Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
часть при точном литье каркаса протеза. Малейшие изменения вызывают деформацию каркаса, нарушая прилегание окклюзионных накладок. Следует' заметить, что ппи а.ккчтатной ^аботе в^ача, техннка-яябооанта и точном литье эти протезы очень удобны как в эстетическом, так и в функциональном отношении. Эстетическая задача здесь разрешается путем укрепления в литом ложе, замещающем отсутствующие передние зубы, пластмассовых или фарфоровых облицовок. Опасность провисания переднего отдела протеза предупреждается созданием двусторонних накладок на оральную поверхность соседних зубов. ВОПРОС 44 Ортопедическое лечение при одиночно сохранившихся зубах Клиническая картина при одиночно сохранившихся зубах на верхней и нижней челюстях имеет свои особенности. Они зависят от многих факторов, в частности от состояния сохранившихся зубов. В большинстве своем эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную и соответственно этому уменьшенную внутриальвеолярную часть. Из-за этого любая сила, воздействующая на коронку, будет проявлять травматическое действие. Не следует также забывать, что одиночно сохранившиеся зубы чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, у которых приспособительные возможности пародонта к повышенной нагрузке ограничены. Удлинение внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также правильной постановке искусственных зубов. Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, уменьшением свода преддверия рта и т.д. Трудности протезирования больных с одиночно сохранившимися зубами могут быть уменьшены специальной подготовкой. Задача ее - сократить внеальвеолярную часть зуба, что ослабит вывихивающее действие силы, приложенной к коронке, и поставит пародонт сохранившегося зуба в более благоприятные условия. Уменьшение внеальвеолярной части зуба достигается укорочением коронки, после чего условия для протезирования значительно облегчаются. Фиксация протеза на верхней челюсти обеспечивается кламмерами, чему способствуют хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, высокое небо, создающее дополнительные пункты анатомической ретенции. При плоском небе, атрофии альвеолярного отростка и бугра показания к сохранению одиночно стоящего зуба суживаются. Съемные протезы при описанных клинических условиях фиксируют различными способами. Наиболее распространена фиксация удерживающим кламмером. При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны осталась культя высотой не более 0,5 см. Последнюю покрывают металлическим колпачком, на вестибулярной поверхности которого может быть литой выступ. Под этот выступ проходит плечо кламмера. Искусственный зуб ставится 'на приточке" к десне, прикрывая культю корня (рис.24). Таким образом обеспечиваются хорошая фиксация и выгодная в эстетическом отношении постановка зубов. При одиночно сохранившихся зубах применяются телескопические коронки. Одиночно стоящий зуб после соответствующей подготовки покрывают внутренней телескопической коронкой, а наружную коронку вводят в про-тез. При отвесной альвеолярной части базис протеза в области естественного зуба не прерывается и граница его проходит по переходной складке. Таким образом, границы протеза в этом случае строятся, как при полной потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер и пункты анатомической ретенции) сочетается с функциональной присасываемостью и адгезией. Границы базиса при протезировании рассматриваемых дефектов являются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челюсти при наличии хороших условий для крепления протеза. Рис. 24. Протез с встречными кламмерами на нижнюю челюсть при одиночно сохранившемся зубе (а). ВОПРОС 45. Показания к перебазировкам съемных протезов, их метод В тех случаях, когда имеется несоответствие протезного ложа протезному базису из-за атрофии костной основы, некачественного оттиска или ошибок технического характера (укорочение техником краев базиса, порча модели в процессе работы и т. д.), исправить протез можно с помощью перебазировки. Существуют два метода перебазировки - клинический и лабораторный. Клинический метод заключается в том, что сначала на протезах больного проверяют "прикус и производят обследование челюстей и протезов, при этом обращают внимание на длину краев, объемность. Если в каких-либо участках края длиннее, то их укорачивают, если короче - наращивают самотвердеющей пластмассой. Затем с поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке протезного ложа, удаляют слой пластмассы толщиной 1 мм. С края протеза и его вестибулярной поверхности (отступив от края 2-3 мм) фрезой или карборундовой головкой снимают только полировку. Искусственные зубы смазывают вазелином, а самотвердеющую пластмассу размешивают таким образом: в посуду наливают небольшое количество мономера, а затем в него всыпают полимер до поглощения. С этой целью применяют самотвердеющие пластмассы "Протакрил" и "Редонт". Во второй фазе набухания пластмассы,, т. е. в фазе "тянущихся нитей", пластмассовое тесто накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были покрыты и его края. Через некоторое время (10-15 с) поверхность пластмассы становится матовой. В этот период протез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюсти в положении центральной окклюзии. При этом излишки пластмассы выдавятся на вестибулярную поверхность базиса и в области мягкого неба. Излишки пластмассы необходимо убрать шпателем отступив Ответы на экзаменационные вопросыII часть 2-3 мм от края протеза. Затем протез вновь устанавливают на челюсть и оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов. Протез в полости рта находится приблизительно около 2-3 мин, затем его выводят и на 10 мин помещают в специальный аппарат, где при температуре 40-50 °С и давлении в 3 атм производят полимеризацию пластмассы. При этом уменьшается пористость и повышается плотность и твердость пластмассы. В связи с тем что протезное ложе на нижней челюсти меньше чем на верхней, и чтобы не продавить самоотвердеющую пластмассу, оттиск получают в более поздней - тестообразной - фазе. При обследовании базиса после перебазировки видно, как четко отображен микрорельеф слизистой оболочки, функциональное оформление переходной складки, объемность краев. Обработка протеза заключается в сведении на нет выдавившихся излишков пластмассы, а края протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация протеза после перебазировки значительно улучшается. Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, аллергия, бронхиальная астма и др. При наличии противопоказаний перебазировку выполняют лабораторным методом. Оттиск получают с помощью сиэласта, дентола, тиодента или ортокора. В лаборатории техник гипсует протез с оттиском в кювету прямым методом (оттиском кверху). После удаления оттискного материала накладывает, пакует и полимеризует пластмассу. Следует признать, что лабораторный метод перебазирования пластиночных протезов имеет некоторые преимущества перед клиническим: пластмассовое тесто не соприкасается со слизистой оболочкой, кроме того, новый слой базисной пластмассы соединяется монолитно с основным слоем, однако при этом методе перебазирования не исключены технические ошибки, которые наблюдаются при изготовлении протезов. Необходимо отметить, что перебазированные протезы хорошо фиксируются и равномерно распределяют давление на подлежащие ткани, так как оттиски получаются при смыкании челюстей в центральной оккшозии, т. е. при давлении, которое будет возникать при разжевывании пищи. ВОПРОС 46 Профилактика маргинальных пародонтитов при протезировании съемными конструкциями Воспаление, вызванное съемными протезами, многие авторы называют протетическими стоматитами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезного ложа - воспаление и причину его - протез. Таким образом, маргинальные протетические пародонтиты можно отнести к травматическим стоматитам. Локализация их зависит от вида протеза. При пользовании пластиночными протезами процесс отмечается в десне всех зубов, к которым прилегает базис. У больных с дуговыми протезами область поражения минимальна - гингивит развивается лишь у зубов, пограничных с дефектом зубного ряда. В патогенезе маргинальных протетических пародонтитов выделяют острую и хроническую травму. Острая травма обусловлена недостатками протезов: кламмером, выступами протеза, заходящими в межзубные промежутки. Хроническая травма, наоборот, связана с конструкцией протеза и относится к побочному действию его. Примером такой травмы является хрони-ческая травма слизистой оболочки десны краем базиса во время жевания, когда протез совершает вертикальные и горизонтальные экскурсии. Клиническая картина хронических пародонтитов разнообразна. В легких случаях отмечается катаральное воспаление десны с переходом на межзубные сосочки. В тяжелых случаях десна становится отечной, синюшной, межзубные сосочки утрачивают свою конусообразную стройную форму, деформируются: увеличиваясь в размерах. Иногда на них видны перетяжки от внедрения края протеза. В последующем появляются патологические десне-вые карманы, может присоединяться резорбция зубной альвеолы. При далеко зашедшем процессе на воспаленной десие появляются серовато-грязный налет, точечные изъязвления. Больные жалуются на кровоточивость десны, выделения гноя, гиперестезию шеек зубов. Клиническая картина усложняется, если травма сочетается с пародонтопатиями, диабетом, гиповитами-нозами, функциональной перегрузкой пародонта и т.д. Нарушение гигиены полости рта также является отягощающим моментом. Профилактикамаргинальныхпротетическихпародонтитов При протезировании съемными протезами очень важно соблюдать принцип стадийности, предусматривающий широкое распространение дуговых протезов, а в тех случаях, при которых показаны пластиночные, нужны изоляция десневого края, получение точных оттисков. Необходимо своевременно заменять протезы, имеющие дефекты. ВОПРОС 47 Ошибки при протезировании съемными конструкциями протезов. Их причины и способы устранения /. Ошибкиприпланированиилеченияиприподготовкетканей протезноголожакпротезированию 1. Выбор неправильной конструкции протеза. Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количества зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивидуальной клинической картины. Консультация с более опытным врачом. 2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору непригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхностном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагностики, отсутствии исследования диагностических моделей. 3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсутствие этой подготовки. Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезированию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уделить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику — восстановление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы: 1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта. 2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать альвеолярному гребню нормальную форму. В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны- _________Г7П__________________ Ответы на экзаменационные вопросы II часть ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в результате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень. Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый углерод), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого кристаллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта альвеолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удаления в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе коллагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со временем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов. Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного гребня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболочка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следующим образом: 1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делается продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант. 2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоскуты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание. Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием. Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит протезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стране бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение. //. Ошибкиприклиническихприемах— ошибкиврача 1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если условия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение препарирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции. 2. Ошибки при снятии оттисков: • Снятие оттиска только с одной челюсти; • Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой; • Деформация оттиска при выведении его из полости рта; • Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой. См. вопрос 36 раздел 9 Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техника снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков. 3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. Причины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей. Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза. 4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходимо строго следовать плану — см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас. 5. Ошибки при наложении протеза: • Отсутствие деонтологического подхода; • Несоблюдение принципа законченности лечения; • Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после полной адаптации больного к протезу лечение считается законченным. Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании протезом, о гигиене полости рта. Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию. ///. Технологическиеошибки—ошибкитехника, которыенезаметилврач • Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевременном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск. • Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку; • Нарушение режима литья или применение некачественного металла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать; • Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза; • Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возникать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой. ВОПРОС 48 Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов Деформациязубныхрядов Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой. Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях 1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов; 74 Ответы на экзаменационные вопросы II |