Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
часть
ВОПРОС 7 Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при частичной потере зубов. Этиопатогенез, клиническая картина. Классификация. Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вначале вблизи Дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложняющей клинику частичной потери зубов, зат-Рудняя выбор и проведение ортопедической терапии (протезирование). Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов: 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, Двустороннее); 2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычно-небном и щечном направлении; 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемещение. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтопатии. Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (Л.В. Ильина-Маркосян, В.А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоалъверлярном удалении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Принципиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части. Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман. Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Куроч-кин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дистальное смещение нижней челюсти и др.). ВОПРОС 8 Патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у лиц с потерей зубов Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно связать с изменением условия распределения жевательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов. Также см. вопрос 4 раздел 9 Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной перегрузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при определенном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособительные реакции и начинается патология, сказать трудно. Со временем в суставе появляются деструктивные изменения. В основе их лежит сочетание атро-фических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артро-натии". Для них характерны изменение глубины суставной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост новых тканей. Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений головки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, проис- Гзо1________._.„___________ Ответы на экзаменационные вопросы 11 часть ходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образование складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симптомокомплекс. обусловленный формирующимся остеоартрозом. Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрескивание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Эти симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывания и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не связанная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иную сторону. Пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы разрабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение открывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться снижение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др. В подобных случаях нужно руководствоваться следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной высоты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. ВОПРОС__10_Ортопедические_методы_лечения_при_частичной_потере_зубов'>ВОПРОС__9_Задачи_ортопедического_лечения_при_частичной_потере_зубов'>ВОПРОС 9 Задачи ортопедического лечения при частичной потере зубов Основными задачами являются: 1. Восстановление утраченной функции жевания. 2. Улучшение внешнего вида пациента (эстетики). 3. Нормализация речи. 4. Устранение функциональной перегрузки пародонта и височно-нижне-челюстиых суставов. 5. Нормализация деятельности жевательных мышц. 6 Предупреждение дальнейшего разрушения жевательного аппарата. ВОПРОС 10 Ортопедические методы лечения при частичной потере зубов характер ортопедической помощи при частичной потере зубов зависит от многих условий, определяющих клиническую картину. При включенных изъянах и Доровом пародонте сохранившихся зубов дефекты, образовавшиеся в пределах лько передних или только больших и малых коренных зубов, замещаются мое-товидными протезами. При появлении первых признаков патологической подвижности число опор протеза увеличивают или применяют дуговые протезы. Односторонние н двусторонние концевые изъяны замещаю дуговыми протезами, пока они не захватывают область передних зубов. Уже при потере первых премо-ляров при низких клинических коронках клыков и плохих условиях для анатомической ретенции (атрофия альвеолярных отростков, плоское небо) на смену дуговым протезам приходят пластиночные. Таким образом, при протезировании частичной потери зубов осуществляется принцип стадийности, т. е. вид протеза вы-бирают в соответствии со сложностью клинической картины. ВОПРОС 11 Показания, противопоказания, клиническое обоснование к применению мостовидных протезов. Выбор опорных зубов в мостовидных протезах, ориентировочный расчет нагрузки на опорные зубы и способы разгрузки их пародонта Показаниякприменениюмостовидныхпротезов: Мостовидными протезами можно замещать малые и средние (в переднем отделе — не более четырех зубов, в боковом — не более трех) включенные дефекты зубных рядов и реже — концевые дефекты. Условия: дефекты зубного ряда должны быть линейными; опорные зубы должны быть устойчивыми, без патологических изменений, выявляемых клинически и рентгенологически, с выраженными клиническими коронками; желательно, чтобы длинные оси опорных зубов были параллельны (не было конвергенции); желательно наличие физиологического прикуса. Противопоказаниякприменениюмостовидныхпротезов: I . Большие дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой. 2. Дефекты, ограниченные дистально зубом с патологической подвижностью. 