Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности

• Название: Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
• Анкор: Барт по ортопедии
• Дата: 23.05.2021
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс.docx
• Тип: Документы; #208570
• страница: 24 из 27

часть

РАЗДЕЛ Ю ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА, ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТП ЗУБОВ

ВОПРОС 1

Вторичная травматическая окклюзия, вторичный травматический синдром

Травматическая окклюзия (Штильман)- это такое смыкание зубов, при ко­тором возникает функциональная перегрузка пародонта. Необходимо разли­чать первичную и вторичную травматическую окклюзию (И.Г.Лукомский, Б.Боянов). При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здо­ровый пародонт. Ври второй - жевательное давление становится травмирую­щим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта (пародонтиты, пародонтоз) сделало невозможным для него выполнение обычных функций. Воспалительные или дистрофические процессы в пародонте делают его неспо­собным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной.

Симптомокомплекс, характерный для травматической окклюзии (пато­логическая подвижность зубов, резорбция альвеолярного отростка, обна­жение корня зуба, краевой гингивит, перемещение зуба, функциональная перегрузка) именуется травматическим синдромом. При рентгенологичес­ком исследовании зубов выявляется расширение периодонтальной щели, резорбция альвеолярного гребня в виде чаши.

Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увели­чении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, наличии гипер-цсментоза, остеосклероза.

Но при заболеваниях пародонта способность его приспосабливаться даже к адекватной нагрузке резко снижается.

При заболеваниях пародонта происходит нарушение единства зубного ряда вследствие утраты межзубных контактов и исчезновения межзубной периодон­тальной связки. Имеет место также изменение соотношения вне- и внутриалъве-олярной частей зуба вследствие убыли альвеолярного отростка, обнажения корней. Вследствие наклонов и перемещений зубов появляется горизонтальная нагрузка на зубы, неадекватная по направлению для их опорных тканей. Все эти факторы создают условия, при которых обычная жевательная функция и глотание из актов, стимулирующих обменные процессы в пародонте и необхо­димых для поддержания его нормальной жизнедеятельности, превращаются в свою противоположность - в разрушающий фактор.

Согласно международной классификации болезней (МКБ), "травматичес­кая окклюзия" является отдельной патологической формой в патологии па­родонта. Мы же придерживаемся точки зрения о том, что травматическая окклюзия представляет собой травматический синдром, включающийся в клиническую картин очаговых и разлитых пародонтитов, пародонтоза.

При вторичной травматической окклюзии поражение носит разлитой (ге­нерализованный) характер. Обращает на себя внимание запоздалая стирае-мость зубов или отсутствие таковой вообще. Кариозная активность низка, но часто имеют место клиновидные дефекты. Могут наблюдаться патологичес­кие зубодесневые карманы с гнойным с гнойным отделяемым. Однако, это не облигатный признак. Нередко в области 6 | 6 зубов, на небной поверхности,

обнаруживается глубокая ретракция десневого края с обнажением корней. Передние зубы веерообразно расходятся, образуя диастемы и тремы.

Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики представляют данные рентгенологического исследования. При первичной травматической ок­клюзии отмечается очаговость, неравномерность поражения. Имеет место осте­осклероз, гиперцементоз, ложные гранулемы, неравномерное асимметричное расширение периодонтальной щели. Резорбции подвергается альвеолярная кость на стороне наклона или движения зубов. Наблюдается атрофия альвеолярного гребня в виде чаши, в центре которой располагается корень зуба.

Для рентгенологической картины вторичной травматической окклюзии типичен разлитой характер поражения, чаще имеющий равномерную на­правленность резорбции костной ткани.

ВОПРОС 2 Дифференциальная диагностика первичной и вторичной

травматической окклюзии См. вопрос 6 раздел 9

ВОПРОС 3 Задачи ортопедического лечения заболеваний пародонта

Ортопедические мероприятия не устраняют пародонтитов и пародонто­за, так как их мишенью является травматическая окклюзия. Поэтому орто­педическое лечение носит синдромологический характер. В связи с этим целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта является про­филактика, устранение и ослабление функциональной перегрузки пародон­та, которая на определенной стадии болезни является одним из главных па­тогенетических факторов, определяющих течение болезни.

