Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
часть ченной поверхности воска остаются отпечатки зубов - они и служат ориентиром для составления моделей в центральной окклюзии. Иначе поступают, если смыкаются окклюзионные поверхности верхнего и прикусного валиков. В этом случае на оюшюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой воска и приклеивают к нему разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челюсти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки верхнего в виде выступов клиновидной формы. ВОПРОС 39 Методика определения центрального соотношения челюстей при нефиксированной межальвеолярной высоте Определение центрального соотношения проводится в известной последовательности и включает в себя следующие элементы: а) медикаментозная обработка валиков (спиртом) и их охлаждение в воде; б) формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика с целью создания эстетического оптимума, с ориентированием на положение верхней губы и профиль больного. С этой целью регулируется толщина воскового базиса в переднем отделе преддверия полости рта; в) формирование протетической (окклюзионной) плоскости включает, во-первых, определение высоты верхнего окклюзионного валика в переднем отделе в зависимости от длины губы в покое и во время функции, а также создания параллельности его окклюзионной поверхности зрачковой линии. Во-вторых, протетическая плоскость формируется в боковых отделах по носо-ушной линиям, контурам альвеолярного гребня нижней челюсти; г) определение межальвеолярной высоты анатомическим или анатомо-функциональным методом. Высота нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии должна быть примерно на 2 мм выше его высоты при функциональном покое (на величину щели между зубными рядами при положении покоя нижней челюсти). Проверка нижнего окклюзионного валика и подгонка его к верхнему до плотного, равномерного контакта между ними в соответствии с протетической плоскостью и межальвеолярной высотой. Контролем правильности определения межальвеолярной высоты служит также разговорная проба. После определения межальвеолярной высоты пациента просят произнести несколько слов. При этом следят за степенью разобщения прикусных валиков. Это разобщение при нормальной межальвеолярной высоте должно достигать 5-6 мм. д) определение центрального положения нижней челюсти с учетом установленной межальвеолярной высоты проводится при запрокинутой назад голове с использованием следующих приемов: 1. глотание 2. накусывание на кончики пальцев, расположенных на окклюзион-ных поверхностях валиков в области моляров 3. касание кончиком языка выступа, расположенного на пересечении линии "А" и сагиттального шва в момент закрывания рта (метод Валькгофа). Фиксация валиков в центральном положении нижней челюсти. Повторное введение восковых базисов с окклюзионными валиками в полость рта для проверки правильности определения центрального соотношения челюстей; е) нанесение на окклюзионные валики ориентировочных линий, необходимых для постановки искусственных зубов - средней линии лица, линии клыков, линии шеек передних зубов (линии улыбки), определение цвета и фасона и фасона искусственных зубов. ж) по отпечаткам естественных зубов на валиках, совпадению бороздок и выступов, а также ориентировочных линий: гипсовые модели верхней и нижней челюстей составляются в положении центральной окклюзии, соединяются спичками, приклеенными расплавленным кипящим воском. ВОПРОС 40 Проверка конструкции частичного съемного протеза. Элементы, составляющие этот прием. Устранение ошибок, допущенных на предыдущих приемах Проверка конструкции протеза состоит из трех этапов: 1. Проверка конструкции протеза в окклюдаторе или артикуляторе. 2. Контроль рабочих моделей. 3. Проверка конструкции в полости рта. / этап врач осматривает протез в окклюдаторе и обращает внимание на: • Границы и толщину воскового базиса; • Постановку искусственных зубов. Изучают положение искусственных зубов по отношению к альвеолярному отростку; положение искусственных зубов по отношению к естественным зубам и ориентировочным линиям; форму, размеры и наличие множественных контактов; • Расположение элементов кламмеров и правильность их технического исполнения. // этап Проверка конструкции протеза состоит из трех моментов: 1. Проверка конструкции протеза в окклюдаторе или артикуляторе. 2. Контроль рабочих моделей. 3. Проверка конструкции в полости рта. 1 этап проверки. Врач внимательно изучает протез, смотрит как поставлены зубы, соот-вет-ствует ли межрезцовая линия средней линии, которая отмечена на модели, соответствуют ли размеры зубов размерам оставшихся зубов, вписываются ли зубы в зубную дугу, правильно ли зубы поставлены в соответствии с серединой альвеолярного гребня, имеется ли перекрытие верхними резцами нижних резцов, имеется ли перекрытие щечными бугорками верхних коренных зубов щечных бугорков нижних коренных зубов. Если все в порядке, то этот этап закончен. Если есть какое-либо недовольство, то при проверке в полости рта это замечание либо снимается, либо утверждается и надо вносить какие-то изменения в конструкцию. 