Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
часть 3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси; 6) комбинированное перемещение. Методыпрофилактикидеформаций: 1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефектов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате кариозного процесса или травмы. 2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта. 3. Своевременное удаление опухолей 4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов. Методыустранениядеформаций. При устранении деформаций решаются следующие задачи: 1) предупреждение нарушений функций мышц и сустава (профилактика артрозов); 2) предупреждение или ликвидация функциональной перегрузки пародонта •зубов, блокирующих движение нижней челюсти; 3) восстановление нормальных движений нижней челюсти путем устранения блокирующих пунктов; 4) создание условий для рационального протезирования посредством выправления линии окклюзии. Лечение. Известны следующие способы устранения деформаций. 1. Укорочение коронок путем сошлифования бугорков или части коронки. В зависимости от объема удаляемых тканей стачивание может производиться без удаления пульпы или с ее удалением. 2. Повышение межальвеолярной высоты на антагонирующих зубах посредством наложения коронок. Метод показан при понижении межальвеолярной высоты и слабовыраженной деформации. 3. Ортодонтический метод, основанный на создании повышенного функционального напряжения в пародонте зубов, деформирующих окклюзион-ную поверхность. Этот метод показан при первой форме вертикального зубоальвеолярного удлинения без патологических изменений в пародонте, а также для лиц молодого возраста. Функциональное напряжение создается путем многократного повышения межальвеолярной высоты на съемных или несъемных протезах. Вначале высота повышается на 2 мм при измерении щели между передними зубами. В альвеолярном отростке под влиянием перегрузки наступает морфологическая перестройка, ведущая к уменьшению высоты. Когда это произойдет и щель между антагонирующими естественными зубами исчезнет, вновь изменяют высоту. 1 ак повторяют до тех пор, пока не появится пространство для протеза. Последнее появляется за счет как перестройки альвеолярного отростка с зубами (зубоальвеолярное укорочение), так и атрофии беззубого альвеолярного отростка под воздействием базиса съемного протеза. Лечение этим способом часто заканчивается небольшим стачиванием бугорков переместившихся зубов, Время лечения зависит от количества зубов, нарушающих окклюзию, возраста и Других факторов и составляет от нескольких месяцев до года и более. 4. Аппаратурно-хирургический метод представляет собой сочетание предварительной кортикотомии (декортикация, компактостеотомия) с ортодон-тическим воздействием накусочными аппаратами. С помощью кортикото-мии удается ослабить кортикальную пластинку альвеолярного отростка и усилить действие ортодонтического аппарата, сократив время, необходимое на перестройку альвеолярного отростка и устранение грубой деформации окклюзионной поверхности. Показанием к применению этого метода является первая форма зубоальвео-лярного удлинения, а противопоказанием - заболевание пародонта и все общие заболевания, при которых следует воздержаться от операции вообще. Известны три вида кортикотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов), решетчатая (А. И. Титова) и комбинированная (сочетание ленточной и решетчатой). Накусочные протезы накладывают до операции, что дает возможность больным привыкнуть к ним, а врачу - устранить их недостатки. Перед операцией их удаляют и через 2-3 дня после нее накладывают вновь. В остальном поступают так же, как при ортодонтическом методе. 5. Хирургический способ устранения вторичных деформаций основан на удалении зубов, а иногда и резекции альвеолярного отростка. Метод показан в случае грубых деформаций, при которых остальные методы или не дают успеха, или не рекомендуются в связи с пожилым возрастом пациента, наличием у него общего заболевания. Он также используется при заболеваниях пародонта, разрушении зубов, хронических периапикалъных процессах, если нет возможности их устранения. 6. Протезный метод применяют для выравнивания окклюзии при мезиаль-ном наклоне 2 или 3 нижних коренных зубов. Он заключается в применении специальных несъемных и съемных конструкций протезов. Несъемные конструкции представлены мостовидными протезами, дистальная опора которых на мезиально наклонившийся зуб имеет вид окклюзионной накладки, вкладки, "вкладки во вкладке", спорно-удерживающего кламмера или кольца. Съемные конструкции представлены малыми седловидными протезами, фиксирующимися кламмерами системы Нея. ВОПРОС 49. Особенности протезирования при мезиодистальных наклонах опорных зубов Протезирование мостовидными конструкциями при данной клинической картине показано, когда другие методы устранения окклюзионных нарушений безуспешны. Цель протезирования в подобных клинических условиях -не просто замещение дефекта, а устранение окклюзионных нарушений и профилактика возможных осложнений, связанных с ними (нарушение экскурсий нижней челюсти, функции височно-нижнечелюстного сустава, функциональная перегрузка пародонта). Методы протезирования имеют свои особенности. Нарушение параллельности зубов делает невозможным обычное протезирование. Иногда это препятствие удается устранить препарированием зуба после девитализации пульпы. При резком наклоне создать параллельность указанным способом нельзя, так как приходится удалять большой слой твердых тканей, после чего зуб не может быть использован в качестве опоры. В этих клинических условиях применяют мостовидные протезы особой конструкции. Их особенности заключаются в том, что одна из опор мосто-видного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением. Такое сочленение достигается вкладками, опорноудерживающими кламмерами, кольцами, замковыми креплениями (рис.25). Ответы на экзаменационные вопросы II часть Рис. 25. Виды мостовидных протезов при мезиальном наклоне моляров: а - протез, укрепленный коронкой и кольцевидным кламмером; б - протез, укрепленный коронкой и кламмером; в - протез, укрепленный литой коронкой и вкладкой; г - протез, укрепленный литой коронкой и вкладкой во вкладке. Предложена оригинальная конструкция (Ю.