Достижение этой цели ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия или воспаление развиваются медленнее. Благодаря этому стано­вятся более эффективными терапевтические мероприятия.

Для выполнения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. возврат утраченного единства зубному ряду; превращение зубов из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2. правильное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы и разгрузка зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у кото­рых он лучше сохранился;

3. предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальной пе­регрузки;

4. проведение протезирования полости рта.

ВОПРОС 4

Значение ортопедических методов лечения в комплексной терапии заболеваний пародонта

Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевтический, хи­рургический и ортопедический характер. Ортопедическое лечение, таким образом, является частью этого комплекса и не исключает, а наоборот, пред­полагает другие виды мероприятий, особенно терапевтические (кюретаж дешевых карманов, физиотерапия и др.). Ортопедическое лечение надо на­чинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведе­ны необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удале-

_____________________________ЛЮТ_____________________________

Ответы на экзаменационные вопросы

П часть

ние разрушенных зубов и корней, снятие воспалительных наслоений).

Ортопедические мероприятия не устраняют пародонтита и пародонтоза, тяк к?.к их мишенью является травматическая окклюзия. По^"^гом^я/ о^г1тг*тт^р-дическое лечение носит синдромологический характер.

Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта складывает­ся из нормальной окклюзии путем сошлифовывания режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтических мероприятий, шинирования и протези­рования дефектов зубных рядов.

ВОПРОС 5

Избирательное сошлифовывание твердых тканей зубов в клинике ортопедической стоматологии

Целями избирательного пришлифовываиия является, во-первых, устране­ние преждевременных окклюзионных контактов, усиливающих перегрузку пародонта. Во-вторых, при этом исключаются блокирующие моменты, меша­ющие движениям нижней челюсти, артикуляция зубов становится более плав­ной, образуются множественные межзубные контакты при артикуляции. В-тре­тьих, тем самым устраняется деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Конечной целью данной процедуры является равномерное распределе­ние жевательного давления по зубному ряду или группе зубов.

Известны различные способы пришлифовывания зубов, но наиболее популяр­ны методы Дженкельсоны и Шюлера. По последней методике коррекция окклю­зии происходит как в центральной, так и в передней, и боковых окклюзиях.

Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью пато­логической подвижности и вызывающих резко выраженную деформацию зуб­ных рядов. Затем проводится планирование сошлифовывания. Для этого снача­ла визуально, а затем с помощью полоски размягченного воска или копироваль­ной бумаги уточняют те бугорки или их скаты, которые в последующем подвер­гаются сошлифовывагопо. Сначала такая манипуляция проводится только в по­ложении центральной окклюзии, а затем передней, боковых и задней окклюзиях.

При сошлифовывании меняется лишь конфигурация бугорков, сами же бугорки, как правило не сошлифовываютея. Дело в том, что нельзя допус­кать уменьшения межальвеолярной высоты. Для этого сошлифовывание про­водится по формуле "ЩВЯН". Это значит, что сошлифовываютея щечные (Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки нижних (Н) зубов. Посколь­ку эти бугорки определяют направление трансверзальных движений ниж­ней челюсти, можно обеспечить их плавность за счет сошлифовывания. Ска­ты же небных бугорков верхних зубов и щечных бугорков нижних зубов надежно фиксируют межальвеолярную высоту.

Сошлифовываготся наиболее интенсивно окрашенные участки или тка­ни, в тех местах, где образуется перфорация на воске. В зависимости от того, что используется в качестве диагностического средства. При этом не следует грубо искажать анатомическую форму зуба и распределять сошли­фовывание ткани поровну на антагонисты. Особенно это касается режущих краев передних зубов. Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных перемещений нижней челюсти и после получения множе­ственных межзубных контактов в положении центральной окклюзии.

При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе, верхней или ниж­ней прогнатии, ретрогнатии, макро- и микрогнатии. Рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание в основном в центральной, передней и зад­ней окклюзиях. При перекрестном прикусе, сужении зубных рядов, обратном взаимоотношении боковых зубом, в трансверзальной плоскости преимуществен-ными положениями для регистрации и устранения преждевременных блокиру­ющих межзубных контактов являются центральная и боковые окклюзии.