3. Дефекты, ограниченные зубами, у которых при клиническом и рентгенологическом обследовании обнаруживаются патологические изменения (хронический гранулематозный периодонтит). 4. Дефекты, ограниченные зубами с низкими клиническими коронками. 5. Утрата всех передних зубов (321 1 123) — криволинейный дефект. Клиническоеобоснованиекприменениюмостовидныхпротезов: 1 . Протезирование мостовидными протезами позволяет восстановить до 85-100% эффективности жевания. При этом жевательное давление передается на опорные зубы и регулируется периодонто-мускулярным рефлексом (естественным). 2. С помощью мостовидных протезов, особенно меташтокерамических и металлопластмассовых, удается восстановить внешний вид больного. 3 . Мостовидные протезы нормализуют речь больного. 4. Мостовидные протезы позволяют устранить функциональную перегрузку пародонта, височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц. 5. Мостовидные протезы являются профилактическим средством, предупреждающим дальнейшее разрушение жевательного аппарата. 6. Почти полное соответствие конструкции протеза естественному зубному ряду обеспечивает быструю адаптацию к нему (3-7 дней). 32 Ответы на экзаменационные вопросы II часть Выборопорныхзубоввмостовидныхпротезах Идеальными опорными зубами можно назвать зубы, ограничивающие дефект, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Сделать правильный выбор опорных зубов можно только после клинического и параклинического обследования. При этом учитывают вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения в области дефекта, состояние пародонта зубов. О состоянии пародонта можно судить по устойчивости зубов, соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенной сгораемостью и изменившие свое положение. В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зубы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десневыми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опоры, но только после резекции верхушки корня, хорошего пломбирования и достаточной длины его. Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключения в систему соседних зубов. Расчетнагрузкинаопорныезубы Расчет нагрузки проводят на основании жевательных коэффициентов: Н.И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. ЖевательныекоэффициентызубовпоН.И. Агапову:
Н.И. Агапов рекомендует принимать во внимание зубы-антагонисты. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции антагониста) к потере двух зубов. И.М. Оксман в своей таблице учитывает и зубы мудрости, при их отсутствии за 100 % принимают 28 зубов. И.М. Оксман также считает, что потеря зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. ЖевательныекоэффициентыпоИ.М. Оксману
анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И.М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. При подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные (100%), при подвижности второй степени их роль оценивают вполовину (50%), а при третьей степени следует считать их отсутствующими. Как показывают клинические наблюдения, разница в суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна превышать 1,5-2 единицы. Способы разгрузки пародонта опорных зубов 1. Включение в конструкцию дополнительных опорных зубов. 2. Уменьшение площади жевательной поверхности (моделируют искусственный зуб не шире премоляра). 3. На жевательной поверхности не моделируют бугры. 4. Необходимо создавать контактные пункты между опорными и естественными зубами для равномерного распределения горизонтального компонента жевательного давления. ВОПРОС 12 Последовательность клинических и лабораторных этапов при протезировании мостовидными конструкциями Приемы протезирования будут изменяться в зависимости от выбранной конструкции мостовидного протеза. Паяныймостовидныйпротез 1. Клиника. Обследование больного. Постановка диагноза. Составление плана лечения. Обезболивание. Препарирование опорных зубов под металлическую штампованную коронку. Длинные оси опорных зубов должны быть параллельны. Снятие оттисков. Если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели. 2. Лаборатория. Изготовление металлических штампованных коронок на опорные зубы. Техник передает в клинику неотбеленные коронки на гипсовых штампах. 3. Клиника. Врач дезинфицирует коронки и проводит их припасовку в полости рта (см. требования к полной штампованной коронке). Затем в полости рта врач вводит между коронками размягченный восковой валик, больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии и на валике получаем отпечаток антагонистов. Валик вынимаем. Затем снимаем оттиск с коронками и оттиск с антагонистов. 4. Лаборатория. Техник отливает модели, с помощью воскового прикус-ного шаблона составляет их в положении центральной окклюзии и гипсует в окклюдатор. Затем техник моделирует промежуточную часть мостовидного протеза. После этого по обычной методике отливается промежуточная часть из металла. Техник спаивает промежуточную часть с опорными коронками, отбеливает, шлифует и полирует готовый мостовидный протез. 5. Клиника. Врач осматривает готовый протез и проверяет его на модели, затем дезинфицирует и проводит припасовку протеза в полости рта. Припасованный протез фиксируется на опорных зубах цементом (Унифас). Рекомендации: не есть 1-2 часа до затвердевания цемента. Клинические приемы при протезировании металлокерамическим протезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в полости рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования. 34 Ответы на экзаменационные вопросы II |