГ). Восстановительное лечение и медицинская реабилитация тяжелоо-божженных осуществляется в ТГЗ. Медицинская сортировка, объем и характер первой врачебной помощи пострадавшим при термических ожогах. Объем первой врачебной помощи: профилактику и лечение ожогового шока; предупреждение инфекционных осложнений; — проведение медицинской сортировки и эвакуации. Больные с поражением радиоактивными и отравляющими веществами, превышающими допустимую концентрацию (опасные для окружающих), отделяются для частичной санитарной обработки. Основная задача дальнейшей сортировки — выделение пострадавших, нуждающихся в немедленном оказании помощи по жизненным показаниям. Все пострадавшие делятся на 4 сортировочные группы. Первая сортировочная группа — легкообожженные. В эту группу входят ходячие больные с прогностическим индексом по правилу сотни не более 60. У таких пораженных площадь ожога не превышает 15—20% (глубокие ожоги — не более 10%). Пострадавшие первой сортировочной группы при оказании первой врачебной помощи не нуждаются в инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы. Вторая сортировочная группа — тяжелообожженные. Прогностический индекс по правилу сотни у таких пострадавших более 60, но менее 100. Это носилочные больные с площадью поражения от 20 до 60% (глубокие ожоги — не более 50%). Все пострадавшие из этой группы нуждаются в противошоковой терапии для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи. Третья сортировочная группа — крайне тяжелообожженные, находящиеся в терминальном состоянии и агонирующие. Прогностический индекс по правилу сотни превышает 100. Поражение превышает 60% (глубокие ожоги — более 50%). Обожженные этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий. Пострадавшие четвертой группы — нетранспортабельны. Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из ожогового шока. Задача -профилактика ожогового шока и лечение. Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию, борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения. Обязательно внутривенное введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов. Двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому. При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 40 мл. Декомпрессионная продольная некротомия при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей. Для подготовки к дальнейшей транспортировке пострадавшим, находящимся в тяжелом шоке, проводится трансфузионная терапия: внутривенное введение раствора новокаина небольшой концентрации (не более 0,25%). При оказании первой врачебной помощи, особенно в условиях массового поражения, большое значение имеет пероральное введение жидкости - соляно-щелочная смесь (к 1 л воды добавляют по 1 чайной ложке натрия хлорида и натрия гидрокарбоната). Согревание больных, особенно в холодное время. Профилактика инфекционных осложнений включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия. Туалет раны не производится. Исключение - раны, нуждающиеся в декомпрессионной некротомии, а также раны, загрязненные радиоактивными и отравляющими веществами. Проводится их частичная дезактивация и замена повязки. Снятие удовлетворительно наложенной повязки для диагностики недопустимо. Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, то обязательно наложение защитной повязки первой помощи (асептическая) или лечебной повязки (асептическая с антибиотиком или антисептиком). При обширных ожогах накладывают контурные повязки. Оптимально наложение влажно-высыхающей неприлипающей контурной повязки. При массовом поражении и недостатке медицинских кадров первая врачебная помощь оказывается в сокращенном виде по жизненным показаниям: при асфиксии, тяжелом шоке и комбинированных повреждениях, требующих неотложной помощи. Всех остальных пострадавших после введения анальгетиков эвакуируют для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Легкообожженные (первая сортировочная группа) эвакуируются на приспособленном транспорте, сидя или лежа в зависимости от локализации и обширности ожога. Ходячих легкообожженных эвакуируют на любом транспорте. Тяжелообожженные(вторая сортировочная группа) эвакуируются после проведения противошоковых мероприятий на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках. Тяжелообожженные второй сортировочной группы эвакуируются сразу после легкообожженных детей. Легкообожженные первой сортировочной группы эвакуируются после пострадавших второй сортировочной группы. Агонирующиеи находящиеся в состоянии клинической смерти эвакуации не подлежат. 27. ОТМОРОЖЕНИЯ Поражение холодом может выражаться в преимущественно местном повреждении тканей - отморожении и общем охлаждении организма. Классификация, клиника и диагностика отморожений В развитии поражения холодом различаются 2 периода: дореактивный (до согревания тканей); реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма. Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее поб-леднением и похолоданием; понижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками являются упорные нарастающие боли в зонах поражения, отек и мрамор-но-цианотичная окраска кожи. Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей. Различаются следующие степени отморожений I степень - кожа в местах поражения становится отечной, гипереми-рованной с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание - некроз не развивается. II степень - частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям. III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно-геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах. IV степень - омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Точная диагностика глубоких отморожений (III и IV степени) представляется возможной только на 5-6-е сут после развития демаркации и мумификации тканей. Различаются 4 формы местных поражений холодом: • отморожения от действия холодного воздуха; • траншейная стопа; • иммерсионная стопа; • контактные отморожения. Отморожения от действия холодного воздуха. Встречаются в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка). Траншейная стопа. Развивается вследствие длительного (не менее 3-4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Пораженный ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года и при катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 ?С. Тяжесть поражения зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2-5 ч после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени - отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. При поражении III-IV степени - гиперемия кожи и пузыриобразуются значительно позднее, формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Контактные отморожения. Наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 ?С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Дореактивный период протекает очень быстро. Контактные отморожения отличаются резким падением тканевой температуры по сравнению с отморожениями другой этиологии. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета. При повторных охлаждениях после перенесенных отморожений I-II степени возникают ознобления. Для них характерны типичная локализация (пальцы рук, лицо, уши) и отсутствие макроскопически определяемого омертвения тканей и некрозов кожи, что напоминает отморожения I степени. Примеры формулировки диагноза отморожений: 1. Отморожение 1 пальца левой кисти II степени, дореактивный период. 2. Отморожение ногтевой фаланги 1 пальца левой кисти III степени, реактивный период. 3. Траншейная стопа. Отморожение I пальца III степени, ногтевых фаланг II, III и IY пальцев IY степени правой стопы. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая и доврачебная помощь. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка (ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных сегментов конечностей и внесения пораженного в теплое помещение. В этих условиях восстановление температуры тканей идет за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечностей, повышается их температура и уровень обменных процессов в клетках. При таком методе первой помощи согревание конечностей занимает от 5 до 10 ч. Необходима срочная эвакуация. Первая врачебная помощь. Следует наложить теплоизолирующую повязку или провести согревание конечностей в теплой воде. При возможности осуществляется общее согревание в теплой ванне в течение 40-60 мин (температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30 ?С, до 38-40 ?С). Согревание следует сопровождать легким массажем. После согревания конечностей, пораженные участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузию 400 мл реополигл-кина. Необходима срочная эвакуация. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяются следующие группы: 1. Пораженные с глубокими отморожениями (III-IV степени), которые направляются в противошоковую палату. Им назначается инфузионная терапия в полном объеме. Рекомендуемая схема инфузионной терапии отморожений включает в себя следующие медикаментозные средства: реополиглюкин 800 мл; 400-800 мл 5-10% раствора глюкозы; 100-200 мл 0,25% раствора новокаина; 2 мл 2% раствора папаверина (но-шпы) 2 раза в сут; 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты 2 раза в сут; 5 мл 2% раствор трентала 2 раза в сут на физиологическом растворе; 2 мл 15% раствора компламина 3 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,15-0 ,30 г (1-2 таблетки) 3 раза в сут; 1 мл 2% раствора димедрола 2 раза в сут внутримышечно; 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сут внутривенно; ацетилсалициловая кислота по 0,25 г (1/2 таблетки) 3 раза в день. Инфузионная терапия проводится в течение 4-5 сут, после чего продолжается назначение сосудорасширяющих и дезагрегантных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1,0-1,5 мес. |