Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
часть приживления имплантата в условиях функциональной нагрузки и без функциональной нагрузки. Сущность методики непосредственной имплантации заключается в том что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта. По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба. Методика отсроченной имплантации заключается в формировании искусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными - от 1,5 мес до года в зависимости от интенсивности репаративных процессов. Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантанта плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку регенеративные процессы происходят при наличии сообщения с полостью рта. Методика основана на теории оссофиброинтеграции — заживление вокруг имплантата происходит под воздействием естественной нагрузки. Методика двухфазной имплантации происходит под воздействием естественной нагрузки. Методика двухфазной имплантации (по Бронемарку) предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в условиях изоляции от полости рта, лишь после успешного решения этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой. Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез слизистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата. Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг имплантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану зашивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как через 4-6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым разрезом обнажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез. Методика основана на теории оссоинтеграции: сначала вокруг имплантата должна образоваться костная ткань, а затем одевают протез. Способыортопедическоголеченияс использованиемимплантатов Под непосредственным протезированием зубов с использованием имплантатов следует понимать способ, предусматривающий непосредственную, на операционном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протеза на естественных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномоментной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор, полученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают в условиях механических нагрузок Отсроченное протезирование зубов может быть ближайшим и отдаленным, причем ближайшим следует считать протезирование, проводимое через 1-2 недели после имплантации, отдаленным - через несколько месяцев. В этот период имплантаты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены каппами или другими приспособлениями. Отсроченное протезирование зубов может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухфазной методике. Особенностипротезирования }. Жевательное давление может регулироваться пародонто-мускулярным или гипсово-мускулярным рефлексами. Как регулируется жевательное давление на имплантаты? При наличии естественных зубов имплантат следует конструктивно связывать с ними и рассматривать их как единый блок паро-донт-имплантат. 2. В мостовидном протезе оптимальное соотношение числа опор и искусственных зубов должно быть 1:1 (до 1:1,5 с учетом клинических особенностей). 3. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мосто-видного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации. Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням). 4. При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стабилизацию опор по дуге. 5. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией. Прогнозированиерезультатовимплантации В хирургии хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоляции от внешней среды. Внутрикостный имплантат всегда сообщается с полостью рта, ибо ткани пародонта не в силах органически соединить эпителий десны с импланта-том, из какого бы идеального материала он не был сделан. При этом следует иметь в виду, что имплантат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для последней давление явится необычным раздражителем, порождающим резорбцию, и как следствие, подвижность инородного тела, т.е. имплантата. Тем не менее многие стоматологи усилено проповедуют имплантацию, ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подобных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно имплантат будет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикост-ных имплантатов надо ограничить строгими рамками показаний, которые следует еще уточнить. Самое главное, что в случае неудачи и удаления имплантата, врач может встретиться с более серьезными трудностями при протезировании вследствие изменений кости в месте операции. Поэтому имплантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы неэффективны. I Ответы на экзаменационные вопросы______II часть ВОПРОС 55 Лечение больных с глубоким прикусом, осложненным частичной потерей зубов Глубокий прикус. Является аномалией, проявляющейся чрезмерным резцовым перекрытием и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Глубокий прикус может быть первичным т.