2 этап проверки. Снимается протез и внимательно осматривается модель. Если она имеет грубые повреждения из-за небрежного отношения, то они отпечатаются при изготовлении базиса, поэтому на этом этапе лучше переснять оттиск, сделать новую модель, чтобы на ней заменить восковой базис на пластмассовый. Ответы на экзаменационные вопросы II часть /// этап Конструкция дезинфицируется (спиртом, 6% раствором перекиси водорода), охлаждается водой и вводится в полость рта больного. При протезировании дуговым протезом вновь проверяют положение всех элементов каркаса (дуга, кламмеры, окклюзионные накладки и др.). Обращают внимание на правильность определения центрального соотношения челюстей, постановку передних и боковых зубов (цвет, форма, размер). Следует убедиться, что зубы имеют множественные контакты как при центральной, так и боковых окклю-зиях. В полости рта все должно быть так же, как в окклюдаторе. Когда врач все решил для себя, он охлаждает протез в воде, вводит в полость рта пациента и спрашивает его мнение. Если пациент дал согласие, в некоторых случаях просят его подписаться в истории болезни. После проверки конструкции протеза врач дает окончательные указания технику-лаборанту о границах базиса, изоляции небного валика и костных выступов на альвеолярной части, отмечая их карандашом на модели. Во время проверки конструкции протеза могут выявиться следующие недостатки в смыкании зубов: 1) искусственные зубы смыкаются, а естественные разобщены; 2) передние зубы находятся в окклюзии, а между боковыми и искусственными зубами имеется щель; 3) боковые зубы смыкаются, а в переднем отделе зубных рядов имеется разобщение, как при открытом прикусе. В первом случае была увеличена межальвеолярная высота. Искусственные зубы следует удалить из воска, изготовить новый прикусной валик и повторно определить центральное соотношение челюстей. Во втором случае между боковыми зубами кладут полоску разогретого воска и просят больного сомкнуть зубы. Затем исправляют положение боковых зубов. В третьем случае вместо центрального было зафиксировано переднее положение нижней челюсти. Чтобы исправить ошибку, нужно вторично определить центральное соотношение челюстей. После этого модель челюсти вновь загипсовывают в артикулятор. Некоторые недостатки в постановке отдельных зубов могут быть исправлены непосредственно во время проверки. ВОПРОС 41. Методика проверки и наложения частичных съемных протезов, критерии их оценки. Наставления больному. Привыкание к съемным протезам Этапыналожениячастичногосъемногопротеза: 1. Контроль готового частичного съемного протеза: - технические (толщина базиса протеза, его краев, состояние поверхности, качество отделки, полировки). - эстетические (размер, форма и цвет передних зубов); - артикуляционные (качество постановки зубов); - специальные (изоляция торуса, костных выступов и т.д.) 2. Введение протеза в полость рта: - медикаментозная обработка протеза; - попытка введения протеза в полость рта, выявление участков пластмассы, мешающих свободному наложению протеза, отшлифовывание их; - контроль расположения краев протеза по отношению к переходной складке, перекрытия базисом естественных передних и боковых зубов; - проверка правильного расположения плеч кламмеров на опорных зубах. Критерии оценки — конец плеча кламмера должен быть округлой формы, кламмер должен быть отполирован. • Оценка положения дуги. Между дугой и слизистой оболочкой должно быть небольшое пространство (1-1,5 мм). • Проверка фиксации протеза. Возможные причины балансирования протеза: усадка оттиска, деформация рабочей модели, небрежность во время полировки, недостаточная припасовка протеза. - коррекция артикуляции, результатом которой является максимальный контакт между зубными рядами; - проверка правильности определения центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты; При повышении межальвеолярной высоты на отдельных зубах бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, сошлифовывают. В случае значительного увеличения межальвеолярной высоты. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межалъвеолярную высоту. При снижении межальвеолярной высоты увеличение ее производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов. - контроль произношения звуков - оценка восстановления внешнего вида больного - обучение больного правилам пользования и ухода за протезом. С протезом можно есть горячую и холодную иищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые продукты, требующие значительных усилий. Следует предупредить пациента о том, что в первое время пользования, протезами он будет испытывать неудобства. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит и привыкание и ощущение протеза исчезнет. Под протезом могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез на ночь и вставить его за 3 - 4 часа до приема врача. После каждого приема пищи желательно мыть протез с мылом и щеткой, или хотя бы прополоскать рот. Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться самому произвести починку, надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут со временем ослабевать, поэтому 1 - 2 раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления. Беседой не заканчиваются обязанности врача. Больного назначают на прием ежедневно в течение первых 3 дней, а затем по показаниям. Наблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной привык к протез принимает с ним обычную пищу, речь восстановлена, ткани протезного ложа находятся в хорошем состоянии. Это правило поведения врача соответствует принципу законченности лечения. Срок службы протеза — до 5 лет, так как происходит атрофия альвеолярного отростка и стираются искусственные зубы. Привыканиексъемнымпротезам Это сложный нервно-рефлекторный и психологический процесс, слагающийся из следующий фаз: 1. Фаза раздражения (в день после сдачи протеза). Протез является неадекватным раздражителем. У больного отмечаются раздражительность, 64 Ответы на экзаменационные вопросы II часть гиперсаливация, тошнота (рвота). Резко изменяется дикция. Может определяться напряжение губ и щек. 2. Фаза частичного торможения (до 5-го — 7-го дня пользования протезом). Уменьшаются ощущения инородного тела, нормализуется слюноотделение, исчезают позывы на рвоту. Восстанавливается дикция. Мышцы и ви-сочно-нижнечелюстные суставы адаптируются к новым окклюзионным взаимоотношениям. Но нет ощущения полного комфорта. 