Избирательное пришлифовьшание проводится с помощью высокооборотных машин и ценгригования фасонных головок с алмазным покрытием. При ради­кальном вмешательстве сошлифовыванию предшествует аппликационная или инфильтрационная анастезия, а если необходимо - проведение премедикации.

Завершающим этапом является обработка раневых поверхностей зубов. Во-первых, они полируются, во вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируются ионы кальция. В третьих, они покрываются фторлаком или покровным защитным лаком, в частности, разработанным на нашей кафед­ре (В. С. Ёмгахов, В.Н. Трезубов, М.З. Штейнгарт).

ВОПРОС 6

Биомеханические принципы шинирования зубов. Виды стабилизации зубных рядов.

Под шинированием понимают объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом (шиной).

Шинирование направлено на решение основных задач ортопедического лечения при заболеваниях пародонта.

Е. И. Гаврилов считал, что для достижения лечебного эффекта шиниро­вания при планировании шинирующей конструкции необходимо руковод­ствоваться следующими биохимическими принципами:

1. Ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благо­приятно действует на больной пародонт

2. Разгрузка пародонта происходит за счет нормализации распределения жевательного давления

3. Разгрузка пародонта зубов с наибольшим его поражением происходит за счет наиболее устойчивых зубов

4. Шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразное™ и взаимного пересечения векторов подвиж­ности включенных в шину зубов

5. При линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза

Основныевидыстабилизации.

Известно, что лучший результат шинирования получается тогда, когда шина объединяет зубы, подвижность которых происходит в пересекающихся плоско­стях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация назы­вается передней. Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в переднезаднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, имеющих одина­ковую функцию. Объединение передней и боковой шин (например, при помощи соединительной коронки) между собой придает ей дугообразную форму, а ста­билизация становится более устойчивой и называется переднебоковой.

Для усиления сопротивляемости трансверзальным нагрузкам, боковые шины могут быть объединены между собой поперечной связью (дуговым протезом). Таким образом возникает поперечная стабилизация. Если все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерывный или многозвеньевой шиной, то появляется круговая стабилизация.

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

ВОПРОС 7

Временное шинирование и его роль в комплексном печении болезней пародонта. Показания к удалению зубов

при пародонтите.

Основныевидышинирования.

Шинирование может быть временным или постоянным, а конструкции шин съемными и несъемными. Временное шинирование проводят на период терапевтического и хирургического лечения для создания условий нормаль­ного функционирования пародонта. Кроме того оно необходимо для выяс­нения прогноза существования отдельных зубов, например до заживления постэкстракционных ран и решения вопроса о включении этих зубов в по­стоянную шину. Временные шины применяются также для закрепления ре­зультатов ортодонтического лечения, как ретенционные аппараты.

В качестве временных шин могут использоваться временные пнротезы после множественного удаления зубов, для чего их дополняют шинирующими эле­ментами. Временное шинирование и непосредственное протезирование имеют важный психотерапевтический эффект. При временном шинировании обычно применяют шины не требующие препарирования зубов и лабораторного изго­товления, для чего используются быстротвердеющие пластмассы, композит­ные материалы, либо армируют их лигатурной проволокой.

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для длительной иммобилизации подвижных зубов.

Показанияквключениюзубовв шину.

Ведущим фактором в определение показаний к удалению, сохранению и включению зубов в шину является величина атрофии зубной альвеолы. Не­обходимо учитывать также степень подвижности зубов, топографию дефек­тов зубного ряда, конструкции будущего протеза или шины, характер при­куса, возраст и состояние больного и др.

Наличие у зубов третьей подвижности является противопоказанием для включения в шину. Рекомендуется их удалять. Подлежат удалению также зубы с подвижностью второй степени, если резорбция луновочковой кости превышает 1/2 длины корня зуба. Не сохраняются также зубы с патологи­ческой подвижностью первой степенью и резорбции, превышающей 2/3 вы­соты лунки. Зубы с подвижностью второй степени и хроническими около­верхушечными очагами, даже если их каналы хорошо запломбированы в шину не включают. Наличие же свища является абсолютным противопока­занием для включения зуба в шину.