е. сложившимся во время формирования зубных рядов и лицевого скелета, историчным (приобретенным) Он является результатом уменьшения межальвеолярной высоты или деформации окклюзионной поверхности зубной дуги вследствие патологии зубов и их пародонта или дистального смещения нижней челюсти. Задачи лечения больных с глубоким прикусом заключается в: 1) исправлении нарушений окклюзии, функции жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстного сустава; 2) снятии перегрузки пародонта передних зубов; 3) устранения повреждения слизистой оболочки твердого неба; 4) улучшении внешнего вида пациента. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с глубоким прикусом не даст положительных результатов. Некоторое уменьшение глубины резцового перекрытия обеспечивает расширение зубных рядов. В основном проводят протетические мероприятия. Они включают у одних больных создание места для протезов путем сошлифовывания передних зубов с последующим протезированием съемными конструкциями, лучше с металлическим базисом. Эти протезы замещают дефекты зубного ряда и создают опору для передних зубов с целью профилактики их дальнейшего перемещения. У других больных проводят изменение положения передних зубов путем протезирования цельнолитыми комбинированными несъемными протезами, у третьих - повышение межальвеолярной высоты на дуговых и съемных протезах с окклюзиошшми накладками. Пластиночный протез рекомендуют, когда взаимоотношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних -.с небной располагать плечо опорно-удерживающего кламмера. Показания_к_применению_,_методы_.'>ВОПРОС 56. Непосредственное протезирование. Показания к применению, методы. При непофедственном протезировании протез накладывают на операционном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой и доступной. Применения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный пластиночный протез с удерживающими или спорно-удерживающими кламмерами. Показаниякнепосредственномупротезированию: 1) удаление последних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты); 3) удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональная перегрузка с последующим понижением межальвеолярной высоты; 4) удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сустава; 5) удаление передних зубов; 6) удаление боковых зубов при разлитых пародонтопатиях; 7) резекции альвеолярного гребня и челюстей. Термин "иммедиат-протез" предложил Миллер в 1875 г. Отрицательные стороны (проф. Бынин): 1. Идет постоянное раздражение раны. 2. На фоне удаления увеличиваются атрофические процессы. 3. Неточное прилегание протеза приводит к механической травме операционного поля. 4. Затруднена гигиеническая обработка. Положительные стороны: 1. Изолируется рана (роль повязки) 2. Под протезом сохраняется и формируется альвеолярный отросток. 3. Позволяет не допустить перегрузку оставшихся зубов. 4. Не нарушается функция ЖКТ, Функциинепосредственногопротеза 1. Защитная. 2. Гемостатическая. 3. Формирующая. 4. Восстановительная. 5. Психотерапевтическая. Непосредственный протез позволяет отработать будущую конструк-цию протеза. Методикинепосредственногопротезирования: Первая методика (Г.П. Соснин, А.А. Котляр, Е.И. Гаврилов) заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски челюстей. Затем отливают рабочие и вспомогательные модели челюстей и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную подготовку их: Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного гребня снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму. В участках, прилегающих к шейкам остающихся естественных зубов, отступя от них на 3 - 4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и особенно с небной сторон: здесь имеется плотная, малоподатливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после операции. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза или пародонтита с атрофией лунки более, чем на 2/3 ее высоты и отеком тканей десны. При подготовке альвеолярной части боковых зубов с вершины его снимают слой гипса не толще 1 мм и края его слегка закругляют. В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня образуется небольшая плоскость. После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов и заканчивают изготовление протеза. Затем следует удаление зубов и наложе- Ответы на экзаменационные, вопросы II часть ние протеза. Наложение протеза имеет свои особенности. Отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межяльвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в первый сеанс не следует заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет. Вторая методика непосредственного протезирования (И.М. Оксман, М.Н. Шитова) отличается от описанной тем, что протез готовят в два этапа. Вначале по восковому шаблону, сформированному на рабочей модели, изготовляют из пластмассы базис будущего протеза с обычными границами. Затем его проверяют в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переводят на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор. После этого приступают к подготовке альвеолярной части. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного гребня остается культя высотой 1 мм. Затем производят обычную постановку зубов и заканчивают изготовление протеза, как при его реставрации, когда необходимо добавить несколько новых искусственных зубов. Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредственных протезах постановка зубов делается почти всегда на искусственной десне. Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает своим .базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов заживления. ВОПРОС 57. Неотложная помощь в ортопедической стоматологии (общая и специальная) Общая неотложная помощь предусматривает оказание помощи больным, находящимся в обмороке, коллапсе; в состоянии анафилактического шока; при гипертоническом кризе и других состояниях и в данном пособии не рассматривается (См. Пособие для подготовки к тестовому экзамену по внутренним болезням). Специальная неотложная помощь Снятие коронки Коронка зацементирована. Сначала ее надо распилить до середины Жевательной поверхности. Распил начинают от придесневой части. Затем острым инструментом надо сломать тонкий ободок, остающийся в придесневой области. Надо поддеть край коронки и сделать рычагообразное движение, ободок лопнет с щелчком. Руку при снятии коронки нужно обязательно фиксировать. Снятие коронки нужно производить колесовидным твердосплавлым бором. Иногда целесообразно алмазным камнем сделать насечку на коронке, а по ней пилить колесовидным бором. Можно разрезать коронки алмазным бором на турбинном наконечнике, но боры быстро стачиваются. Металлокерамические и цельнолитые коронки снимают несколько иначе. Колесовидным бором их не распилить. Алмазным диском пропиливаются коронки, разводятся края коронки; затем коронка сбивается аппаратом Копта. Есть опасность откола фарфора от металла. Необходимость срочной ликвидации эстетического недостатка фронтального зуба В будущем можно изготовить металлокерамику, но срочно можно одномоментно изготовить штифтовым зуб. Есть два метода: 1. Во рту. 2. На модели. Первый метод. Зуб обрабатывается под пластмассовую коронку. Берется стандартный пластмассовый зуб из гарнитура, и у него спиливается небная часть и получается облицовка, а с небной стороны с избытком наносится самотвердеющая пластмасса. Две части соединяются, их вынимают из полости рта и отделывают. Получается временная пластмассовая коронка. Эту методику можно использовать при изготовлении металлокерамики, когда нельзя оставить обработанные зубы без защиты от термических и химических раздражителей. Их можно защитить пластмассовыми коронками. Второй метод. Снимается слепок, отливается модель и коронка изготавливается на модели. Этот метод длительнее, но позволяет избежать химического воздействия на зуб. Можно поместить коронку в гидрополимеризатор. Аналогичным образом можно поступить при изготовлении провизорного протеза при изготовлении металлокерамики. Предположим, надо изготовить мостовидный протез с центрального резца по клык. Снимается слепок и опорные зубы на модели препарируются как обычные зубы. После этого на клык и на центральный резец выпиливаются облицовки и устанавливаются на воске, между ними на воске ставится пластмассовый зуб. Далее весь передний участок покрывается гипсом, когда он затвердеет, надо выварить воск и небную часть сделать из самотвердеющей пластмассы. Затем протез отделывается и его можно одевать. Есть методика изготовления мостовидного протеза непосредственно в полости рта. Снимается слепок базисным материалом для металлокерамики до препаровки зубов. В этом слепке в месте, где нет зуба делается так, как будто там отпечатался зуб. Затем накладывается белая пластмасса в отпечатки зубов, весь слепок одевается на зубы (до этого зубы необходимо отпрепарировать!). В полость рта выдавливается лишняя пластмасса и в слепке пластмасса приобретает форму необработанных зубов. Остается отделать и зацементировать эту конструкцию. Для изготовления штифтового зуба в канал вводится штифт, а на не-го изготовленная пластмассовая коронка. Непосредственноепротезирование См. вопрос 56 раздел 9 Починкапротезов См.вопрос 17, 18 раздел 5 Коррекцияпротезов Больной обращается с жалобами на боли под протезом при еде. Эти боли от давления. Под протезом на слизистой альвеолярного гребня можно увидеть участки гиперемии. Надо положить копировальную бумагу на зубы и определить, где есть преждевременные контакты зубов, вызывающие концентрацию давления в участке болезненности. Эти места надо сошлифо-вать. Если больному не становится легче, надо проверить, соответствует ли базис альвеолярному гребню, нет ли на нем каких-либо неровностей. Если не удается откорректировать протез, проводится перебазировка. Ответы на экзаменационные вопросы II |