3. Фаза полного торможения (с 7-го дня, самое позднее — через месяц от начала пользования протезом). Исчезают ощущения инородного тела. Происходит полная адаптация мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Больной не может обходиться без протеза. После наложения протеза могут возникать психоэмоциональные реакции разной степени выраженности. Они проявляются в виде брезгливости, стыдливости, восприятия протеза как признака старости, склонности к уединению, раздражительности, нарушении сна, разочарования, апатии, потери надежды на благоприятный исход лечения. В основе психической приспособляемости (адаптации) лежит угасание этих реакций, следствием чего является благоприятный исход протезирования. У большинства больных эти нежелательные явления под воздействием волевых усилий постепенно исчезают, у отдельных же пациентов приспособляемость нарушается и развивается симптомокомплекс, характерный для психической дезадаптации. Больной в этом случае перестает пользоваться протезом. Процесс привыкания протекает быстрее у лиц, ранее пользовавшихся протезом, и медленнее у тех, кто протезировался впервые. ВОПРОС 42. Биомеханика концевого седла. Особенности протезирования больных с одно- и двусторонним концевым дефектами зубных рядов Под биомеханикой концевого седла понимают его перемещение под влиянием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие, которое базис оказывает на ткани слизистой оболочки, пародонта. В первую очередь биомеханика изучает факторы, обусловливающие величину нагрузки; падающей на протез и обозначаемой как жевательное давление. Источником этой силы, как известно, является сокращение жевательной мускулатуры, а величина ее определяется консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности антагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы характеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости. В положении концевого седла при жевании можно выделить две фазы. В первой фазе непосредственные контакты зубов отсутствуют, так как между ними находится комок пищи (опосредованная окклюзия), а вектор жевательного давления имеет вертикальное направление к окклюзионной плоскости. Во второй фазе жевания нижняя челюсть, а вместе с ней и концевое седло приближаются к верхней, зубы, разрушив пищу, придут в соприкосновение и из боковой окклюзии возвратятся в центральную. В это время язычные скаты верхних небных и шеечных бугорков будут скользить по щечным наклонам бугорков нижних одноименных зубов. Это скольжение вызывает язычный сдвиг нижнего и щечный-верхнего протезов. На балансирующей стороне протез будет двигаться в обратном направлении. В целом нижний протез сместится в балансирующую сторону. При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения нейтрализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличивается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный зуб. Отрицательное воздействие боковых сдвигов концевого седла на альвеолярный отросток и опорные зубы можно смягчить путем включения в конструкцию протеза непрерывного кламмера. С его помощью часта напряжения нейтрализуется сохранившимися зубами. В пластиночном протезе роль непрерьшного кламмера играет край базиса, прилегающий к естественным зубам. Но это менее совершенный способ распределения жевательного давления, так как возникает травма десны и развиваются краевые пародонтиты с образованием патологических зубодесневых карманов. Когда становление зубных рядов из боковой окклюзии в центральную закончится, жевательное давление снова примет вертикальное направление. Биомеханика концевого седла будет носить иной характер. Немалую роль при этом играет форма альвеолярного отростка. В.Н. Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.23). При первом типе (рис.23а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. Вследствие разницы в амплитуде податливости зуба и слизистой оболочки протезного ложа нагрузка на последний будет не равномерной: наименьшая - вблизи опорного зуба и наибольшая - на дистальном конце базиса протеза. Это подтверждается и клиническими наблюдениями. При втором типе (рис.236) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее напряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту силу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем чипе альвеолярного гребня (рис.23в) возникают условия для смещения седла вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.23г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд ли возможен. Давление, падающее на концевое седло, можно распределить между опорным зубом и протезным ложем, используя для этих целей различные способы соединения кламмера с протезом. Вертикальные силы, падающие на концевое седло, могут амортизироваться также за счет введения в конструкцию базиса неметаллических дробителей (амортизаторов) нагрузки. Седло в подобной конструкции для смягчения жевательного давления имеет прокладку из силиконовой резины различной толщины. Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух этапов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на восстановление нормальной межальвеолярной высоты, если она оказалась пониженной вследствие уменьшения высоты клинических коронок передних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты производится несъемными протезами. При ослаблении пародонта сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости сохранившихся зубов путем объединения их в систему съемными или несъемными шинами и др. Двусторонние концевые дефекты замещаются, как правило, съемными протезами (дуговыми или пластиночными). Протезирование при односторонних концевых дефектах следует проводить с учетом возраста больного, топографии и величины дефекта, наличия антагонистов и их состояния. Показания к протезированию расширяются, если больной молод, а дефект расположен на нижней челюсти. От протези- Ответы на экзаменационные вопросы Гчасть рования можно воздержаться у лиц пожилого возраста в тех случаях, когда дефекты расположены на одной стороне верхней и нижней челюстей или, когда на одной из них имеется мостовидный или съемный протез. Не следует протезировать при отсутствии лишь одного второго верхнего моляра, поскольку перемещение нижних зубов развивается медленно. При потере нижнего второго моляра протезирование также нецелесообразно. В этом случае можно ограничиться блокированием двух верхних моляров спаянными вместе коронками, предупредив тем самым зубоальвеолярное перемещение. Рис. 23. Типы альвеолярных гребней (В.Н. Емельянов) ВОПРОС 43 Особенности протезирования больных с включенными и комбинированными дефектами зубных рядов Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Протезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя способами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным протезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится одним протезом. Второй способ предпочтительнее. Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конструкции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на какой челюсти расположен дефект. Протезированиеприодностороннихвключенныхдефектахбокового отделазубногоряда С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют свои особенности, позволяющие применять несъемные протезы (мостовидные) или съемные протезы с жестким креплением кламмфов. Наличие двух опор допускает широкое использование несъемных мостовидных протезов. В ортопедической стоматологии это стало традицией, но соблюдение ее не всегда оказывается выгодным с точки зрения профилактики дальнейшего разрушения жевательного аппарата, поскольку большие мостовидные протезы перегружают опорные зубы. Наряду с несъемными возможно применение малых седловидных протезов. Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламмерами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших дефектах следует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, особенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно применить проволоч-ные гаутые кламмеры, обладающие достаточной упругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксирующих элементов следует также отнести дентоальвеолярные кламмеры по Кемени и различные замковые крепления. Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клинической картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародонта опорных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее выгодными в функциональном отношении. Однако при опасности перегрузки опорных зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабости пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в поперечном направлении. При ослаблении пародонта опорных зубов число их может быть увеличено дополнительным объединением в блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера. Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в результате потери остальных боковых зубов. Показания к протезированию при двусторонних включенных дефектах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект в переднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные протезы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и другая подготовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоотношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опорно-удерживающе-го кламмера. Следует применять пластиночные протезы с опорно-удержи-вающими кламмерами с пластмассовым или металлическим базисом. Протезированиепривключенныхдефектахпереднегоотдела зубногоряда При отсутствии резцов протезирование обычно производится металлоке-рамическими протезами. В отдельных случаях возможно замещение отсутствующих резцов небольшими пластиночными протезами с очень малым металлическим базисом. Такие протезы могут быть и бескламмерными или иметь кламмеры, смещение вглубь зубной дуги. Очень удобны для этих целей различные системы перекидных кламмеров. При потере всех резцов и клыков протезирование мостовидными протезами противопоказано. Протезированиепридвустороннихконцевыхдефектахзубногоряда, осложненныхпотерейчастипереднихзубов При двусторонних концевых дефектах зубного ряда, осложненных потерей части передних зубов, возможны два решения задачи протезирования. Первое: вначале восстанавливают непрерывность переднего отдела зубной дуги несъемным протезом, а затем производят протезирование съемной конструкцией. Второе решение предусматривает применение такого протеза, который будет замещать как концевой, так и включенный дефект. Эти протезы могут быть дуговыми и пластиночными. Конструкции дуговых протезов в этом случае усложняются. Изготовление их возможно лишь 68 Ответы на экзаменационные вопросы II |