Целесообразным считается шинирование зубов с подвижностью зубов первой и второй степени, при этом основным правилом шинирования счита­ется соединение подвижных зубов с неподвижными, сохранившими резерв­ные силы. При шинровании съемными конструкциями показания к сохране­нию зубов могут быть несколько расширены.

Для временного шинирования используется лигатурное связывание зу­бов, а также шинирующпая конструкция непосредственно изготовляемая в полости рта больного. Из быстро твердеющих акриловых пласмасс и ком­позитов или химиоотверждаемых композиционных материалов. В ряде слу­чаев пластмассовые шины могут армироваться лигатурной проволокой или лигатурные временные шины покрываются слоем пластмасс.

Постоянные шины, применяемые при лечении заболеваний

пародонта. Показания к применению. Требования,

предъявляемые к шинам и шинам-протезам.

Постоянные шины являются конструкциями лабораторного изготовле­ния. Они могут быть съемными и несъемными. К несъемным шинам относят­ся коронковые; полукоронковые; колпачковые; кольцевые; полукольцевые; и вкладковые, или вкладочные, балочные и др.

Шины из коронок чаще применяются для шинирования боковых зубов, так как они неэстетичны, мешают проводить терапию дешевых карманов. Поэтому необходимо, чтобы края коронок не соприкасались с десной. В этом отношении более выгодны шины их экваторных коронок.

Шины из полукоронок. Они эстетичны и обеспечивают хорошую иммо­билизацию. Однако, во-первых, для их изготовления необходимо использо­вание внутриротовых параллелометров. Во-вторых, у этих конструкций часто преждевременно нарушаются фиксация.

Колпачковые шины. Представляют собой систему сланных колпачков, покрывающих режущий край, язычную поверхность и достигающих эква­тора или шейки зуба. Эта шина проста в изготовлении, обеспечивает хоро­шую фиксацию и сравнительно эстетична.

Кольцевая шина представляет собой систему спаянных между собой ко­лец, расположенных на зубах в области экватора. Имеет эстетический не­достаток, неполностью иммобилизирует вертикальное смещение зубов.

Шина на корневых штифтах. Представляет собой металлическую плас­тинку, плотно прилегающую к оральной поверхности, фиксирующуюся штифтами, вводимыми в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию, однако, требует депульпирования каналов.

Шина на пропульпарных штифтах (с панцерной накладкой) - металли­ческая пластинка, фиксирующая штифтами, расположенными в искусствен­ных парапульпарных каналах, параллельных корневому каналу. Данная шина не требует депульпирования зубов.

Съемные шины представлены различными цельнолитыми или гнутыми непрерывными многозвеньевыми кламмерами, охватывающими группы зу­бов как с оральной, так и с вестибулярной стороны и имеющие различные окклюзионные накладки.

Шина А.Т. Зелинского - представляют собой гнутый многозвеньевой ве­стибулярный кламмер на нижние передние зубы, соединенные с оральной пластинкой, прилегающие к язычной поверхности зубов. Ее аналогом явля­ется круговая шина Кеннеди, предсталяющая непрерывный литой вестибу-лоральный кламмер для передних зубов.

Шина Эльбрехта. Явилась базовой конструкцией съемной шины. Она представляет собой единый вестибулооральный кламмер на весь зубной ряд. Конструкция снабжена окклюзионными накладками и удерживающими от­ростками (плечами).

Шина Шпренга состоит из шинирующей полоски, пдэекрывающей язычную поверхность и режущий край передних зубов, продолжающийся в систему спор­но-удерживающих кламмеров на боковых зубах и укрепленный металлическим соединением - дугой. Ван-Тиль предложил при использовании этой шина расши­рить полоску, закрывая часть вестибулярной поверхности передних зубов.

В настоящее время в подобной конструкции вводятся когтевидные отро­стки (накладки) в качестве шинирующих элементов для передних зубов.

Ответы на экзаменационные вопросы

П часть

Требования, предъявляемыекшинам

Чтобы лучше выполнять свою роль лечебного аппарата, шина должна:

1) создавать прочный блек из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном и медио-латералъ-ном (для передних) и переднезаднем (для боковых);

2) быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

3) не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

4) не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии деснево-го кармана;

5) не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

6} не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих момен­тов движению нижней челюсти;

7) не нарушать речи больного;

8) не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;

9) изготовление шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

ВОПРОС 9

Сравнительная оценка съемных и несъемных конструкций шин для лечения заболеваний пародонта.

Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отне­сти, во-первых, их способность обеспечивать блокирование системы в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и медиодистальном; во-вторых, несъемные шины, за исключением блока полных коронок, оставляя открытым десневой карман, делают его доступным как для ме­дикаментозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии; в-третьих, больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нару­шения редко возникают и притом очень быстро устраняются без вмеша­тельства врача.

Отрицательными свойствами несъемных шин являются: необходи­мость, иногда очень сложного, препарирования зубов, сопровождающе­гося грубой травмой эмали и дентина; применение, например, штифто­вых шин предусматривает удаление пульпы, что при серьезных недостат­ках современной техники пломбирования каналов порождает опасность развития верхушечных периодонтитов; несъемные шины трудно накла­дываются при веерообразном расхождении передних зубов; многие наи­более доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны и разрываются по линии пайки, часто также имеет место растворение це­мента; несъемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухудша­ют гигиену полости рта.

Шинирующие свойства съемных шин, применяющихся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), обеспечивают­ся кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзион­ными накладками. Они создают иммобилизацию лишь в двух направлени­ях: вестибулооральном, медиолатеральном (для передних зубов) или медио­дистальном (для боковых зубов). Следовательно, шины разгружают паро­донт зубов в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении, но, как неоднократно указывалось, это направление действу­ющих сил менее опасно для пародонта, чем какое-либо другое.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эсте­тики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Серьезным преимуществом этих шин является возможность применять их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непре­рывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он явится профилакти­ческим шинирующим средством.

Изготовление съемных шин переносится в лабораторию, в полости рта больного манипуляции сокращаются. Это тоже одно из достоинств этого вида шинирования.

К недостаткам таких шин относится то, что при изготовлении их требует­ся большая точность: обязательное применение параллелометрии и точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении точности наложение, а так­же снятие шины может вызывать перегрузку пародонта отдельных зубов.

Опыт убеждает в том, что применение съемных шин оправдано, во-пер­вых, с профилактической целью, при наличии признаков заболевания паро­донта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектах зубных рядов, но без патоло­гической подвижности зубов; во-вторых, при системном заболевании паро­донта с патологической подвижностью 1 степени.

ВОПРОС 10

Протезирование больных с заболеваниями пародонта при частичной потере зубов

Частичную потерю зубов следует рассматривать как тяжелое осложнение заболеваний пародонта. К особенностям клинической картины заболеваний пародонта, при частной потере зубов следует отнести появление дополнитель­ной функциональной перегрузки оставшихся зубов, связанной с уменьшением числа зубов. Клиническая картина зависит от характера и протяженности де­фектов зубного ряда, вида прикуса, степени атрофии альвеолярной части, на­личия деформации зубных рядов. Наиболее тяжелая клиническая картина скла­дывается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получаю! дополнительную функциональную перегрузку в виде смешанной функции, они веерообразно расходятся. Это приводит к снижению межальвеолярной высоты и вследствие этого уменьшается нижний отдел лица.

Одновременно изменяется положение головки нижней челюсти в суставной ямке и возникает опасность функциональной перегрузке сустава, нарушение функции жевательных мышц. Еще большие сложности складываются при глу­боком резцовом перекрытии. Здесь уменьшение межальвеолярной высоты при­водит к тому, что глубокое резцовое перекрытие превращается в глубокий трав­мирующий прикус. Признаки заболеваний пародонта при частичной потере зубов всегда более ярко выражен, чем при интактных зубных рядах.

К особенностям протезирования полости рта пациентов заболеваниями пародонта, осложненными частичной потери зубов относятся следующие:

а) использование в протезах шинирующих и разгружающих элементов;

б) увеличение количества опорных зубов;

в) стабилизация оставшихся зубов;

г) сокращение площадей жевательной поверхности зубов;

д) уменьшение выраженности бугорков естественных и искусственных зубов.

Ответы на экзаменационные вопросы

II