К. Курочкин) съемного мосто-видного протеза. Его особенности заключаются в следующем. Наклоненный зуб, например второй моляр, покрывают полной металлической коронкой со шлицевыми канавками на щечной и язычной поверхностях, расположенными параллельно продольной оси отвесно стоящего впереди зуба. На стороне наклона на опорном зубе создают площадку с наклоном к продольной оси зуба (определяется на рентгенограмме) так, чтобы равнодействующая, падающая на нее от окклюзионной накладки, была перпендикулярна ей. Второй опорный зуб покрывают телескопическими коронками. Промежуточная часть протеза состоит из искусственных зубов, соединенных на одном конце с наружной телескопической коронкой, а на другом - с сочленяющимся элементом (расширенный опорно-удерживающий кламмер), окклюзионная накладка которого опирается на наклонную площадку, а на внутренней поверхности плеч имеет- выступы для соединения со шлицами опорного элемента. Описанный мостовидный протез позволяет: 1) восстановить жевательную функцию за счет опоры на естественные зубы; 2) благодаря наклонной площадке, расположенной на сместившемся зубе, основная часть жевательного давления распределяется по продольной оси зуба, предотвращая его дальнейший наклон в сторону дефекта и усиление функциональной перегрузки; 3) благодаря жесткой системе крепления телескопическими коронками на одном опорном зубе и литым опорно-удерживающим кламмером со шлицевым соединением на другом мостовидный протез равномерно передает жевательное Давление на пародонт опорных зубов при всех движениях нижней челюсти; 4) нормализуется окклюзионная поверхность зубного ряда за счет литой накладки, заполняющей треугольное пространство между жевательной поверхностью опорного зуба и зубами-антагонистами; 5) расширенные плечи спорно-удерживающего кламмера не травмируют ткани щеки и языка; 6) съемная конструкция мостовидного протеза способствует соблюдению гигиены полости рта. Показаниями для протезирования таким съемным протезом служит: 1. наличие одно-двусторонних включенных дефектов нижней челюсти, образовавшихся в результате потери одного или двух зубов; 2. угол конвергенции опорных зубов более 20°; 3. наличие треугольного пространства между жевательной поверхностью наклонного зуба и антагонистами; 4. большой и средней высоты клинические коронки опорных зубов; 5. здоровый пародонт опорных зубов. Рис. 26. Съемный мостовидный протез при мезиальном наклоне второго моляра (Ю.К. Курочкин) ВОПРОС 50. Аппаратурно-хирургический метод устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, см. вопрос 2 раздел 7; см. вопрос 48 раздел 9. ВОПРОС 51. Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава В клинике ортопедической стоматологии проводится лечение пациентов в основном с хроническими заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, а именно - хронический артрит, остеоартроз, привычные вывихи, дисфункционально-болевой синдром. Лечение заболеваний ВНЧС должно быть комплексным, включающим санацию полости рта, коррекцию имеющихся протезов, ортопедическое лечение, миогимнастику, медикаментозную, физиотерапию, психотерапию. Ортопедическоелечение Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и полной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришли-фовывание зубов, когда устраняются точечные контакты и создаются плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов. Ответы на экзаменационные вопросы______П часть ______ Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмассовые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные пластинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло смещение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межальвсолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в передне-заднем направлении возможно лишь в пределах 2-3 мм. С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необходимо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию плюс 2 мм. Бихевиоральнаятерапия. Суть в том, что мышца наказывается за ее действие, Этот метод создан И.П.Павловым. Этот метод называется еще биоадаптивной обратной связью. На мышцу накладывается электрод, который чувствует ее активность. Ему задается программа: мышца может напрягаться до определенного предела, если она напряглась сильнее, то ее ударяет разряд тока. И так в течение 2-3 недель. В коре возникает очаг торможения, пациент условно рефлек-торно перестает напрягать мышцы. Эти условные рефлексы фиксируются и прекращают спазмирование мышцы. После этого электрод снимается. Следующая методика. Пациент садится перед двумя мониторами. На одном из них электромиограмма его жевательных мышц, которая ограничена сверху и снизу горизонтальными линиями. На другом мониторе - компьютерная игра: пациент играет и периодически поглядывает на электромиог-рамму. Играя, пациент начинает переживать и электромиограмма зашкаливает (зубцы ее начинают заходить за горизонтальные линии), так как пациент напрягает жевательные мышцы. Пациент старается расслабиться. Так он играет и контролирует себя. Считают, что достаточно 30 двадцатиминутных сеансов, чтобы расслабить мышцы. Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней челюсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохранности движения в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти. Медикаментозное лечение направлено на устранение боли и снятие спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют Ненаркотические аналгетики - реопирин, ортофен, бутадион, пироксикам, вольтарен. Они действуют противовоспалительно и хорошо купируют боль, но при длительном применении угнетающе действуют на белый росток крови. Миорелаксанты - сердалук сегодня занимает первое место, но он лучше Для крупных мышц. Для мелких мышц лучше использовать транквилизаторы, они тоже обладают миорелаксирующим действием, а так же успокаивающим действием, что для невротических лиц полезно (элениум, седуксен, феназепам). Применяют новокаиповые блокады. Физиотерапия Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического лечения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограничение открывания рта. Для лечения применяют следующие методы: 1. Электрофорез йода, лидазы, ронидазы. 2. Диадинамическая терапия — лечение постоянным импульсным током низкого напряжения и малой частоты. 3. УВЧ. 4. Лечение ультразвуком. 5. Светолечение. 6. Лечение теплом. 7. Массаж. Психотерапия К психотерапевтическим методам следует отнести плацеботерапию - использование специальных таблеток, в которых нет фармакологически активного вещества. Они состоят из прессованного крахмала. А пациенту говорят, что это сильный миорелаксант с действием транквилизатора. Это оказывает хороший эффект. К разделу психотерапии относится аутотренинг. ВОПРОС 62 Ортопедическое лечение привычных вывихов и подвывихов височно-нижнечелюстного сустава К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит, скарлатина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии зубо-челюстной системы, деформации зубных рядов. Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало заболевания, являются одномоментная травма, широкое открывание рта во время смеха, позевывания иди удаления зубов, а также ларингоскопия. Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-нижнечелюст-ном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается щелканьем в суставе и болезненностью. Ортопедическое лечение при привычных вьшихах и подвывихах нижней челюсти заключается во вправлении вывиха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и мешающего широкому открыванию рта. Недостатком этих аппаратов является повреждение слизистой оболочки в образованием пролежней от пелота и боль. Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова, представляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина состоит их фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть представляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без их препарирования). При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей частью может быть мосто-видный протез. 80 Ответы на экзаменационные вопросы______П часть 6 Рис. 27. Аппарат для лечения вывиха височно-нижнечелюстного сустава по Петросову; а - при открытом, б - при закрытом рте При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя ограничение открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 недели от начала лечения, снимать шину не следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения равен в среднем 2-3 месяца, при наступлении рецидива терапию следует повторить. После снятия аппарата пациент условнорсфлекторно не открывает рот шире, чем это позволял аппарат. Ортопедическое лечение привычного вывиха должно сопровождаться общей терапией основного заболевания, а также протезированием, устранением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур. ВОПРОС 53 Особенности ортопедического лечения при хирургических заболеваниях слизистой оболочки полости рта. ВОПРОС 54. Особенности протезирования полости рта с использованием имплантатом. Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются. Несмотря на обилие конструкции во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются 1) головка - предназначенная для крепления протеза; Головка имплантата может быть сплошной в виде цилиндра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой нарезкой для соединения с протезом. 2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плотно ее обхватывать. 3) тело - часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости. Материаламидляимплантатаслужат: 1. Биотолерантные (нержавеющая роль, кобальтово-хромовый сплав) 2. Биоинертные (титан, алюминий-оксидная керамика, никелид титана) 3. Биоактивные (гидроксиапатит, стеклокерамика). Видыимплантатов (поместурасположения): 1. Чрезкорневые. 2. Подслизистые. 3. Поднадкостничные. 4. Внутрикостные — используются в качестве опоры под мостовидные протезы. 5. Чрезкостные (возможны только на нижней челюсти в переднем участке). 6. Комбинированные. Показаниякприменениюимплантатов. 1. Для придания устойчивости одиночно стоящему зубу за счет увеличения ее корневой части. 2. В качестве искусственных корней для фиксации замковых креплений (культевых коронок) При одиночных включенных дефектах зубного ряда в переднем отделе. 3. Для опоры мостовидного протеза: • Дистальная опора при концевых дефектах; • Промежуточная опора при включенных дефектах большой протяженности; • При полной потере зубов, если есть: а) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков; б) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам независимо от степени их фиксации; в) Функциональные расстройства, связанные с применением съемных протезов (тошнота, рвота). Противопоказания Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К местным противопоказаниям относятся генерализованные пародонтиты, пародонтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др. Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости. Методикиимплантации 1. по сроку имплантации - непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные (после полного заживления лунки зуба) 2. по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата - сообщающиеся (однофазная имплантация), несообщающиеся (двухфазная методика с "закрытым" приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик возникает ситуация I Ответы на экзаменационные вопросы II |